抗感染是一場(chǎng)無(wú)硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng),！
抗菌藥物固然在其中具有舉足輕重的地位，但只有合理使用才能發(fā)揮其效用,，達(dá)到你想要的效果,。而實(shí)際上，不少醫(yī)生出現(xiàn)過(guò)以下無(wú)效應(yīng)用抗菌藥物的情況,。
適應(yīng)證不符
抗菌藥物是通過(guò)殺滅或抑制病原菌起作用,，因而僅適用于由細(xì)菌,、真菌、支原體,、衣原體,、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染,。
以下情況均無(wú)用藥指征：
1. 非感染因素如惡性腫瘤、無(wú)菌性組織壞死,、變態(tài)反應(yīng)（如藥物,、溶血）、植物神經(jīng)功能紊亂等可引起發(fā)熱的情況,。
2. 過(guò)敏性炎癥（如接觸性皮炎）,、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、局部軟組織挫傷引起的紅腫等無(wú)菌性炎癥,。
3. 無(wú)高危因素（手術(shù)范圍大,、時(shí)間長(zhǎng)，涉及重要臟器,，異物植入,，高齡，糖尿病,，免疫功能低下,，營(yíng)養(yǎng)不良等）的清潔手術(shù)。
案例分析
1. 患者雙手痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,?！赣沂尽⒅兄讣白竽粗钢搁g關(guān)節(jié)處可見(jiàn)包塊,，局部輕壓痛,，示指間關(guān)節(jié)背側(cè)部分皮膚缺損，少量白色牙膏狀物流出」,。入院后予以頭孢唑林鈉粉針,。
分析：1. 患者無(wú)感染的診斷或分析，用藥指征不明確,。2. 且在用藥前未留取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏,，與用藥相關(guān)的檢查不完善。
2. 患者右中指壓榨傷術(shù)后 3 個(gè)月,，行克氏針取出,、縫合術(shù)，術(shù)程約 1 h,，無(wú)任何高危因素,。術(shù)前術(shù)后予以頭孢唑林,。
分析：該患者預(yù)防感染指征不明確。
藥物選用有誤
藥物的選用要根據(jù)患者所患疾病,、患者的自身綜合情況以及藥物的特征等綜合因素選擇最合適患者個(gè)體,、針對(duì)性強(qiáng)的藥物。部分醫(yī)生在選用藥物時(shí)忽略了藥物潛在的不良反應(yīng)以及患者的年齡,、特殊生理期及其他疾病史等因素,。
案例分析
1. 高血壓病患者合并細(xì)菌感染的上感，選用針對(duì) G- 菌為主的頭孢地嗪抗感染,。
分析：該患者選藥針對(duì)性不強(qiáng),，且實(shí)際抗感染效果欠佳。建議類似情況可考慮改用針對(duì) G+ 菌為主的一代頭孢或大環(huán)內(nèi)酯類,。
2. 患者既往肌萎縮側(cè)索硬化病史,，此次診斷為慢性阻塞性肺病急性加重合并 Ⅱ 型呼吸衰竭。因雙肺炎癥予以硫酸阿米卡星抗感染,，用藥后出現(xiàn)肌無(wú)力和呼吸困難加重,。
分析：阿米卡星具有神經(jīng)肌肉阻滯的作用，在患者原有肌萎縮側(cè)索硬化病史的情況下選用,，會(huì)加重患者肌無(wú)力的表現(xiàn),。
用法有誤
正確的用法用量是指藥物使用的劑量、給藥次數(shù),、給藥途徑,、給藥濃度和療程，既能達(dá)到應(yīng)有的療效,，又能避免發(fā)生不必要的不良反應(yīng),。不少醫(yī)生雖然選對(duì)藥，但是忽視了藥物的正確用法,，往往也不能達(dá)到理想的療效或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),。
案例分析
1. 患者 65 歲、診斷為肺炎,，入院時(shí)查肌酐 134.9 umol/L（肌酐清除率約 20－25 ml/min）,。入院后給予依替米星氯化鈉（0.3 g qd），用量偏大,，后復(fù)查肌酐上升至 258.9 umol/L,。
