由中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會制定的《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）于2015年1月7日在京正式發(fā)布,。
《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》在京發(fā)布
李洪山：我國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有12.5萬家
據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會常務(wù)副會長李洪山在發(fā)布會期間介紹,，當(dāng)前，我國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有12.5萬家,，醫(yī)保從業(yè)人員大約有30萬人,。與之對應(yīng)的是，我國由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、農(nóng)村新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基本醫(yī)療保險所組成的基本醫(yī)療保險覆蓋率高達(dá)到95%,，參保人數(shù)超過13億人,。面對13億的保民，醫(yī)保從業(yè)人員的工作量非常大,。
除人員數(shù)量的缺口外,，很多在職醫(yī)保從業(yè)人員的工作技能、經(jīng)驗(yàn)也有待提升,，這些相關(guān)人員多是從其他崗位抽調(diào)而來,，缺乏一定的專業(yè)知識，身份背景復(fù)雜,。這也導(dǎo)致了現(xiàn)行醫(yī)保制度在運(yùn)作的過程中,，存在一些不良現(xiàn)象，服務(wù)水平有待提高、規(guī)范,。
《規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施,，就是為了促進(jìn)醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平,。李洪山表示：“十八屆四中全會上明確提出,，要加快保障和改善民生，全面推進(jìn)依法治國,。依法加強(qiáng)和規(guī)范公共服務(wù),，完善教育、就業(yè),，醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī),，規(guī)范和引導(dǎo)各類社會組織健康發(fā)展?！兑?guī)范》的發(fā)布就是為了貫徹四中全會精神,，把醫(yī)院醫(yī)保的各項(xiàng)工作和舉措逐步納入法制的軌道。切實(shí)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,，完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的建設(shè),，讓百姓享受到更優(yōu)質(zhì)、更全面,、更長期的醫(yī)療服務(wù),。”
規(guī)范管理完善體系,，建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保事業(yè)
醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用,，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平。同時,，我國醫(yī)保種類增多,，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來越高,，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn),，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求。
《規(guī)范》在完善各項(xiàng)規(guī)范制度建設(shè)的同時,，也首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度,。《規(guī)范》要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會,，建立健全醫(yī)療保險管理體系,，形成醫(yī)院、主管部門,、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的,、獨(dú)立的醫(yī)療保險管理部門,。同時，在工作會議制度方面,，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會議,。
與會專家指出，在推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程中,，規(guī)范化管理也成為全民醫(yī)保制度建設(shè)的行動指南,。“沒有規(guī)矩,，不成方圓”,，醫(yī)保制度走向成熟，必須首先完善醫(yī)院自身的醫(yī)保管理體系和制度規(guī)范,，將各項(xiàng)工作納入醫(yī)院的規(guī)范化管理之中,。用法治的思維、法治的方法研究解決全民醫(yī)保制度建設(shè)中存在的矛盾和問題,。從醫(yī)院管理的全局出發(fā),，高度重視、協(xié)調(diào)一致,，才能建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的,，和諧、健康的醫(yī)保事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),。
優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,，提升醫(yī)保管理質(zhì)量水平
目前，我國在醫(yī)保管理中實(shí)施總額預(yù)付的制度,，各地相繼實(shí)行醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制,，以達(dá)到合理控費(fèi)目標(biāo)。而如何建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng),，處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要,。有效利用衛(wèi)生資源，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)合理檢查和合理診療,，讓老百姓得到更好的醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的保障，是強(qiáng)化醫(yī)保管理和促進(jìn)醫(yī)療改革的目的,。
《規(guī)范》指出：對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂茫⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上,，倡導(dǎo)合理檢查,、合理用藥,、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手,，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況,，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時,，讓患者得到更規(guī)范,、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。
《規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施,，將更好地維護(hù)醫(yī)、保,、患三方合法權(quán)益,，多方面，深層次的緩解和改善醫(yī)療保障制度中的相關(guān)問題,，創(chuàng)建一套行之有效,、可持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范運(yùn)行體制，探索一條科學(xué)完善的醫(yī)保體系發(fā)展道路,。推動我國醫(yī)療體制改革的步伐,，促進(jìn)我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保整體戰(zhàn)略新布局,。
本規(guī)范的制定得到賽諾菲中國友情支持,。
