開篇語

　　每到年末，人們都要總結這一年的成績與變化,。從本期開始,，周四的醫(yī)學論壇版將邀請國內(nèi)各學科的知名學者或團隊，幫大家梳理不同領域今年值得關注的重要進展,，看看每個領域今年的新亮點和大家關注的熱點在哪里,。——本版編輯

　　冷凍消融治房顫更簡便更安全

　　心房顫動（房顫）是臨床較常見的心律失常，因可繼發(fā)腦栓塞成為致殘率最高的心律失常,。傳統(tǒng)射頻消融術是一線治療手段,，主要原理是采用射頻能源加熱導致病灶壞死，但存在技術難度高,、術者的培訓周期較長等特點,，全國掌握該項技術的人員鳳毛麟角,，相對于數(shù)以千萬計的患者，不啻于杯水車薪,。

　　近年來風靡歐美的冷凍球囊消融為中國房顫患者提供了一個更為簡便,、安全的治療手段。其主要原理為利用超低溫使組織壞死,，不僅大大簡化了技術流程,，療效與傳統(tǒng)手段相當，而且規(guī)避了射頻能源加熱導致的心臟穿孔等并發(fā)癥,。國際上已開始了較大規(guī)模的臨床應用,。2013年12月該項技術引入中國，為我國眾多的房顫患者提供了新的選擇和希望,。

　　左心耳封堵讓房顫抗凝一步到位

　　房顫是腦栓塞的主要原因之一,，為了預防血栓發(fā)生，傳統(tǒng)的藥物治療首選華法林,，但服用后定期抽血監(jiān)測使很多患者望而卻步，近年雖然涌現(xiàn)了一些新型口服抗凝藥物,，但由于價格昂貴,，嚴重限制了其應用范圍。

　　多項國際臨床研究結果表明,，植入左心耳封堵器的臨床療效可能優(yōu)于口服華法林,。左心耳封堵可以使中風/栓塞/心血管死亡降低40%，心血管死亡率降低60%,，全因死亡率減低34%,。左心耳封堵裝置已成為治療持續(xù)性房顫和永久性房顫的新方向，特別是為高齡,、有血栓／中風高風險而不能長期服用抗凝藥物的患者帶來了福音,。

　　目前國內(nèi)有兩家公司自主研發(fā)的封堵器已經(jīng)進入臨床研究階段，有望在不久的將來為廣大房顫患者提供更為廉價的選擇,。

　　腎交感神經(jīng)消融會“叫停”嗎

　　2009年,，澳大利亞學者率先報道了腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓，其原理是通過插入腎動脈的射頻導管釋放能量,，透過腎動脈的內(nèi),、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達到降低腎交感神經(jīng)活性,，阻斷交感神經(jīng)過度興奮引起或維持的高血壓,，尤其是頑固性高血壓。該方法一經(jīng)問世,，就得到了各國醫(yī)學工作者的熱捧,。Krum和Esler等在頑固性高血壓患者中進行的前瞻性原理求證研究（SIMPLICITY-HTN1）以及與降壓藥比較的隨機臨床試驗（SIMPLICITY-HTN2）,，顯示該方法安全、有效,，因而大家熱切期盼這項技術能在臨床推廣應用,。然而，隨后在美國進行的與假手術對照隨機臨床試驗（SIMPLICITY-HTN3）發(fā)現(xiàn)：腎交感神經(jīng)消融術與假手術比較,，雖然安全性無虞,，但降壓效果在兩組間并未達到顯著的統(tǒng)計學差別，提示去腎神經(jīng)導致的血壓降低可能系安慰劑效應,。這一結果使全球范圍內(nèi)對于該技術的熱度出現(xiàn)了巨大滑坡,，有人據(jù)此認為這項技術應該壽終正寢了。

　　那么,，真的要將這種新方法直接打入冷宮嗎,？中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院從2012年2月開始，至今共為70余名頑固性高血壓患者實施了腎交感神經(jīng)消融術,，積累了一些經(jīng)驗與心得,。我們的研究發(fā)現(xiàn)：在按我們設定的標準入選的頑固性高血壓人群中，該技術降壓療效肯定, 能使其中約90%的患者有效降壓,，且未觀測到嚴重的不良事件,。因此，并不能因為SIMPLICITY-HTN3結果陰性,，就全盤否定這項技術,。當然，在沒有獲得充分的循證醫(yī)學證據(jù)以前,，該技術不應在臨床上推廣使用,。研究者亦應對該技術的各個環(huán)節(jié)加以控制，開展規(guī)范化科學化的臨床研究,，進一步探索其適用人群,，預測降壓療效的理想指標，優(yōu)化導管操作策略,，研發(fā)更好的消融器械,。

