肺癌是不僅是目前世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤,，同時也是治療費用最昂貴的腫瘤之一。最近,，美國國家肺癌篩查試驗（NLST）證實與胸片相比,，低劑量 CT（LDCT）降低了 20% 的肺癌死亡率。
鑒于此,，美國預防服務工作組（USPSTF）做出推薦 -- 符合條件的人群每年進行低劑量 CT 篩查,，低劑量 CT 應作為常規(guī)肺癌篩查項目。然而,，醫(yī)療保險證據(jù)開發(fā)和覆蓋分析委員會 (MEDCAC) 卻認為：對醫(yī)療參保人開展 LDCT 肺癌篩查的獲益并未明顯大于危害,。
對于是否全面推行 LDCT 肺癌篩查，雙方各執(zhí)一詞,，爭論劇烈,。USPSTF 的推薦主要根據(jù) 2001 年開始的 NLST 試驗結(jié)果做出,，故對 NLST 結(jié)果的不同解讀成了這場爭論的關鍵。NLST 是顯示 LDCT 篩查降低癌死亡率的最大三項隨機臨床試驗之一,。反對方對其提出了一系列的質(zhì)疑,。
首先，該試驗的普遍性存在懷疑,。NLST 包含幾乎所有的大型學術醫(yī)療中心和 / 或?qū)？瓢┌Y中心,，擁有高質(zhì)素的胸部放射科醫(yī)生,。其手術死亡率是之前報道的國家數(shù)據(jù)的四分之一。
然而,，專業(yè)資源有限,，社區(qū)資源也存在廣泛的差異，可能會降低 NLST 降低死亡率的益處,。而且,，相對于 LDCT 組，CXR 組的參與者復查的積極性更低,，小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性更高,，造成結(jié)果偏差。其次,，NLST 試驗入組標準并不能識別最有可能從 LDCT 中獲益的人群,。一個根據(jù)前列腺癌、肺癌,、直腸癌和卵巢癌篩查試驗改良的肺癌風險預測模型相對于 NLST 肺癌檢測標準有更顯著的敏感性和陽性預測率,，且保留了其特異性。
再次,，反對方提出 LDCT 存在一定的潛在危害,。第一，造成過度診斷,?；?NLST 的標準，估計會產(chǎn)生 10% 的過度診斷,。NLST 試驗中每組假陽性率均較高,，但 LDCT 組更為顯著。假陽性結(jié)果會造成不必要的干預和過度焦慮從而對患者造成潛在傷害,。第二,，LDCT 組肺癌確診率是其他組的四倍。
然而,，最初的 NLST 結(jié)果并沒有詳細說明真陽性結(jié)節(jié)由發(fā)現(xiàn)到診斷或者治療的時間間隔,，可能會造成時間偏倚，病灶在 NLST 排除可疑病灶時增大。第三,，輻射誘導性癌癥對于接受連續(xù) LDCT 篩查的人來說是一個重要的風險,，這種風險在吸煙或 55 歲以上的人群會更大?？傊?，他們認為沒有足夠的證據(jù)之前，LDCT 不宜過早地作為肺癌篩查項目,。
支持者卻認為他們嚴重地低估了 LDCT 挽救生命的潛力,，相反大大地高估了它的危害。NLST 的核心結(jié)果說明了相對于胸片組,，CT 篩選組能夠降低 20% 的死亡率,。常被錯誤地解釋為只有 20% 嚴重肺癌可能會得到治療。NLST 不用衡量篩查中能夠維持的生命的長度,。相反,，它是基于一個生命是否能被挽救的假設，它的主要目的是確定相比胸片只能診斷一些大病灶肺癌,，CT 能診斷一些小病灶肺癌,，從而所表現(xiàn)出的治療優(yōu)勢。
當衡量由早期篩查診斷肺癌所減少的致命性結(jié)果時,，像衡量 NLST 一樣只看它減少多少死亡率是極不公平的,，因為 NLST 的檢查周期較長而隨訪時間有限。NLST 對死亡率減少的結(jié)果隨著篩查周期的改變和不同長度的隨訪時間而大大不同,。關于 LDCT 存在的危害問題,，支持者也提出了反駁。
首先,，并不強調(diào)假陽性結(jié)節(jié)的基線發(fā)現(xiàn)率和隨訪周期內(nèi)發(fā)現(xiàn)率的區(qū)別,。每年重復篩查可使假陽性率大大減少，重復篩查是最終診斷的參考,，而不是單純一次基線數(shù)據(jù),。根據(jù) USPSTF 推薦，重復的篩查可以進行到八十歲,。其次,，病灶多大定義為陽性并未得到充分的重視，目前的證據(jù)充分說明病灶大小超過閾值時,，病灶的假陽性率會明顯降低,，將來的篩查將會更低。
最后,，輻射劑量的危害被夸大了,。潛在的損傷很大程度上與劑量有關,。胸片的放射輻射量為 0.02~0.1 mSv，LDCT 放射輻射量可以低于 1mSv,，相當于 100 天的自然輻射量,，這對人體的傷害幾乎可以忽略不計。關于生活質(zhì)量和焦慮的問題在數(shù)據(jù)繼續(xù)積累中也可成功控制,。這些潛在的危害可以通過日益完善的技術和知識積累而達到最小化,。
綜上所述，肺癌 LDCT 篩查的巨大益處是顯而易見的,，而它所帶來的傷害是可以降低,，且將持續(xù)降低。目前最大的挑戰(zhàn)是如何謹慎而深思熟慮地開展肺癌篩查,。每年全世界范圍內(nèi)有超過 100 萬的肺癌患者死亡，肺癌患者的治療現(xiàn)在已經(jīng)成為社會一個巨大的經(jīng)濟負擔,。據(jù)估計美國在 2010 年肺癌的醫(yī)療費用就達到 121 億美元,，約占所有醫(yī)療費用的 10%。
肺癌是一個發(fā)病率高,、死亡率高,，且花費高的疾病，所以應該把目光放在預防和早期診斷上,。對高危人群進行肺癌篩查能使肺癌早發(fā)現(xiàn),，早診斷，早治療,，從而提高患者生存率及術后生活質(zhì)量,，還能減低社會為肺癌花費的巨大經(jīng)濟支出。
但是,，如要實施篩查,，要解決一系列的問題。例如,，篩查的間隔是否按 NLST 執(zhí)行,；發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果時，后續(xù)的篩查間隔是否仍按原方案進行,；吸煙評價標準和覆蓋的年齡是否需要調(diào)整,。同時，為防止篩查造成的戒煙率下降,，應在社區(qū)中做好宣教,。