分析：腎損害患者不宜直接大劑量應(yīng)用可能導(dǎo)致腎損害的藥物，而是應(yīng)該根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整藥物用量,。此例宜調(diào)整為 0.1－0.2 g qd,。
2. 泌尿系感染患者因發(fā)熱，使用時(shí)間依賴型抗菌藥物：哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染,。雖然醫(yī)囑用法為 2.25 g bid,，患者用藥后仍出現(xiàn)發(fā)熱,。
分析：應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)分清時(shí)間依賴性抗生素和濃度依賴性抗生素，因不同類型其的藥濃度影響不同,。（二者的具體用法區(qū)別,，點(diǎn)擊這里查看吧）。該病例中將用藥方案調(diào)整為 q8h 給藥后患者未再發(fā)熱,。
3. 肺炎患者,，予以頭孢地嗪鈉粉針抗感染 5 天后，患者咳嗽咯痰較前明顯減少,，遂停用該藥,。停用頭孢地嗪鈉粉針次日，患者咳嗽咯痰量增多,，又予以頭孢他啶抗感染。
分析：肺炎一般療程至少 7-10 天,，療程過(guò)短容易引起癥狀反復(fù),。
聯(lián)用有誤
聯(lián)合用藥的目的在于擴(kuò)大抗菌譜、增強(qiáng)抗菌藥活性,、減輕毒性或不良反應(yīng),。聯(lián)合用藥不當(dāng)包括配伍禁忌（體外）或相互作用拮抗（體內(nèi)），使得療效降低或不良反應(yīng)增加,，有些甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng),。
案例分析
患者男，42 歲,，腹痛嘔吐 3 天,，診斷：腹痛查因：急性胃腸炎？給予鹽酸左氧氟沙星注射液（0.5 g qd）+ 乳酸左氧氟沙星分散片（0.2 g bid）+ 鹽酸小檗堿片（0.3 g tid）,。用藥后查血肌酐 212.0 umol/L,，患者用藥后出現(xiàn)急性的溶血性貧血。
分析：究其原因應(yīng)是過(guò)量用藥（左氧氟沙星過(guò)量）和沒(méi)有必要的聯(lián)合用藥,。左氧氟沙星和鹽酸小檗堿均可引起溶血性貧血的不良反應(yīng),，聯(lián)合用藥增大不良反應(yīng)的發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度。
頻繁換藥
抗菌藥物療效評(píng)價(jià)一般為 72 h 左右,，療效評(píng)價(jià)不能單純看血象的變化,，因血象受病人的狀態(tài)和用藥影響較大。應(yīng)結(jié)合患者癥狀,，血象,、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高及影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷,。有的醫(yī)生使用某種抗菌藥物一兩天后沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn),，就更換藥物,，結(jié)果抗菌藥物不能維持有效血藥濃度，從而導(dǎo)致治療失敗,。
案例分析
患者男性,，90 歲。診斷：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期,；2. 高血壓病 3 級(jí) 極高危,；3. 腦梗塞后遺癥?；颊呦群笥枰灶^孢呋辛抗感染,，半天后當(dāng)天改用哌拉西林－舒巴坦抗感染，1 天后又改用美羅培南抗感染,。
分析：頻繁更換抗菌藥物,，且無(wú)明確的換藥依據(jù)，不利于維持有效血藥濃度和評(píng)價(jià)抗菌藥物的療效,。
總結(jié)
抗菌藥物的有效使用,，應(yīng)根據(jù)病原菌、感染部位,、感染嚴(yán)重程度和患者的生理,、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)，制訂抗菌治療方案,。
包括抗菌藥物的選用品種,、劑量、給藥次數(shù),、給藥途徑,、療程及聯(lián)合用藥等。
