幕上大面積腦梗死（Large hemispheric infarction,，LHI）,，也稱為惡性大腦中動脈梗死，是一類高致死,、致殘性疾病,。當(dāng)臨床醫(yī)師試圖為 LHI 患者確定最合適的治療方案時，通常發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)極為稀少,，當(dāng)前的卒中指南無法為這些重癥患者的日常管理提供方法,。
為此，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會組織了國際多學(xué)科會議,，到會專家來自歐洲和北美,，分別從事神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)外科,、神經(jīng)內(nèi)科,、神經(jīng)介入放射學(xué)和神經(jīng)麻醉學(xué)等研究，會議提出了一系列與 LHI 相關(guān)的臨床問題,。
現(xiàn)將會上專家們提出的 22 項推薦意見歸納如下：
1. 氣道管理
a. 伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的 LHI 患者應(yīng)當(dāng)立即行氣管插管（強(qiáng)推薦,、證據(jù)質(zhì)量很低）；
b. 即使在患者無法交流的情況下,，符合如下條件應(yīng)考慮拔管：能夠自主呼吸,、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰,、存在咳嗽反射,、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥（強(qiáng)推薦,、證據(jù)質(zhì)量很低）,；
c. 拔管失敗或插管 7-14 天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開（弱推薦，質(zhì)量證據(jù)低）,。
2. 過度換氣
a. 不推薦預(yù)防性給予過度換氣（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）；
b. 對有臨床腦疝癥狀的,，推薦可短期給予過度換氣（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）。
3. 止痛和鎮(zhèn)靜
a. 大面積梗死患者出現(xiàn)疼痛、煩亂,、焦慮,，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推薦，很低級別證據(jù)）,；
b. 推薦最低強(qiáng)度鎮(zhèn)靜,，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜，避免生理學(xué)不穩(wěn)定及給患者帶來不舒適感覺（強(qiáng)推薦,，很低級別證據(jù)）,；
c. 反對每天常規(guī)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，有顱內(nèi)壓危象的患者尤其需謹(jǐn)慎,。監(jiān)視大腦灌注壓和顱內(nèi)壓以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療,，對于生理學(xué)不穩(wěn)定或身體不適患者應(yīng)取消或延期每天喚醒試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）,。
4. 胃腸道管理
a. 大面積梗死早期,，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣后需及時評估有無吞咽困難（弱推薦,，很低質(zhì)量證據(jù)）,；
b. 存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）,；
c. 推薦對于 NIHSS 評分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在重癥監(jiān)護(hù)室的 1-3 周內(nèi),，應(yīng)馬上與其家屬討論放置胃造口導(dǎo)管（PEG）（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）,。
5. 血糖控制
a. 應(yīng)避免低血糖或高血糖,。采用胰島素治療，血糖控制目標(biāo)為 140 - 180 mg/dl（強(qiáng)推薦,，很低質(zhì)量證據(jù)）,；
b. 避免靜脈內(nèi)輸注糖溶液（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）,。
6. 血紅蛋白控制
a. 血紅蛋白水平應(yīng)維持在 7 g/dl 或以上（強(qiáng)推薦,，很低質(zhì)量證據(jù)）；
b. 臨床醫(yī)生在制定患者最適血紅蛋白控制目標(biāo)時,，應(yīng)考慮其特殊情況如手術(shù)計劃,、血流動力學(xué)狀態(tài)、心臟缺血,、活動性出血和動靜脈氧吸收障礙（弱推薦,，很低質(zhì)量證據(jù)）；
c. 盡量減少血液樣本采集,，避免貧血（弱推薦,，很低質(zhì)量證據(jù)）,。
7. 預(yù)防深靜脈血栓
a. 對于沒有顱內(nèi)壓增高證據(jù)的穩(wěn)定患者，推薦早日活動以預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦,，很低質(zhì)量證據(jù)）,；
b. 所有進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室和無法活動的大面積梗死患者均需預(yù)防深靜脈血栓形成（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）,；
c. 推薦間歇?dú)鈮函煼A(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦,，中等質(zhì)量證據(jù)）；
d. 推薦低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦,，低質(zhì)量證據(jù)）,；
e. 不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）,。
8. 抗凝
a. 推薦高血栓栓塞風(fēng)險患者,，大面積腦梗死后 2-4 周繼續(xù)口服抗凝藥治療（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）,；
b. 早期口服抗凝治療需要在臨床風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，且需參考其它診斷結(jié)果,，如人工瓣膜,、急性深靜脈血栓（acute DVT）、急性肺栓塞（acute PE）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓（弱推薦,，較低證據(jù)質(zhì)量）,；
c. 如果無緊急手術(shù)指征，推薦未服用抗凝藥物的 LHI 伴房顫或血栓栓塞風(fēng)險患者可使用阿司匹林（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）,。
9. 血壓監(jiān)控
a. 推薦臨床醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行缺血性卒中血壓管理規(guī)范診治 LHI 患者，無出血轉(zhuǎn)換者其平均動脈壓水平應(yīng)維持在 85 mmHg 以上,，收縮壓維持在 220 mmHg 以下（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）；
b. 避免血壓大幅波動,，尤其是在 LHI 治療早期（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）。
