備受矚目的SPRINT研究，近日在2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）年會(huì)上正式發(fā)布結(jié)果,。這是第一個(gè)向高血壓目標(biāo)值發(fā)起挑戰(zhàn)的研究,，而且獲得驚人的結(jié)果——對(duì)于心血管高危患者而言,，收縮壓低于120mmHg更合適,。關(guān)于該項(xiàng)研究，贊成聲和否定聲都有,。有的專家擔(dān)心,，120mmHg的強(qiáng)化降壓目標(biāo)一旦確立,，將讓醫(yī)生和病人壓力倍增,；也有不少專家認(rèn)為，該項(xiàng)研究是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）等機(jī)構(gòu)發(fā)起的獨(dú)立研究,，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn),、科學(xué)、樣本量大,，具有里程碑意義,。如何理性客觀地看待SPRINT研究？我國(guó)醫(yī)生在防控高血壓方面該怎么做,？記者為此采訪了北京安貞醫(yī)院副院長(zhǎng),、著名心血管病專家周玉杰教授。相關(guān)問(wèn)題我們還有后續(xù)報(bào)道,，請(qǐng)大家持續(xù)關(guān)注,。——編 者

  在尋找降壓目標(biāo)上又進(jìn)一步

  我認(rèn)為這項(xiàng)研究具有重要意義，因?yàn)槿祟愋枰颗R床試驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,。這個(gè)試驗(yàn)選擇的人群非常大,，是一個(gè)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照,、單盲的多中心試驗(yàn),。它的突出特點(diǎn)是多學(xué)科交叉，分成了很多亞組,，SPRINT只是其中一個(gè)亞組,，還有腎臟病、老年性癡呆等亞組結(jié)果尚待公布。

  按照SPRINT研究設(shè)計(jì),，不管什么情況,，降壓目標(biāo)一律要降到120mmHg。這就等于直接挑戰(zhàn)現(xiàn)行的高血壓標(biāo)準(zhǔn),。該項(xiàng)試驗(yàn)設(shè)置的復(fù)合終點(diǎn)有四個(gè)和心血管事件有關(guān),，它們是心肌梗死、急性冠脈綜合征,、心衰及心血管死亡,。這些都是非常重要的因素，直接影響病人的結(jié)局,。

  SPRINT結(jié)果也挑戰(zhàn)了著名的ACCORD試驗(yàn),。后者的研究對(duì)象是糖尿病合并高血壓的病人，其結(jié)果發(fā)現(xiàn),，強(qiáng)化降壓復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率沒(méi)有下降,，這意味著醫(yī)生和病人降壓越積極越不好。SPRINT則突出了醫(yī)療的作用,，積極的治療能得到一個(gè)很理想的結(jié)果,。總之,，SPRINT試驗(yàn)的意義,、提出的新的降壓目標(biāo)值以及得到的結(jié)果，是非常鼓舞人心的,。臨床醫(yī)生和病人找到新的目標(biāo),，也找到新的依據(jù)，關(guān)鍵是我們?cè)趺从煤眠@個(gè)結(jié)果,。

  當(dāng)然,，高血壓靶點(diǎn)（降壓目標(biāo)）不是一個(gè)試驗(yàn)就能改變的。如果讓我回答“高血壓新靶點(diǎn)找到了嗎,，140還是120,？”我的答案是，我們離這個(gè)目標(biāo)越來(lái)越近了,?？茖W(xué)就是在爭(zhēng)議中發(fā)展，但一定是離真理越來(lái)越近,。

  SPRINT試驗(yàn)并非盡善盡美

  SPRINT試驗(yàn)結(jié)果還是給我們帶來(lái)一些迷惑,。這項(xiàng)研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上得出比較矛盾的結(jié)果，如強(qiáng)化降壓組沒(méi)有降低卒中事件,。這也說(shuō)明醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)臨床的指導(dǎo)是在不斷發(fā)展,、動(dòng)態(tài)的,、受入選人群所影響。另外,，復(fù)合終點(diǎn)設(shè)置的指標(biāo)比較多,，影響因素多，可能也會(huì)使統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生偏差,。

