??? 在美國，卒中是位于心臟病和癌癥之后的第三位致死原因,。據(jù)估計(jì),，美國每年有73萬人發(fā)生卒中，其中約16萬人因此而死亡,，其致死率高達(dá)20%,。在我國，腦血管病也已成為危害中老年人身體健康和生命的主要疾病,，城市居民腦血管病死亡已上升至第一,、二位，農(nóng)村地區(qū)腦血管病死亡升至第二位,。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人,；每年死于腦血管病約150萬人。卒中也是致殘的重要原因,，其康復(fù)治療已日益成為沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān),。心血管醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，與內(nèi)科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師一道,，共同承擔(dān)起卒中高?；颊叩暮Y檢、預(yù)防和卒中患者救治的重任,。
??? 一,、腦卒中與心血管疾病
??? 卒中與心血管病的關(guān)系十分密切。研究發(fā)現(xiàn),，88%的卒中為缺血性,，其中多數(shù)由心血管疾病所致,。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化,、瓣膜病,、心房顫動(dòng)、先天性心臟病等都與卒中密切相關(guān),。在導(dǎo)致卒中的所有原因中,，心臟原因占62%，頸動(dòng)脈病變?cè)谝贿^性腦缺血（TIAs）或卒中占近1/3,。因此,，卒中本身更是一種心血管疾病。
??? 1. 卒中與高血壓
??? 國內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí),，高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素,。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系,。這種關(guān)系是一種直接的,、持續(xù)的、并且是獨(dú)立的,。在血壓115/75mmHg以上,，卒中的發(fā)生率與血壓呈正相關(guān)。國內(nèi)有研究顯示,，在控制了其他危險(xiǎn)因素后,，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%,，舒張壓每增加5mmHg,，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%,。在卒中的預(yù)防中,，控制血壓最為重要，降壓可以使腦卒中的發(fā)生率顯著降低,。對(duì)大規(guī)模研究的薈萃分析顯示,，降低舒張壓和收縮壓會(huì)使腦卒中的發(fā)生率降低42%，在單純收縮壓升高的老年患者中降低血壓也可使卒中的發(fā)生率平均降低30%,。近期發(fā)表的FEVER研究顯示,，將血壓降低4/2mmHg會(huì)使腦卒中的發(fā)生率降低38%。在腦卒中的一級(jí)預(yù)防中,，收縮壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要,，且重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓的達(dá)標(biāo)上。當(dāng)血壓<140/90mmHg時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生,。有糖尿病和腎病的高血壓患者,，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些,，以<130/80mmHg為宜。
??? 但不同藥物對(duì)卒中預(yù)防是否有差異目前還沒有定論,，近年來的HOPE研究,、HPS研究、PROGRESS研究等顯示了ACE-I和ARB類藥物在降壓和預(yù)防卒中方面的優(yōu)勢(shì),。ASCOT-BPLA研究顯示氨氯地平和培哚普利聯(lián)用比β阻滯劑和利尿劑組腦卒中的發(fā)生率低,，但這可能是因?yàn)樵摻M患者血壓下降得更加明顯。另外,，SCOPE研究表明,，在70~89歲的高齡患者中，坎地沙坦組的非致死性腦卒中發(fā)生率顯著降低,。
??? 我國屬于腦卒中的高發(fā)病率地區(qū),，高于歐美等發(fā)達(dá)國家?？赡芘c我國高血壓患病率較高,，患者的自我知曉率、合理服藥率和血壓控制率仍處于較低水平有關(guān),。這就需要我們采取更加積極合理的對(duì)策,，同時(shí)這也是心血管醫(yī)生的責(zé)任。
??? 腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作,，高血壓都是一種密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素,。患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,。首次卒中后的患者,，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測(cè)血壓水平,。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓,，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高,。卒中后急性期過度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松,，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，因此急性期是否應(yīng)降壓,、血壓控制程度均缺乏定論,，ISH研究的結(jié)果將有助于解決此問題。