10. 類固醇治療
a. 不建議使用類固醇藥物治療 LHI 患者的腦水腫（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）,。
11. 巴比妥類藥物
a. 由于風(fēng)險高于獲益，不建議給予 LHI 患者巴比妥類藥物（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）,。
12. 體溫控制
a. 無法進(jìn)行手術(shù)的患者，可行低溫治療（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）,；
b. 如果考慮給予低溫治療,，建議體溫維持在 33-36℃，時間控制在 24-72 小時內(nèi)（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）,；
c. 建議保持正常的核心體溫（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）,。
13. 體位
a. 建議大部分 LHI 患者采取水平臥位,。然而對于顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高 30°（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）,。
14. 滲透壓治療
a. 臨床存在腦水腫依據(jù)時，推薦使用甘露醇和高滲鹽水治療腦水腫和組織改變（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量中等）,；
b. 建議使用滲透壓間隙而非血漿滲透壓來指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用劑量和治療持續(xù)時間（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）,；
c. 高滲鹽水劑量應(yīng)當(dāng)由血漿滲透壓和血鈉決定（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量中等）；
d. 急性腎損傷患者慎用甘露醇（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量中等）,；
e. 對容量超負(fù)荷狀態(tài)的 LHI 患者（如心衰、肝硬化等）慎用高滲鹽水,，因其可增加血管內(nèi)容量（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量高）。
15. CT,、MRI 神經(jīng)影像學(xué)檢查
a. 推薦早期行 CT 和 MRI 預(yù)測大面積腦梗死后惡性水腫的發(fā)生（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）。
16. 超聲
a. 若患者狀況不穩(wěn)定,，無法轉(zhuǎn)移出 ICU 進(jìn)行神經(jīng)影像檢查,，推薦使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）作為預(yù)測惡性病程的補(bǔ)充性試驗(yàn)或基礎(chǔ)試驗(yàn)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）,。
17. 誘發(fā)電位
a. 推薦腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）作為補(bǔ)救性檢查,，在梗死第一個 24 小時內(nèi)預(yù)測惡性病程，尤其是患者狀況不穩(wěn)定,、無法轉(zhuǎn)移出 ICU 行神經(jīng)影像學(xué)檢查的情況下（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）。
18. 腦電圖
a. 推薦在卒中后第一個 24 小時內(nèi)進(jìn)行腦電圖檢查,，協(xié)助預(yù)測 LHI 臨床進(jìn)程（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）；
b. 推薦持續(xù)和定量腦電圖監(jiān)測,，其有望成為一種評估 LHI 預(yù)后的非侵入性檢測技術(shù)（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）,。
19. 侵入性多模式監(jiān)測
a. 侵入性多模式監(jiān)測未經(jīng)充分研究，因此無法成為 LHI 常規(guī)管理的推薦措施（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）,。
20. 外科手術(shù)管理
a. 無論患者年齡多大，均推薦將減壓偏側(cè)顱骨切除術(shù)（DHC）作為潛在的治療措施以提高 LHI 生存率（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量高）,；
b. 對于 60 歲以上患者，需考慮患者和家人的意愿,，因?yàn)樵谠撃挲g段 DHC 雖可降低死亡率,，卻有遺留嚴(yán)重殘疾的可能；
c. 目前尚無足夠證據(jù)反對優(yōu)勢半球大面積梗死患者行 DHC 治療（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）,；
d. 為達(dá)到最佳神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后，推薦在腦梗死發(fā)病 24-48 小時內(nèi)和腦疝癥狀出現(xiàn)前行 DHC（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量中等）,；
e. DHC 切口最小直徑為 12cm，直徑 14cm-16cm 者預(yù)后更佳（強(qiáng)推薦,，證據(jù)質(zhì)量中等）,；
f. 腦葉切除術(shù)和硬腦膜成形術(shù)僅在個體化治療方案中考慮（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）,；
g. 建議顳葉肌肉切除僅在個體化治療方案中考慮（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）,。
21. 倫理
a. 考慮到患者生存率和今后獨(dú)立生活能力,，應(yīng)由患者和家屬決定是否采取 DHC 治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）,。
22. 生存質(zhì)量（QoL）
a. 建議今后的研究將 Qol 作為評估 LHI 患者預(yù)后的指標(biāo)（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）。
LHI 患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,，盡管如此,，這些臨床指南仍然可作為治療 LHI 患者的路標(biāo)。需要注意的是,，使用指南時還需考慮到地區(qū)和資源,。專家們鼓勵在實(shí)施指南推薦意見時，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真考慮證據(jù)間的細(xì)微差別,，以更好的服務(wù)患者,。
預(yù)防幕上大面積腦梗死患者深靜脈血栓形成指南不推薦的是：
A對于沒有顱內(nèi)壓增高證據(jù)的穩(wěn)定患者，推薦早日活動以預(yù)防深靜脈血栓,；
B推薦間歇?dú)鈮函煼A(yù)防深靜脈血栓,；
C推薦低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓,；
D推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。
