rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）能溶解血栓，目前被認(rèn)為是急性腦梗死最有效的治療藥物,。腦梗死患者如在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)接受溶栓治療,，32%可恢復(fù)到正?；虬Y狀明顯改善,。

　　癥狀性出血是溶栓后可能發(fā)生的副反應(yīng),。美國臨床試驗(yàn)表明，經(jīng)過3小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓,，癥狀性腦出血發(fā)生率是6%,，即100位使用該藥的患者約6位會出現(xiàn)早期癥狀性腦出血，其中3位病情會發(fā)生惡化（加重或死亡）,。如果高于這個水平,，說明溶栓方案有問題。目前醫(yī)生們在溶栓治療上主要存在兩個問題：一是超時(shí)間窗用藥,，即病人已發(fā)病超過3小時(shí)仍用溶栓治療,，究其原因，可能與病人在院外延誤了就診時(shí)間,、醫(yī)生對病人發(fā)病時(shí)間了解不準(zhǔn)確等有關(guān),。另一個問題就是適應(yīng)證掌握得不好。

　　“這個病人該不該溶栓,？”這是很多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生收到急性腦梗死病人時(shí)常有的困惑,。如何決策？大原則是：病人的病情在加重,，且很有可能會加重,，溶栓要趁早。輕癥效果更好,，出血風(fēng)險(xiǎn)小,。

　　早期神經(jīng)影像學(xué)評估是重點(diǎn)

　　病人到急診懷疑是急性腦梗死時(shí)，要做頭顱CT,，這時(shí)就要做好溶栓的心理準(zhǔn)備,。做CT的目的主要是五定一查：定性——是否為缺血性卒中。定部位——前循環(huán)還是后循環(huán),。定范圍——梗死范圍,。定時(shí)期——舊病灶還是新病灶。定病因——可能的病因/發(fā)病機(jī)制,。查禁忌——動脈瘤/惡性腫瘤等,。

　　接下來要做CT結(jié)果的判讀：早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓，如島帶征,，尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊,，腦溝消失。明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動脈流域時(shí)不溶栓,。病灶的清晰程度和范圍決定溶栓的安全性,。早期缺血性改變是模糊的,，明顯低密度是清晰的，二者是不同的階段,。早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3,，仍然是安全的；而如果明顯低密度超過MCA流域的1/3,，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高8倍,。所以大面積早期缺血性改變可以溶栓，而大面積低密度禁止溶栓,。

　　在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中,，有可測的神經(jīng)功能缺損，在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3小時(shí),，年齡≥18歲,。

　　最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療,，盡管具有以下1個或多個相對禁忌證,。當(dāng)這些相對禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解,，妊娠,，癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損，最近14 天內(nèi)接受過大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷,，最近21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血,，最近3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死。

　　因?yàn)榈竭_(dá)醫(yī)院時(shí)卒中癥狀輕或者快速緩解而未接受靜脈rt-PA溶栓者,，大約1/3結(jié)局不良，所以不再把“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解”列為禁忌證,，而是列為相對禁忌證,。

　　改進(jìn)流程避免被時(shí)間拖后腿

　　急性腦梗死靜脈溶栓治療的主要依據(jù)是幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)（如NINDS、ECASSⅡ,、ECASSⅢ,、SITS-MOST、IST-3）,。這些試驗(yàn)充分證實(shí)了rt-PA的有效性和安全性,。好處是壞處的10倍以上，但這種好處會隨著時(shí)間的延長而減少,。時(shí)間在溶栓治療中的意義特別重要,，我們無法保證病人發(fā)病后至少在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，但要確保讓病人在院內(nèi)的1小時(shí)里完成溶栓,。為此,，我們進(jìn)行了流程再造,。

　　目前天壇醫(yī)院的急診溶栓綠色通道是，急診一線接診,、篩選,，發(fā)現(xiàn)可能是溶栓病人即啟動溶栓流程；檢驗(yàn)人員在肘正中靜脈采血化驗(yàn),；同時(shí)有醫(yī)生記錄病人相關(guān)信息,，帶病人到CT室；影像科醫(yī)生進(jìn)行頭顱CT檢查,，排除出血,；負(fù)責(zé)溶栓的二線醫(yī)生知情同意，做出溶栓決策,；溶栓護(hù)士實(shí)施溶栓操作和監(jiān)測,；溶栓二線進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測和影像復(fù)查。

　　檢驗(yàn),、影像,、急診、監(jiān)護(hù)室和神經(jīng)內(nèi)科相互配合,，交叉重疊完成各項(xiàng)工作,。如抽血的同時(shí)開靜脈通道；化驗(yàn)檢查,，抽完即走,，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷內(nèi)環(huán)境異常，知情同意前即得到快速血糖結(jié)果,，其他結(jié)果在用藥前得到,；醫(yī)生陪同患者做CT或核磁，做完即讀完,，不需要等報(bào)告,；醫(yī)生決定溶栓的同時(shí)，通知病房,，在急診完成溶栓,，不讓病人多走一步。這樣算下來,，15分鐘時(shí)完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查,、NIHSS評分；25分鐘完成CT掃描,；45分鐘拿到CT報(bào)告和所有血液化驗(yàn)報(bào)告,；60分鐘即可用上溶栓藥。

　　我們的目標(biāo)是，從急性腦梗死病人中篩選可以溶栓者,，超過50%要保證在1小時(shí)內(nèi)完成溶栓,。通過這一流程，目前能做到60%~70%的病人在1小時(shí)內(nèi)接受了溶栓,。有溶栓適應(yīng)證的病人,，一定要想方設(shè)法為他做溶栓治療，這是醫(yī)生的責(zé)任,。（吳衛(wèi)紅整理）