　　經(jīng)導管主動脈瓣置換實現(xiàn)國產(chǎn)化

　　2014年是國家“十二五”科技支撐計劃和首都特色重點項目“經(jīng)導管主動脈瓣置換”的收官之年。研究表明中國人群主動脈瓣二葉瓣的發(fā)生率明顯高于西方國家,，瓣膜鈣化的程度數(shù)倍于歐美人群,，這些特點決定了手術的高難度和高風險。

　　阜外醫(yī)院牽頭的我國第一個經(jīng)導管人工瓣膜置換的臨床研究項目組,，經(jīng)歷了反復的失敗和探索,，數(shù)度優(yōu)化我國自主研發(fā)、具有完全知識產(chǎn)權的人工瓣膜，摸索出一套術前評價方法和術中操作方案,，達到手術死亡率與國外同類產(chǎn)品相當,，并發(fā)癥低于國外報道的滿意結果。 2014年9月在全美介入心臟年會（TCT）的開幕式上,，我國學者使用國產(chǎn)人工瓣膜VENUS-A為一例二葉瓣的主動脈瓣狹窄患者實施了TAVR手術,，讓來自全球的2萬多名參會者目睹了中國人的成功。這是中國人的驕傲,，在TAVR的發(fā)展史上具有里程碑的意義,。

　　嚴重心功能低下也能承受心臟手術

　　大面積急性心肌梗死或反復心肌缺血導致心臟收縮功能下降，血運重建如冠狀動脈支架術或冠狀動脈旁路移植術（搭橋）,，不僅可以改善心肌缺血,，還可以有效改善心功能。但嚴重心功能低下的患者,，如射血分數(shù)小于20%或左心室內(nèi)徑大于80mm者,，實施支架術或搭橋術均有極高的風險。

　　經(jīng)皮左心室輔助Impella是近幾年研發(fā)的一種新技術,，它是將具有泵功能的裝置經(jīng)導管送至患者的心臟,，幫助心臟泵血。和常規(guī)介入手術不同的是,，術中需要較大的鞘管（13F）,，因而該技術的實施要求有一支經(jīng)過嚴格培訓的專業(yè)團隊。

　　近期阜外醫(yī)院冠心病中心在該技術支持下成功為兩位心功能極度低下的患者實施了冠脈介入治療,，還協(xié)助心衰中心完成一例心源性休克病例的左心輔助，位列亞洲經(jīng)皮左室輔助的前三例,。

　　用“降落傘”封堵室壁瘤

　　急性心肌梗死后由于心肌壞死瘢痕形成及心室重構,，可導致心臟擴大以及心力衰竭的發(fā)生，尤其是大面積心肌梗死合并室壁瘤的患者更容易發(fā)生心力衰竭,，在臨床上可表現(xiàn)為反復發(fā)作的呼吸困難,、水腫，甚至導致猝死,。以往對于這類患者除藥物治療外,，可采用外科手術切除室壁瘤治療，但手術風險很高,，故臨床應用受限,。

　　2007年，美國科學家研制出一種介入方法可治療心梗后室壁瘤形成的患者,，即“經(jīng)皮介入室壁瘤隔離術”,。因為其隔離裝置形似一個打開的降落傘，所以也稱為“降落傘”手術。手術過程是通過穿刺股動脈,，將折疊在導管內(nèi)的左室隔離裝置——“降落傘”放置到左室心尖部,，在超聲引導下將異常膨出的室壁瘤與正常心室隔離開，從而降低左室前負荷,，改善心力衰竭患者臨床癥狀及心臟功能,。

　　該項技術最近幾年在國外逐漸開展，積累了上百例的經(jīng)驗,，并獲得歐洲 CE 認證,，初步結果已經(jīng)驗證了該器械的安全性與有效性。近兩年經(jīng)皮介入左心室室壁瘤隔離手術已被引入我國,。目前國內(nèi)共有10家醫(yī)院正在進行上市前的臨床注冊研究,。供稿團隊：中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科