??? 在美國,，卒中是位于心臟病和癌癥之后的第三位致死原因。據(jù)估計,，美國每年有73萬人發(fā)生卒中,，其中約16萬人因此而死亡，其致死率高達20%,。在我國,，腦血管病也已成為危害中老年人身體健康和生命的主要疾病，城市居民腦血管病死亡已上升至第一,、二位,，農(nóng)村地區(qū)腦血管病死亡升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人,；每年死于腦血管病約150萬人,。卒中也是致殘的重要原因，其康復治療已日益成為沉重的財政負擔,。心血管醫(yī)師應加強學習,，與內(nèi)科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師一道，共同承擔起卒中高?；颊叩暮Y檢,、預防和卒中患者救治的重任。
??? 一,、腦卒中與心血管疾病
??? 卒中與心血管病的關系十分密切,。研究發(fā)現(xiàn)，88%的卒中為缺血性,，其中多數(shù)由心血管疾病所致,。高血壓,、動脈粥樣硬化、瓣膜病,、心房顫動,、先天性心臟病等都與卒中密切相關。在導致卒中的所有原因中,，心臟原因占62%,，頸動脈病變在一過性腦缺血（TIAs）或卒中占近1/3。因此,，卒中本身更是一種心血管疾病,。
??? 1. 卒中與高血壓
??? 國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，高血壓是腦卒中最重要的危險因素,。腦卒中發(fā)病率,、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關系。這種關系是一種直接的,、持續(xù)的,、并且是獨立的。在血壓115/75mmHg以上,，卒中的發(fā)生率與血壓呈正相關,。國內(nèi)有研究顯示，在控制了其他危險因素后,，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%,，舒張壓每增加5mmHg,，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。在卒中的預防中,，控制血壓最為重要,，降壓可以使腦卒中的發(fā)生率顯著降低。對大規(guī)模研究的薈萃分析顯示,，降低舒張壓和收縮壓會使腦卒中的發(fā)生率降低42%,，在單純收縮壓升高的老年患者中降低血壓也可使卒中的發(fā)生率平均降低30%。近期發(fā)表的FEVER研究顯示,，將血壓降低4/2mmHg會使腦卒中的發(fā)生率降低38%,。在腦卒中的一級預防中，收縮壓與舒張壓的達標同等重要,，且重點應放在收縮壓的達標上,。當血壓<140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者,，降壓目標應更低一些,，以<130/80mmHg為宜,。
??? 但不同藥物對卒中預防是否有差異目前還沒有定論，近年來的HOPE研究,、HPS研究,、PROGRESS研究等顯示了ACE-I和ARB類藥物在降壓和預防卒中方面的優(yōu)勢。ASCOT-BPLA研究顯示氨氯地平和培哚普利聯(lián)用比β阻滯劑和利尿劑組腦卒中的發(fā)生率低,，但這可能是因為該組患者血壓下降得更加明顯,。另外，SCOPE研究表明,，在70~89歲的高齡患者中,，坎地沙坦組的非致死性腦卒中發(fā)生率顯著降低。
??? 我國屬于腦卒中的高發(fā)病率地區(qū),，高于歐美等發(fā)達國家,。可能與我國高血壓患病率較高,，患者的自我知曉率,、合理服藥率和血壓控制率仍處于較低水平有關。這就需要我們采取更加積極合理的對策,，同時這也是心血管醫(yī)生的責任,。
??? 腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關的危險因素,?；颊哐獕核礁哂?60/100mmHg可使卒中再發(fā)的風險明顯增加。首次卒中后的患者,，不論既往有否高血壓史,，均需密切監(jiān)測血壓水平。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓,，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調節(jié)作用,，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。卒中后急性期過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質疏松,，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎,，因此急性期是否應降壓、血壓控制程度均缺乏定論,，ISH研究的結果將有助于解決此問題,。
