最近,，來自美國 Dana-Farber 癌癥研究所 Tolaney 博士等發(fā)起了一項單組,、多中心研究,，評估曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇治療 Her2 陽性的 I 期乳腺癌的預(yù)后,，且該治療方案的預(yù)期毒性反應(yīng)比傳統(tǒng)輔助治療方案要低,。文章發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。
入選標(biāo)準(zhǔn)：要求病理診斷乳腺癌,，且免疫組化顯示 Her2 蛋白 3+,，或者熒光原位雜交 Her2 基因擴增（HER2/ 染色體著絲粒 17[CEP17]，≥2）,。浸潤性腫瘤直徑≤3cm,，淋巴結(jié)陰性（允許納入僅一個淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移且經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃的患者）。其他要求包括：造血或肝功能佳,、左室射血分?jǐn)?shù)≥50%,，簽署書面知情同意。
治療方案：紫杉醇按每平方米 80mg 的劑量靜脈輸入,，每周一次,，持續(xù) 12 周。曲妥珠單抗首劑按每公斤體重 4mg 靜脈輸入,，以后每周每公斤體重 2mg,，共計 12 劑,。12 周后，曲妥珠單抗的劑量可調(diào)整為每 3 周每公斤體重 6mg,，持續(xù) 40 周,，完成一年的靜脈療程。
行腫塊切除術(shù)的患者需要在協(xié)議方案前進(jìn)行局部放療,，或者在紫杉醇治療結(jié)束后行全乳放療,。放療期間患者繼續(xù)使用曲妥珠單抗治療。激素受體陽性的患者在紫杉醇治療結(jié)束后行輔助激素治療,。
心功能評估：評估協(xié)議方案開始后 12 周,、6 個月、1 年時的心功能,。如果患者診斷 3 級或 4 級的左室射血功能不全,，曲妥珠單抗需要停藥。滿足以下條件之一需要停止曲妥珠單抗給藥：射血分?jǐn)?shù)下降 10-15%,，且放療前評估射血分?jǐn)?shù)至少低于正常下限 1%,；射血分?jǐn)?shù)下降≥16%. 如果兩個條件都滿足，4 周后進(jìn)行另一項射血分?jǐn)?shù)評估,。如果射血分?jǐn)?shù)沒有本質(zhì)上上升,，或者連續(xù)兩次給藥中斷，則該患者終止試驗,。
計劃樣本量 400 例患者,，如果最終分析時，≤39 例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,，該治療方案即為有效,。生存率評估采用 Kaplan-Meier 乘積極限法。不良事件發(fā)生率的分析包括 3 級或以上的心臟毒性和神經(jīng)毒性,，95% 的可信區(qū)間,。
研究納入了 2007 年 10 月 9 日——2010 年 9 月 3 日 406 例患者。數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會在 Dana-Farber/ 哈佛癌癥中心回顧了一個半年度基礎(chǔ)上的毒性數(shù)據(jù),?；颊咂骄挲g 55 歲。272 例患者（67.0%）激素受體陽性,。這些患者中,，62.2% 腫瘤直徑≤1cm，68.3% 腫瘤直徑 >1cm,，56.2% 腫瘤處于高分級,。而在全部研究患者中，49.5% 腫瘤直徑≤1cm（T1mic ≤0.1cm,，T1a 0.1-0.5cm,，T1b 0.5-1.0cm）,。8.9% 腫瘤直徑 2-3cm（T2）。6 例患者存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移,。
356 例患者（87.7%）完成了 52 周的療程,，24 例因心臟或神經(jīng)毒性終止治療，4 例因其他毒性終止治療,。最終統(tǒng)計分析時,，29 例患者離開了該研究：2 例患者死于非乳腺癌相關(guān)原因，17 例患者撤銷同意,，10 例失隨訪。平均隨訪 4 年,，最長 6.2 年,。
3 年無轉(zhuǎn)移生存率為 98.7%。12 例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或死亡：2 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，4 例原位或局部復(fù)發(fā),，4 例發(fā)生對側(cè)乳腺癌。排除對側(cè) Her2 陰性乳腺癌或非乳腺癌,，7 例患者出現(xiàn) 3 級或 4 級的過敏反應(yīng),。13 例患者出現(xiàn) 3 級以下的神經(jīng)毒性。2 例患者出現(xiàn) 3 級收縮期左室功能不全（癥狀性充血性心力衰竭）,，中斷曲妥珠單抗治療后好轉(zhuǎn),。13 例患者因無癥狀射血分?jǐn)?shù)顯著下降中斷曲妥珠單抗治療，其中 2 例因射血分?jǐn)?shù)無法恢復(fù)正常終止使用曲妥珠單抗,。
關(guān)于 Her2 陽性的 I 期乳腺癌的治療是有爭議的,。首先，NCCN 指南建議小型,、淋巴結(jié)陰性乳腺癌（包括 T1bN0）,，應(yīng)該考慮輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，但 NCCN 承認(rèn),，這類患者一般不包含在輔助治療的隨機試驗中,。
其次，涉及如何制定最安全和最有效的治療方案的矛盾,，對于腫瘤非常小的患者來說,，需要銘記曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療的方案是有毒性反應(yīng)的。本次研究方案中,，腫瘤的復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重毒性反應(yīng)相對較?。ㄈ缧牧λソ叩陌l(fā)生率 0.5%）。
作者在文章最后指出,，該研究數(shù)據(jù)不支持曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案在所有小型 Her2 陽性乳腺癌中推廣使用,，并且,，對于 T1a 和 T1b 期患者，如果需要使用曲妥珠單抗,，臨床醫(yī)生必須充分考慮到該治療方案的毒性反應(yīng),。