??? 在渡過急性期后（一般為4周）,，所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上,，合理選用降壓藥物治療。研究表明,，舒張壓保持在80mmHg以上時(shí),，每降低5mmHg,，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（PROGRESS）結(jié)果證實(shí),，對(duì)于先前有腦卒中史或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn),。PATS研究顯示腦卒中或TIA史患者應(yīng)用利尿劑后血壓降低5/2mmHg，腦卒中的發(fā)生率降29%,，在腦卒中后血壓降至<140/90mmHg是安全的,。對(duì)于降壓藥物的選擇目前沒有證據(jù)表明哪些藥物有明顯的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況選擇,。
??? 2. 卒中與心臟病
??? 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān),。美國明尼蘇達(dá)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，無論在何種血壓水平,，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無心臟病者高2倍以上。對(duì)缺血性卒中而言,，高血壓性心臟病和冠心病患者的相對(duì)危險(xiǎn)度均為2.2,，先天性心臟病為1.7。
??? （1）心房顫動(dòng)：據(jù)總體估計(jì),，缺血性卒中約有20％是心源性栓塞,。有些研究認(rèn)為，高達(dá)40％的隱源性卒中與潛在的心臟來源的栓子有關(guān),。瓣膜?。ㄓ绕浒樾姆款潉?dòng)者）與卒中的關(guān)系已得到充分認(rèn)識(shí)。房顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素,，心房顫動(dòng)患者卒中發(fā)生率和死亡率分別是普通人群的5.6～17倍和2倍,。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3％～5％，大約占血栓栓塞性卒中的50％,。另外,，據(jù)美國Framingham研究，房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性與年齡增高呈正相關(guān),，50～59歲發(fā)病率為1.5%,，80～89歲增加至23.5%,。
??? 國外有5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了華發(fā)林和阿司匹林預(yù)防房顫患者腦卒中的效果,，綜合分析表明，應(yīng)用華發(fā)林可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)相對(duì)減少68％,。對(duì)抗栓治療的建議如下,，有危險(xiǎn)因素（中風(fēng)或TIA發(fā)作史、瓣膜性心臟病,、高血壓,、糖尿病,、年齡>65歲、左房增大,、冠心病,、充血性心力衰竭）的房顫患者都應(yīng)接受華發(fā)林治療。國外指南中建議將INR維持在2.0～3.0,，我國患者抗凝治療的適宜強(qiáng)度還有待臨床試驗(yàn)的結(jié)果來確定,。較為穩(wěn)妥的INR值為1.8～2.5，有抗凝治療禁忌證和依從性差的患者應(yīng)采用阿司匹林治療,。無上述危險(xiǎn)因素的患者也可采用阿司匹林治療,。
??? 在預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中上已有了許多進(jìn)展，近來SPORTIF Ⅲ,、Ⅴ研究的結(jié)果顯示口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran與華法林預(yù)防腦卒中的效果相當(dāng),，且不增加出血的危險(xiǎn),，不需長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)，但是因其潛在的肝臟毒性而限制了廣泛的應(yīng)用,。此外,，經(jīng)皮導(dǎo)管左心耳堵閉術(shù)（PLAATO）預(yù)防卒中等也取得了初步成效,，而心房顫動(dòng)的導(dǎo)管根治術(shù)則能從根本上防止卒中,，目前成功率已達(dá)到80%以上,，有望成為房顫的一線治療方法,。
??? 在房顫患者發(fā)生卒中后的早期卒中復(fù)發(fā)率較低,，對(duì)于中等面積腦梗塞在發(fā)生后幾天內(nèi)可以予口服抗凝藥物,，而在大面積梗塞患者為了避免繼發(fā)性腦出血可在1周后開始抗凝治療,。房顫患者發(fā)生卒中后遠(yuǎn)期卒中的復(fù)發(fā)率較高，超過10%/年,，因此應(yīng)長(zhǎng)期服用抗凝藥物預(yù)防。但過大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全,，目前監(jiān)測(cè)INR的推薦指標(biāo)為2.0～3.0,。
??? （2）在先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉,、房間隔缺損,、房間隔瘤）人群中，發(fā)生卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群,。大量研究發(fā)現(xiàn),，卵園孔未閉（PFO）為常染色體顯性遺傳,，成人PFO的發(fā)生率高達(dá)27%,，PFO與卒中關(guān)系密切,。在55歲以下的卒中患者中，PFO的發(fā)病率高達(dá)40%,。薈萃分析發(fā)現(xiàn),，手術(shù)封堵可有效封閉分流但是有潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后腦卒中的復(fù)發(fā)率為0～4%/年,，介入封堵不僅可以有效封閉分流且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),，與藥物治療相比，PFO介入封堵治療能顯著降低卒中的年發(fā)生率（3.8%～12%與0～4.9%）,。因此,，積極篩檢并干預(yù)PFO有望大幅度降低卒中的發(fā)病率。
