據(jù)了解，此項(xiàng)工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負(fù)責(zé),。其中，任何途徑發(fā)現(xiàn)的高血壓患者和高危人群,，都要建立高血壓患者及高危人群登記冊，填寫患者本人的一般情況,、發(fā)現(xiàn)途徑,、人群分類,、是否納入管理、主管醫(yī)生等內(nèi)容,。對納入管理的高血壓患者,，要建立高血壓患者建檔登記冊，內(nèi)容包括編號,、姓名,、自發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)間、目前血壓情況,、納入管理時(shí)間,、管理形式、管理效果,、主管醫(yī)生等,。對確診的高血壓患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)更新或建立居民健康檔案,，每年至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、測量血壓和心率等,，做好隨訪記錄,，建議高血壓患者每年至少1次健康檢查。同時(shí),，要認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單,，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),，做好備案。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的糖尿病患者逐一登記,，及時(shí)建立和更新居民健康檔案,，按有關(guān)規(guī)定管理。要依據(jù)患者病情,，采取有針對性的管理方式,，每年至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、測量空腹血糖和血壓,，對患者的飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等方面開展健康指導(dǎo),，做好隨訪記錄。同時(shí)，要認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),，做好備案。