2018 年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員組織國內(nèi)專家撰寫了《肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國專家共識》,。心內(nèi)科,、血液科,、檢驗科,、重癥和急診科等學(xué)科專家充分參與了共識的草擬討論,。這項共識內(nèi)容覆蓋面廣，撰寫過程挑戰(zhàn)性強,。北京大學(xué)人民醫(yī)院許俊堂教授作為該共識撰稿人,，詳細地解讀了共識。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的概念和病理生理機制

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是在應(yīng)用肝素類藥物過程中出現(xiàn)的,、由抗體介導(dǎo)的肝素副作用,，臨床上以血小板計數(shù)降低為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致靜,、動脈血栓形成,，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。在臨床上分為兩類,，一類伴血栓形成（HITT）,，另一類只有抗體產(chǎn)生而無血栓形成。低分子肝素暴露后的發(fā)病率為 0.1-1%,，普通肝素暴露后的發(fā)病率更高,，大約是 1-5%，手術(shù)患者發(fā)生率高于內(nèi)科患者,。

血小板第 4 因子（PF4）存在于血小板內(nèi)α顆粒中,，是天然的肝素滅活劑。肝素進入體內(nèi)與血小板第 4 因子結(jié)合形成復(fù)合物,，誘導(dǎo)淋巴細胞產(chǎn)生 HIT 抗體,。抗體形成后,，與血小板結(jié)合激活血小板,，與內(nèi)皮細胞結(jié)合激活內(nèi)皮細胞,，還可結(jié)合在單核細胞的表面，激活單核細胞,。內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)和血小板,，血小板釋放微粒造成血液高凝，另一方面單核細胞釋放組織因子激活外源性凝血系統(tǒng),。血小板聚集后被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬,，血栓形成過程消耗血小板，導(dǎo)致血小板計數(shù)減少,。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的臨床表現(xiàn)

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥臨床表現(xiàn)主要是血小板減少,，伴或不伴血栓形成，還可發(fā)生急性全身反應(yīng),，甚至發(fā)生 DIC 和休克,，出血非常少見。對于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的病人來說,，常見的變化特征是血小板計數(shù)下降至其基線值的 50% 以上,，且最低血小板計數(shù) ≥ 20×109/L。應(yīng)注意基線血小板計數(shù)較高的患者,，即便血小板下降 50% 以上仍可在正常范圍,。

典型患者血小板計數(shù)降低一般發(fā)生在肝素暴露后的 5-10 天。速發(fā)的血小板計數(shù)降低,，主要因為患者既往有肝素暴露史,，再次接觸后血小板計數(shù)在 24 小時內(nèi)就會降低。遲發(fā)的血小板計數(shù)降低,，抗體持續(xù)高滴度,，在脫離肝素暴露后 3 周還會發(fā)生。血小板計數(shù)下降伴抗體陽性是急性 HIT,，血小板恢復(fù)正常但抗體仍陽性者是亞急性 HIT,。

血栓形成以 VTE 的發(fā)生率最高，皮膚壞死,、肢體壞死,、心肌梗死、腦梗死等也時有發(fā)生,。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的診斷

HIT 的診斷首先基于病史及臨床表現(xiàn),，如既往或正在使用肝素、血小板計數(shù)明顯下降,，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥,。臨床可能性評估采用 4T′s 評分。實驗室診斷方面,，血小板下降的疑似病人,，推薦進行抗體檢測。

4T′s 評分結(jié)果中,，≤ 3 分是低度臨床可能性,，4-5 分是中度臨床可能性，6-8 分是高度臨床可能性,。4T′s 評分指標中,，血小板減少的數(shù)量超過 50% 評價為 2 分，血小板減少的時間為 5-10 天評價為 2 分,，典型的血栓形成評價為 2 分,，沒有其他原因可以解釋血小板下降評價為 2 分，具體的評價指標可以參閱《中華醫(yī)學(xué)雜志》,。

實驗室診斷中的抗體檢測十分重要,，雖不能以實驗室陽性結(jié)果確診該疾病，但實驗室陰性結(jié)果可以排除該疾病,。舉例說明,，一病人已確診急性冠狀動脈綜合征（ACS），使用肝素后血小板下降,，在經(jīng)皮冠狀動脈干預(yù)（PCI）術(shù)前必須確定病人是否患 HIT,，如果是則需停用肝素，術(shù)中使用比伐盧定替代抗凝,，如果不是,，仍可按照常規(guī)方案進行 PCI，測試結(jié)果 HIT 抗體陰性,，患者使用肝素順利完成了 PCI,。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的診斷程序是：首先評估臨床可能性，可能性低進行常規(guī)治療,，可能性高進行抗體檢測,，出現(xiàn)抗體陰性結(jié)果排除患病可能，出現(xiàn)抗體陽性結(jié)果進行功能性評價,。在功能性評價條件不允許的情況下,，需要綜合臨床癥狀加以判斷，仍不能確診時,，如果綜合分析臨床高度可能,，應(yīng)替代抗凝治療。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的治療

對沒有進行抗凝檢測,，甚至尚未確診的高度疑似病人,，臨床治療的第一步是停止使用肝素，第二步是替代抗凝治療,。非肝素類抗凝藥包括非口服藥比伐盧定,、阿加曲班和磺達肝癸鈉等,，新型口服抗凝藥，無論利伐沙班還是達比加群,，都可用于 HIT 的替代抗凝治療,。待血小板數(shù)目恢復(fù)至正常范圍，即超過 ≥ 150×109/L 時可換用華法林,，在血小板數(shù)目未達以上標準前,，使用華法林非但不能起到抗凝作用，反而會導(dǎo)致血栓形成,，發(fā)生皮膚壞死等,。

抗凝治療的時間長短需要考慮以下因素：如果是孤立的 HIT，沒有并發(fā)血栓,，抗凝治療至少 1 個月,；如果伴有血栓，抗凝治療至少 3 個月,。替代抗凝治療的藥物主要是比伐盧定,、阿加曲班和磺達肝癸鈉，尤其在初始治療階段,。行 PCI 和體外循環(huán)手術(shù)患者,，首選比伐盧定。

治療過程中,，要高度關(guān)注血小板數(shù)量的變化,，并考慮血栓的其他處理辦法。除非血小板計數(shù)非常低,，不要輸注血小板,。血小板計數(shù)降<20×109/L 恰恰是排除 HIT 的一個重要指標。

在分階段的治療過程中,，初始治療不使用華法林,，血小板恢復(fù)正常開展維持治療時可使用華法林替代。目前,，ISTH 推薦新型口服抗凝藥可用于 HIT 的替代抗凝治療,，與華法林不同，新型口服抗凝藥既可用于初始治療（血小板計數(shù)恢復(fù)正常之前）,，也可用于維持治療（血小板計數(shù)恢復(fù)正常以后）,。