??? 3. 卒中與頸動(dòng)脈狹窄
??? 頸動(dòng)脈狹窄是TIA和卒中的另一個(gè)中重要原因,，從人群研究的結(jié)果來看,，頸動(dòng)脈狹窄占缺血性卒中的10%~20%,。同冠脈病變一樣,，它也是在血管內(nèi)皮損傷,、炎癥,、脂質(zhì)沉著、脂斑形成,、纖維素、血小板,、凝血酶一系列因素參與下形成,。因此,，治療頸動(dòng)脈狹窄是卒中預(yù)防的關(guān)鍵,。目前有兩種主要的治療策略,，其一,，通過藥物和去除危險(xiǎn)因素來穩(wěn)定或延緩頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展,。高血壓,、糖尿病,、吸煙,、肥胖,、血脂異常均與頸動(dòng)脈斑塊和卒中密切相關(guān),，對(duì)這些因素的控制有助于減少斑塊形成和進(jìn)展的危險(xiǎn),。其二,，通過頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)或頸動(dòng)脈造影和支架置入術(shù)的方法來清除或減少斑塊,。NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）研究結(jié)果提示，對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%～99%）病人施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)降低65%,。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療的效果尚不明確,，一項(xiàng)包括5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，雖然手術(shù)可以減輕同側(cè)腦卒中的發(fā)病率,，但手術(shù)的絕對(duì)數(shù)量很小,，同時(shí)采用內(nèi)科治療的對(duì)照組發(fā)生卒中的危險(xiǎn)本身就很低，所以目前多采用內(nèi)科治療無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,。ACAS是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn),，研究了無癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者行內(nèi)膜切除術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)有顯著益處,，該研究在隨訪2.7年后提前結(jié)束,。研究者估計(jì)手術(shù)組5年以上同側(cè)卒中、所有手術(shù)所致的卒中或死亡的發(fā)生率為5%,，而藥物治療組為11%（手術(shù)組降低了53%的發(fā)病危險(xiǎn)）,。目前尚未見到有關(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與血管內(nèi)介入治療療效比較的研究結(jié)果。
??? 二,、腦卒中的二級(jí)預(yù)防
??? 腦卒中的復(fù)發(fā)率很高,，平均每年的復(fù)發(fā)率為4%左右，10年內(nèi)的累積復(fù)發(fā)率可達(dá)40%,，其中早期的復(fù)發(fā)率最高,，第一年的復(fù)發(fā)率約12%,。有證據(jù)表明，卒中的早期風(fēng)險(xiǎn)與病因相關(guān),。一項(xiàng)1709例患者的薈萃分析顯示,，大動(dòng)脈粥樣硬化病因的患者7天再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)是4.0%（95%CI 0.2-7.8），30天是12.6%（95%CI 5.9-19.3）,，而腔隙性卒中的患者分別為0%和2％,。雖然大動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中在1709例患者中僅占14%，但在7天復(fù)發(fā)卒中中,，這組病人占到37%,，對(duì)于這些患者的危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防與心血管疾病的基本相同。所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級(jí)預(yù)防工作,。 二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn),，減輕殘疾程度。
??? 1. 卒中后血脂與血糖的管理
??? 糖尿病,、血脂異常等卒中的危險(xiǎn)因素,，同時(shí)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，改變不良的生活方式極為重要,。低糖,、低鹽、低動(dòng)物脂肪,、低膽固醇,、蔬菜水果的攝入、戒煙,、和適度運(yùn)動(dòng)有益于卒中的一級(jí)預(yù)防,，其具體執(zhí)行均與心血管疾病的預(yù)防相似。在血脂異常的治療中,，他汀類藥物已顯示可以顯著降低卒中的發(fā)生率,，一項(xiàng)對(duì)2003年以前所有他汀類藥物研究的薈萃分析顯示，他汀治療使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性降低21%,，LDL每降低10%,，卒中發(fā)生率降低15.6%，因此在已有冠心病和血清總膽固醇或LDL水平升高的患者中應(yīng)服用他汀類藥物預(yù)防卒中,。他汀類藥物除了降脂作用降低卒中發(fā)生率以外,，可能還有其它途徑降低卒中的危險(xiǎn)，包括改善內(nèi)皮功能,、減輕炎癥反應(yīng),、穩(wěn)定粥樣斑塊及減輕凝血反應(yīng)，這些作用還有待在更多的研究中證實(shí)有研究表明,，血清膽固醇水平高于240mg/dl,，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加。