  高危人群和低危人群的比例與以往的試驗(yàn)也不太一致,，這可能會(huì)造成結(jié)果不一致。此外,，這個(gè)試驗(yàn)還帶來(lái)一些不良事件,，在強(qiáng)化降壓組中，低血壓,、暈厥,、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷或腎功能衰竭的發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組,。

  總之,，入選病人不均衡性以及危險(xiǎn)分層、病種選擇上的偏倚,，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差,。另外，由于需要聯(lián)合用藥,，對(duì)病人的承受能力也是考驗(yàn),，醫(yī)生在強(qiáng)化降壓時(shí)也要平衡用藥的風(fēng)險(xiǎn)和效益等因素,。

  抓住高危管理中危關(guān)注低危

  無(wú)論如何,，SPRINT研究顯示的降壓目標(biāo)趨勢(shì)比較準(zhǔn)確，充滿正能量,，促進(jìn)我們每位醫(yī)生頭腦里植入科學(xué)的降壓管理理念,，堅(jiān)持嚴(yán)格管理、控制血壓,。對(duì)藥物能耐受的病人,，如果他對(duì)其他各項(xiàng)措施反映良好，有效的強(qiáng)化降壓管理是非常必要的,。畢竟120mmHg回歸到人類的正常血壓,，對(duì)保護(hù)心臟、避免其他合并癥的發(fā)生大有裨益,。

  在該項(xiàng)研究中,，強(qiáng)化降壓組、標(biāo)準(zhǔn)降壓組分別使用了2.8種,、1.8種抗高血壓藥物治療,，為此有人擔(dān)心用藥是不是太多,。實(shí)際上，階梯用藥的觀點(diǎn)已經(jīng)過(guò)時(shí),，現(xiàn)在主張聯(lián)合用藥,。降壓藥物種類多了不一定是壞事，聯(lián)合用藥的劑量小,，不良反應(yīng)小,。該研究也符合現(xiàn)代聯(lián)合降壓的理念。 不管臨床試驗(yàn)得出什么樣的結(jié)果,，醫(yī)生都應(yīng)把人群分成三類：高危,、中危、低危,。什么樣的病人需要嚴(yán)格降壓,？高危病人！如果是高血壓合并糖尿病,、合并腎功能問(wèn)題,，或合并全身代謝問(wèn)題，特別是合并有腦卒中傾向的病人,，都是高危人群,，必須嚴(yán)格控制血壓。

  臨床醫(yī)生對(duì)每一位高血壓病人進(jìn)行評(píng)估后,，要抓住高危人群,，管理中危人群，關(guān)注低危人群,。（吳衛(wèi)紅整理）

  SPRINT研究入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

  SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial,，收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)）納入9361名收縮壓≥130 mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者,，而且至少包括一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素,，如臨床或亞臨床心血管疾病、慢性腎?。ü烙?jì)腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR 20~59 ml/min/1.73m2）,、Framingham評(píng)分10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥15%、年齡>75歲,。排除：有卒中病史,、糖尿病、大量蛋白尿,、多囊腎,、終末期腎病（eGFR<20 ml/min/1.73m2）人群等,。

  研究將受試者隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓120 mmHg）,、標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓140 mmHg）,。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死（MI）、急性冠脈綜合征（ACS）,、卒中,、心衰及心血管死亡。因強(qiáng)化降壓組患者獲益更大,，研究于今年9月份提前結(jié)束,，實(shí)際平均隨訪3.26年。

  SPRINT研究主要終點(diǎn)結(jié)果

  在整個(gè)研究期間,，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組的平均收縮壓分別為121.5 mmHg和134.6 mmHg,。研究結(jié)束時(shí)，強(qiáng)化降壓組的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率比標(biāo)準(zhǔn)降壓組低25%（每年1.65% vs2.19%,，P<0.001）,，全因死亡率降低27%（155例vs210例，P=0.003）,，心血管死亡率降低43%（37例vs65例,，P=0.005）。

  對(duì)于單個(gè)終點(diǎn),，同樣支持強(qiáng)化降壓治療,，其中減少最多的事件是心衰（HR=0.62），MI和卒中減少幅度較?。∕I的HR=0.83,，卒中的HR=0.89）。兩組的ACS結(jié)果無(wú)差異,。