急性心肌梗死是冠心病中最兇險(xiǎn)的一種,。有統(tǒng)計(jì)顯示，以前在發(fā)作急性心肌梗死的病人中,，三分之二沒被送入醫(yī)院就已經(jīng)死亡,，而在有機(jī)會(huì)被送入醫(yī)院的患者中，死亡率仍高達(dá)30％,。以前的治療辦法是等心臟結(jié)疤,，后來醫(yī)院建立了監(jiān)護(hù)病房，利用各種先進(jìn)的儀器和診療手段,，密切關(guān)注可能發(fā)生的并發(fā)癥,，通過一系列努力，入院急性心肌梗死的死亡率被降到了15％。如今,，通過對急性心肌梗死的重新定義,，診斷標(biāo)準(zhǔn)更為敏感，醫(yī)生能更早發(fā)現(xiàn)患者的病情,，這樣,，入院急性心肌梗死的死亡率又從15％降到了8％。
生化指標(biāo)的應(yīng)用是心臟病診治里程碑
陳灝珠院士說,，由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異,，對于各種疾病的診療指南，每隔一段時(shí)間都會(huì)進(jìn)行一次新的調(diào)整,。
像傳統(tǒng)的心肌梗死定義,，是世界衛(wèi)生組織（WHO）1979年制定的，按照它的標(biāo)準(zhǔn),，至少符合以下兩項(xiàng)的,，將被診斷為心肌梗死：（1）典型心肌缺血癥狀（胸痛或胸悶不適）；⑵典型心電圖變化,；⑶血清心機(jī)酶升高（CK-MB）,。到了2000年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)對心機(jī)梗死（MI）聯(lián)合進(jìn)行了重新定義,，急性,、演變中或新近心肌梗死診斷條件具備下列任何條件之一：CD心肌生化標(biāo)志的典型升高和逐漸下降（cTnT或cTnI）或較快增高和下降（CK-MB），至少伴有下列情況之一者：（1）心肌缺血癥狀,。（2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波,。（3）心電圖示心肌缺血（ST段抬高或壓低）。（4）冠心動(dòng)脈介入術(shù)（如冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）,。
“心電圖的發(fā)明應(yīng)用,，對于心臟類疾病的診治，是一塊重要的里程碑,，而生化指標(biāo)的應(yīng)用,，則是一塊新的里程碑。”比較起來,，新標(biāo)準(zhǔn)最大的變化就是把生化指標(biāo)作為診斷心肌梗死最主要的依據(jù),，而在以前，醫(yī)生們把臨床癥狀放在第一位,。陳院士說,，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)更敏感了。按照新標(biāo)準(zhǔn),，更多的人在致命危險(xiǎn)到來之前,，就可確診病情,，從而進(jìn)行有效的二級預(yù)防。當(dāng)然,，這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)是西方人制定的,，是不是完全符合中國人的身體狀況，尚需進(jìn)一步調(diào)整,。在此基礎(chǔ)上,，中國將推出自己的心肌梗死診療指南。
急性心肌梗死病人有些臨床癥狀隱蔽
從臨床來看,，有些患急性心肌梗死的病人,，發(fā)病時(shí)很隱蔽，有些人胸部甚至沒感覺,。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，會(huì)使醫(yī)生遲遲無法確診,，從而延誤治療,。在這種情況下，生化指標(biāo)所具有的敏感性,、特異性,，就會(huì)特別有用。有些年齡較大或者糖尿病患者,，在急性心肌梗死時(shí),，臨床表現(xiàn)為血壓下降、休克,、呼吸困難,、腿腫等，并不是典型的胸痛癥狀,，但只要驗(yàn)血查CK-MB,，馬上就可揪出“幕后黑手”。