因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平,，并進(jìn)行飲食控制和藥物治療等干預(yù)措施,，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi)。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險(xiǎn)而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)證實(shí)他汀類藥物在干預(yù)卒中復(fù)發(fā)中所起的作用,，HPS研究的亞組分析在有腦血管疾病的患者中他汀類藥物對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防并無益處，但是可以降低總的血管事件,。正在進(jìn)行的SPARCL研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）旨在評(píng)估阿伐他汀80mg/d對(duì)于血膽固醇水平正常且無冠心病的患者降低卒中復(fù)發(fā)的保護(hù)作用,。
??? 關(guān)于血糖水平的監(jiān)測(cè)與調(diào)控，現(xiàn)有的研究尚存有爭(zhēng)議,。有研究認(rèn)為血糖水平大于140mg/dl的患者,，卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高,。但也有研究認(rèn)為血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無密切聯(lián)系,。
??? 2. 干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
??? TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生,。因此,，尋找并治療TIA的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中,，在中青年卒中患者顯得十分重要,。應(yīng)積極去除包括高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常,、吸煙,、過量飲酒、高脂血癥以及動(dòng)脈狹窄在內(nèi)的多項(xiàng)危險(xiǎn)因素,。一旦患者出現(xiàn)TIA時(shí),，應(yīng)給予積極的抗血小板治療。
??? 近年來發(fā)現(xiàn)TIA或小面積缺血卒中后卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)要高于以往的認(rèn)識(shí),，7天卒中的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%,。Johnston等篩選出5個(gè)與3個(gè)月再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)升高獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括年齡＞60歲（OR=1.8,，95%CI 1.4-2.9）,、癥狀持續(xù)時(shí)間＞10分鐘（OR=2.3,，95%CI 1.3-4.2）,、肢體無力（OR=1.9，95%CI 1.4-2.6）,、言語障礙（OR=1.9,，95%CI 1.4-2.6）和糖尿?。∣R=2.1，95%CI 1.1-2.7）,。若無上述危險(xiǎn)因素，3個(gè)月卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0%,；若包括5個(gè)危險(xiǎn)因素,，則卒中風(fēng)險(xiǎn)為34%，這樣就可以在TIA后早期的幾天里鑒別出不同風(fēng)險(xiǎn)的組別,。
??? TIA或小面積缺血卒中后早期卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)生事件的血管供血區(qū)域也有關(guān),。例如，和頸動(dòng)脈區(qū)域的TIA相比,，單眼TIA長(zhǎng)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低,。近來有證據(jù)顯示，頸動(dòng)脈區(qū)域TIA和椎基底動(dòng)脈區(qū)域TIA的長(zhǎng)期預(yù)后和早期卒中風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯差異,，且椎基底動(dòng)脈TIA的事件更高,。薈萃分析顯示，在癥狀發(fā)作后急性期入選的研究發(fā)現(xiàn),，椎基底動(dòng)脈TIA患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)高（OR=1.47,，95%CI 1.1-2.0，P=0.014）,，而在急性期后入選的研究則發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)低（OR=0.74,，95%CI 0.7-0.8，P=0.00001）,。
??? 總之,，卒中的防治需要多學(xué)科的醫(yī)師參與，包括流行病學(xué),、基礎(chǔ)科學(xué),、神經(jīng)影像、重癥監(jiān)護(hù),、神經(jīng)科,、心血管科、神經(jīng)康復(fù),。它需要所參加的醫(yī)師能夠管理門診、病房,、監(jiān)護(hù)室的卒中和隱源性卒中病人。建立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì),，尤其是心血管科醫(yī)師,，不但對(duì)致卒中的相關(guān)疾病有深入的掌握，而且在高血壓,、冠心病等心血管疾病的防治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐，將要擔(dān)負(fù)起卒中防治的重任,。
編輯：藍(lán)色幻想