??? 在渡過急性期后（一般為4周），所有患者均應在改變生活方式的基礎上,，合理選用降壓藥物治療,。研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時,，每降低5mmHg,，卒中再發(fā)風險降低15%,。大樣本隨機雙盲對照研究（PROGRESS）結果證實，對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風險并可降低發(fā)生癡呆與認知障礙的危險,。PATS研究顯示腦卒中或TIA史患者應用利尿劑后血壓降低5/2mmHg,，腦卒中的發(fā)生率降29%，在腦卒中后血壓降至<140/90mmHg是安全的,。對于降壓藥物的選擇目前沒有證據(jù)表明哪些藥物有明顯的優(yōu)勢,，應根據(jù)不同患者的具體情況選擇。
??? 2. 卒中與心臟病
??? 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關,。美國明尼蘇達的一項前瞻性研究結果表明,，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上,。對缺血性卒中而言,，高血壓性心臟病和冠心病患者的相對危險度均為2.2，先天性心臟病為1.7,。
??? （1）心房顫動：據(jù)總體估計,，缺血性卒中約有20％是心源性栓塞。有些研究認為,，高達40％的隱源性卒中與潛在的心臟來源的栓子有關,。瓣膜病（尤其伴心房顫動者）與卒中的關系已得到充分認識,。房顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素,，心房顫動患者卒中發(fā)生率和死亡率分別是普通人群的5.6～17倍和2倍。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％～5％,，大約占血栓栓塞性卒中的50％,。另外，據(jù)美國Framingham研究,，房顫患者發(fā)生卒中的危險性與年齡增高呈正相關，50～59歲發(fā)病率為1.5%,，80～89歲增加至23.5%,。
??? 國外有5項隨機對照試驗比較了華發(fā)林和阿司匹林預防房顫患者腦卒中的效果，綜合分析表明,，應用華發(fā)林可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的危險相對減少68％,。對抗栓治療的建議如下，有危險因素（中風或TIA發(fā)作史,、瓣膜性心臟病,、高血壓、糖尿病,、年齡>65歲,、左房增大,、冠心病、充血性心力衰竭）的房顫患者都應接受華發(fā)林治療,。國外指南中建議將INR維持在2.0～3.0,，我國患者抗凝治療的適宜強度還有待臨床試驗的結果來確定。較為穩(wěn)妥的INR值為1.8～2.5,，有抗凝治療禁忌證和依從性差的患者應采用阿司匹林治療,。無上述危險因素的患者也可采用阿司匹林治療。
??? 在預防房顫患者發(fā)生卒中上已有了許多進展,，近來SPORTIF Ⅲ,、Ⅴ研究的結果顯示口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran與華法林預防腦卒中的效果相當，且不增加出血的危險,，不需長期的監(jiān)測,，但是因其潛在的肝臟毒性而限制了廣泛的應用。此外,，經(jīng)皮導管左心耳堵閉術（PLAATO）預防卒中等也取得了初步成效,，而心房顫動的導管根治術則能從根本上防止卒中，目前成功率已達到80%以上,，有望成為房顫的一線治療方法,。
??? 在房顫患者發(fā)生卒中后的早期卒中復發(fā)率較低，對于中等面積腦梗塞在發(fā)生后幾天內(nèi)可以予口服抗凝藥物,，而在大面積梗塞患者為了避免繼發(fā)性腦出血可在1周后開始抗凝治療,。房顫患者發(fā)生卒中后遠期卒中的復發(fā)率較高，超過10%/年,，因此應長期服用抗凝藥物預防,。但過大強度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測INR的推薦指標為2.0～3.0,。