為什么驗(yàn)CK-MB對急性心肌梗死意義如此重大,？陳院士說,，心臟肌肉出現(xiàn)壞死，一段時(shí)間內(nèi),，會(huì)釋放出肌鈣蛋白和肌酸激酶的同功酶,。臨床癥狀可以蒙蔽醫(yī)生的眼睛，可檢驗(yàn)結(jié)果就很準(zhǔn)確了,。有時(shí)候心電圖都檢驗(yàn)不出來的微型心肌梗死,，通過檢驗(yàn)血液標(biāo)本中的心肌細(xì)胞，都可以測出來,。
現(xiàn)代科技的發(fā)展,，也是推動(dòng)醫(yī)學(xué)界重新定義心肌梗死的因素之一,。陳院士說，以前的心電圖,，只能發(fā)現(xiàn)重量10g以上的心肌梗死,，但現(xiàn)在借助先進(jìn)的儀器，可以發(fā)現(xiàn)重量＜1.0g的顯微鏡型心肌梗死,。而在實(shí)際情況中,，很多致命的大范圍心肌梗死，一開始就是從微型心肌梗死發(fā)展而來的?，F(xiàn)在通過對微型心肌梗死的及時(shí)發(fā)現(xiàn),，完全能控制其發(fā)病過程，甚至完全消除導(dǎo)致心肌梗死的因素,。 冠心病手術(shù)介入治療或引發(fā)微型心肌梗死
陳院士指出,，科學(xué)家們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí),，雖然會(huì)打通大的動(dòng)脈通道,，但手術(shù)后往往會(huì)并發(fā)微型心肌梗死，而這時(shí)病人是毫無知覺的,。在進(jìn)行冠心動(dòng)脈的介入治療時(shí),，醫(yī)生會(huì)用支架頂住淤塞的血管。但需要注意的是,，大的通道雖然打通了,，可病人業(yè)已形成的粥樣斑塊并沒有消除，相反,，在手術(shù)過程中,，一些粥樣斑塊可能會(huì)掉到血管中，隨著血液循環(huán)在血管中前進(jìn),，游走到某處小血管中,，粥樣斑塊走不動(dòng)了，就會(huì)停下來,，造成微型的心肌梗死,。“這主要是提醒醫(yī)生，在手術(shù)中和手術(shù)后要注意這個(gè)問題,。”
最后,，陳院士提醒，對于存在高血脂,、高血壓,、糖尿病、抽煙,、肥胖,、年齡大等心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)的人群,，要慎重選擇職業(yè)并規(guī)劃自己的人生，不要做駕駛員,，盡量不要游泳或做劇烈運(yùn)動(dòng),。
專家連線：
廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師烏漢東說，醫(yī)學(xué)的發(fā)展是循序漸進(jìn)的,，各種診療標(biāo)準(zhǔn)一直處于不斷修訂之中,。隨著研究的深入，診斷心肌梗死的生化指標(biāo)不斷增加,，像以前使用心肌酶指標(biāo),，在病癥發(fā)作4小時(shí)后能檢出明顯上升，而現(xiàn)在查肌鈣蛋白,，2小時(shí)就可反映出來,。由于生化指標(biāo)更為敏感，使得對心肌梗死的治療開始從被動(dòng)走向主動(dòng),。以前只能在病人出現(xiàn)心衰,、休克后，進(jìn)行被動(dòng)搶救和治療,，一旦惡性心率失常、心臟驟停等并發(fā)癥發(fā)作,，很難搶救過來,。但現(xiàn)在可以在嚴(yán)重發(fā)病前，就確診并進(jìn)行積極的預(yù)防治療,。
陳灝珠
中國工程院院士,，心臟病學(xué)家。現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授,、博士研究生導(dǎo)師,，上海市心血管病研究所所長、世界衛(wèi)生組織心血管病研究和培訓(xùn)合作中心主任,。為我國心血管病介入性診斷和治療的奠基人之一,。在研究心血管病的流行病學(xué)，電起搏和電復(fù)律治療危重心律失常,、我國人血脂水平,、冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療、心肌梗塞的危險(xiǎn)因素和急性期中血栓形成與溶栓機(jī)制等作出重要貢獻(xiàn),。
