據(jù)了解,，此項工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責(zé)。其中,，任何途徑發(fā)現(xiàn)的高血壓患者和高危人群,，都要建立高血壓患者及高危人群登記冊，填寫患者本人的一般情況,、發(fā)現(xiàn)途徑,、人群分類、是否納入管理,、主管醫(yī)生等內(nèi)容,。對納入管理的高血壓患者，要建立高血壓患者建檔登記冊,，內(nèi)容包括編號,、姓名、自發(fā)現(xiàn)高血壓時間,、目前血壓情況,、納入管理時間、管理形式,、管理效果,、主管醫(yī)生等。對確診的高血壓患者,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要及時更新或建立居民健康檔案,，每年至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、測量血壓和心率等,，做好隨訪記錄,，建議高血壓患者每年至少1次健康檢查。同時,，要認真填寫居民健康檔案各類表單,，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等,，不得缺項漏項,，做好備案。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的糖尿病患者逐一登記,，及時建立和更新居民健康檔案,，按有關(guān)規(guī)定管理。要依據(jù)患者病情,，采取有針對性的管理方式,，每年至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、測量空腹血糖和血壓,，對患者的飲食、運動,、心理等方面開展健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄,。同時,，要認真填寫居民健康檔案各類表單，不得缺項漏項,，做好備案,。