??? （2）在先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損,、房間隔瘤）人群中,，發(fā)生卒中和死亡的風險高于正常人群。大量研究發(fā)現(xiàn),，卵園孔未閉（PFO）為常染色體顯性遺傳,，成人PFO的發(fā)生率高達27%，PFO與卒中關系密切,。在55歲以下的卒中患者中,，PFO的發(fā)病率高達40%。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，手術封堵可有效封閉分流但是有潛在的手術風險,，術后腦卒中的復發(fā)率為0～4%/年,，介入封堵不僅可以有效封閉分流且避免了外科手術的風險，與藥物治療相比,，PFO介入封堵治療能顯著降低卒中的年發(fā)生率（3.8%～12%與0～4.9%）,。因此，積極篩檢并干預PFO有望大幅度降低卒中的發(fā)病率,。
??? 3. 卒中與頸動脈狹窄
??? 頸動脈狹窄是TIA和卒中的另一個中重要原因,，從人群研究的結果來看，頸動脈狹窄占缺血性卒中的10%~20%,。同冠脈病變一樣,，它也是在血管內(nèi)皮損傷、炎癥,、脂質沉著,、脂斑形成、纖維素,、血小板,、凝血酶一系列因素參與下形成。因此,，治療頸動脈狹窄是卒中預防的關鍵,。目前有兩種主要的治療策略，其一,，通過藥物和去除危險因素來穩(wěn)定或延緩頸動脈斑塊的進展,。高血壓、糖尿病,、吸煙,、肥胖、血脂異常均與頸動脈斑塊和卒中密切相關,，對這些因素的控制有助于減少斑塊形成和進展的危險,。其二，通過頸動脈內(nèi)膜剝離術或頸動脈造影和支架置入術的方法來清除或減少斑塊,。NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）研究結果提示,，對有癥狀的頸動脈嚴重狹窄（70%～99%）病人施行頸動脈內(nèi)膜剝離術可使卒中的相對危險降低65%。無癥狀性頸動脈狹窄患者行頸動脈內(nèi)膜切除術治療的效果尚不明確,，一項包括5個臨床試驗的薈萃分析顯示，雖然手術可以減輕同側腦卒中的發(fā)病率,，但手術的絕對數(shù)量很小,，同時采用內(nèi)科治療的對照組發(fā)生卒中的危險本身就很低，所以目前多采用內(nèi)科治療無癥狀性頸動脈狹窄,。ACAS是一項隨機試驗,，研究了無癥狀性重度頸動脈狹窄患者行內(nèi)膜切除術的效果,，發(fā)現(xiàn)外科手術有顯著益處，該研究在隨訪2.7年后提前結束,。研究者估計手術組5年以上同側卒中,、所有手術所致的卒中或死亡的發(fā)生率為5%，而藥物治療組為11%（手術組降低了53%的發(fā)病危險）,。目前尚未見到有關頸動脈內(nèi)膜切除術與血管內(nèi)介入治療療效比較的研究結果,。
??? 二、腦卒中的二級預防
??? 腦卒中的復發(fā)率很高,，平均每年的復發(fā)率為4%左右,，10年內(nèi)的累積復發(fā)率可達40%，其中早期的復發(fā)率最高,，第一年的復發(fā)率約12%,。有證據(jù)表明，卒中的早期風險與病因相關,。一項1709例患者的薈萃分析顯示,，大動脈粥樣硬化病因的患者7天再發(fā)卒中的風險是4.0%（95%CI 0.2-7.8），30天是12.6%（95%CI 5.9-19.3）,，而腔隙性卒中的患者分別為0%和2％,。雖然大動脈粥樣硬化引起的卒中在1709例患者中僅占14%，但在7天復發(fā)卒中中,，這組病人占到37%,，對于這些患者的危險因素二級預防與心血管疾病的基本相同。所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預防工作,。 二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發(fā)生卒中的危險,，減輕殘疾程度。
??? 1. 卒中后血脂與血糖的管理
??? 糖尿病,、血脂異常等卒中的危險因素,，同時也是心血管疾病的危險因素，改變不良的生活方式極為重要,。低糖,、低鹽、低動物脂肪,、低膽固醇,、蔬菜水果的攝入、戒煙,、和適度運動有益于卒中的一級預防,，其具體執(zhí)行均與心血管疾病的預防相似。在血脂異常的治療中，他汀類藥物已顯示可以顯著降低卒中的發(fā)生率,，一項對2003年以前所有他汀類藥物研究的薈萃分析顯示,，他汀治療使卒中的相對危險性降低21%，LDL每降低10%,，卒中發(fā)生率降低15.6%,，因此在已有冠心病和血清總膽固醇或LDL水平升高的患者中應服用他汀類藥物預防卒中。他汀類藥物除了降脂作用降低卒中發(fā)生率以外,，可能還有其它途徑降低卒中的危險,，包括改善內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應,、穩(wěn)定粥樣斑塊及減輕凝血反應,，這些作用還有待在更多的研究中證實有研究表明，血清膽固醇水平高于240mg/dl,，卒中復發(fā)的危險性增加,。因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平，并進行飲食控制和藥物治療等干預措施,，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi),。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風險。目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)證實他汀類藥物在干預卒中復發(fā)中所起的作用,，HPS研究的亞組分析在有腦血管疾病的患者中他汀類藥物對卒中的二級預防并無益處,，但是可以降低總的血管事件。正在進行的SPARCL研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）旨在評估阿伐他汀80mg/d對于血膽固醇水平正常且無冠心病的患者降低卒中復發(fā)的保護作用,。
??? 關于血糖水平的監(jiān)測與調控,，現(xiàn)有的研究尚存有爭議。有研究認為血糖水平大于140mg/dl的患者,，卒中再發(fā)的風險升高,。但也有研究認為血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無密切聯(lián)系。
??? 2. 干預短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
??? TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險,，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生,。因此，尋找并治療TIA的原因,，預防第二次更嚴重的卒中,，在中青年卒中患者顯得十分重要。應積極去除包括高血壓,、血流動力學異常,、吸煙、過量飲酒,、高脂血癥以及動脈狹窄在內(nèi)的多項危險因素,。一旦患者出現(xiàn)TIA時,，應給予積極的抗血小板治療。
??? 近年來發(fā)現(xiàn)TIA或小面積缺血卒中后卒中再發(fā)的風險要高于以往的認識,，7天卒中的風險高達10%。Johnston等篩選出5個與3個月再發(fā)卒中風險升高獨立相關的危險因素,，包括年齡＞60歲（OR=1.8,，95%CI 1.4-2.9）、癥狀持續(xù)時間＞10分鐘（OR=2.3,，95%CI 1.3-4.2）,、肢體無力（OR=1.9，95%CI 1.4-2.6）,、言語障礙（OR=1.9,，95%CI 1.4-2.6）和糖尿病（OR=2.1,，95%CI 1.1-2.7）,。若無上述危險因素，3個月卒中的風險為0%,；若包括5個危險因素,，則卒中風險為34%，這樣就可以在TIA后早期的幾天里鑒別出不同風險的組別,。
??? TIA或小面積缺血卒中后早期卒中再發(fā)的風險與發(fā)生事件的血管供血區(qū)域也有關,。例如，和頸動脈區(qū)域的TIA相比,，單眼TIA長期卒中的風險更低,。近來有證據(jù)顯示，頸動脈區(qū)域TIA和椎基底動脈區(qū)域TIA的長期預后和早期卒中風險沒有明顯差異,，且椎基底動脈TIA的事件更高,。薈萃分析顯示，在癥狀發(fā)作后急性期入選的研究發(fā)現(xiàn),，椎基底動脈TIA患者再發(fā)卒中的風險高（OR=1.47,，95%CI 1.1-2.0，P=0.014）,，而在急性期后入選的研究則發(fā)現(xiàn)其風險低（OR=0.74,，95%CI 0.7-0.8，P=0.00001）,。
??? 總之,，卒中的防治需要多學科的醫(yī)師參與，包括流行病學,、基礎科學,、神經(jīng)影像,、重癥監(jiān)護、神經(jīng)科,、心血管科,、神經(jīng)康復。它需要所參加的醫(yī)師能夠管理門診,、病房,、監(jiān)護室的卒中和隱源性卒中病人。建立跨學科團隊,，尤其是心血管科醫(yī)師,，不但對致卒中的相關疾病有深入的掌握，而且在高血壓,、冠心病等心血管疾病的防治方面積累了豐富的經(jīng)驗,，將循證醫(yī)學的證據(jù)應用于實踐，將要擔負起卒中防治的重任,。
編輯：藍色幻想
