要點(diǎn)概述
賁門(mén)失弛緩癥,，是由于食管 - 胃交界部神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng),，食管下括約肌松弛受損,。
1. 賁門(mén)失弛緩癥是一種食管動(dòng)力障礙性疾病。
2. 癥狀與食管收縮程度可能并不一致,，容易引起延診誤診,。原發(fā)性液體吞咽困難是提示賁門(mén)失弛緩的經(jīng)典癥狀。
3. 不同的亞型對(duì)于治療有不同的反應(yīng),。
4. 對(duì)于外科治療無(wú)禁忌癥的患者,，建議采取肌切開(kāi)術(shù)（腹腔鏡或內(nèi)鏡）或氣囊擴(kuò)張術(shù)等能確切減輕梗阻的治療方法。
癥狀和體征
賁門(mén)失弛緩的最常見(jiàn)癥狀見(jiàn)表 1,。對(duì)于固體和液體進(jìn)展性的吞咽困難是診斷該病的標(biāo)志性癥狀,。食管動(dòng)力檢查僅在排除器質(zhì)性梗阻和口咽相關(guān)病因后進(jìn)行。
呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀也很常見(jiàn),，因?yàn)槭彻芾骞δ苁軗p,，患者容易誤吸。此外,，若患者同時(shí)伴慢性呼吸系統(tǒng)疾病和食管動(dòng)力異常,，還應(yīng)考慮到結(jié)締組織病的診斷（如硬皮病）,。
表 1. 與賁門(mén)失遲緩相關(guān)的癥狀
食管癥狀
吞咽困難（90% 患者）
燒心（75% 患者）
反流或嘔吐（45% 患者）
非心源性胸痛（20% 患者）
上腹痛（15% 患者）
吞咽痛（<5% 患者）
其它癥狀和體征
咳嗽或哮喘（20%-40% 患者）
慢性誤吸（20%-30% 患者）
聲音嘶啞或喉嚨痛（33% 患者）
體重下降（10% 患者）
診斷
賁門(mén)失弛緩的診斷需通過(guò)癥狀和相關(guān)檢查綜合判斷,。當(dāng)患者主訴為吞咽困難時(shí)，需詳細(xì)詢問(wèn)病史,，觀察患者飲水的吞咽動(dòng)作,，從而鑒別口咽性吞咽困難和食管性吞咽困難。
當(dāng)排除口咽病因后,，需鑒別食管性吞咽困難是器質(zhì)性的還是動(dòng)力性的,。前者可通過(guò)上消化道內(nèi)鏡或放射學(xué)檢查排除。若患者之前有胃底折疊術(shù)或減肥手術(shù)史,，可能呈現(xiàn)類(lèi)似賁門(mén)失弛緩的癥狀和體征,，此時(shí)應(yīng)著重尋找導(dǎo)致梗阻的機(jī)械因素，如吻合口狹窄,、迭縫帶環(huán)過(guò)緊和胃底折疊術(shù)梗阻等,。
表 2. 賁門(mén)失遲緩的鑒別診斷和首選檢查
癥狀體征
檢查
食管性吞咽困難
結(jié)構(gòu)性食管疾病
潰瘍性狹窄
消化內(nèi)鏡,、鋇餐
食管環(huán)或食管蹼
消化內(nèi)鏡,、鋇餐
嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎
消化內(nèi)鏡
惡性腫瘤
消化內(nèi)鏡,、鋇餐
放射性或藥物性食管狹窄
消化內(nèi)鏡、鋇餐
異物阻塞
消化內(nèi)鏡
血管壓迫
CT,、MRI,、EUS
縱隔腫塊/外在壓迫
CT、MRI,、EUS
食管動(dòng)力性疾病
賁門(mén)失遲緩和食管-胃流出道梗阻
高分辨率測(cè)壓,、鋇餐
食管無(wú)收縮性
高分辨率測(cè)壓
終末食管痙攣
高分辨率測(cè)壓
高收縮性食管
高分辨率測(cè)壓
食管蠕動(dòng)失調(diào)
高分辨率測(cè)壓
硬皮病
高分辨率測(cè)壓
胃食管反流病
消化內(nèi)鏡、高分辨率測(cè)壓,、pH 測(cè)試
Chagas 病
鋇餐,、血清學(xué)檢查
口咽性吞咽困難
結(jié)構(gòu)性口咽疾病
惡性腫瘤
喉鏡
頸椎骨刺
透視、CT
Zenker 憩室
透視,、消化內(nèi)鏡
環(huán),、蹼
消化內(nèi)鏡、鋇餐
放射性損傷
透視,、消化內(nèi)鏡
咽部感染
喉鏡
甲狀腺腫大
超聲,、CT
神經(jīng)肌肉性疾病
腦血管意外
CT、MRI
多發(fā)性硬化
神經(jīng)科專(zhuān)科體檢,、疾病相關(guān)的化驗(yàn)和檢查
帕金森病
重癥肌無(wú)力
肌萎縮性側(cè)索硬化
肌營(yíng)養(yǎng)不良
皮肌炎
甲狀腺疾病
1. 上消化道內(nèi)鏡
吞咽困難的患者都應(yīng)行內(nèi)鏡檢查加活檢,，用以排除胃食管反流病、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎和食管癌等,。食管動(dòng)力異常的內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括：扭曲或擴(kuò)張的食管,；食管內(nèi)食物或液體積聚；食管胃結(jié)合部插鏡困難,。賁門(mén)失遲緩患者常常因食管淤積引發(fā)念球菌病,，當(dāng)食管念球菌感染的患者免疫功能正常時(shí)建議檢查食管運(yùn)動(dòng)功能。
2. 鋇餐造影檢查
鋇餐造影下的「鳥(niǎo)嘴征」是賁門(mén)失弛緩癥的經(jīng)典表現(xiàn),。除此之外提示該病的表現(xiàn)還包括食管擴(kuò)張,、充盈缺損、「螺絲錐征」和蠕動(dòng)消失,。
3. 食管測(cè)壓檢查
食管測(cè)壓檢查使用測(cè)壓導(dǎo)管評(píng)估食管壓力和收縮功能,，已成為賁門(mén)失弛緩診斷和分型的標(biāo)準(zhǔn)檢查。過(guò)去十年間,，高分辨率食管測(cè)壓檢查（HRM）的出現(xiàn)是一項(xiàng)巨大的技術(shù)突破,，實(shí)現(xiàn)了從咽部到胃部的全程功能監(jiān)測(cè)，使醫(yī)生直觀地了解食管動(dòng)力功能,。根據(jù) HRM 分析特點(diǎn)提出的食管動(dòng)力障礙芝加哥分類(lèi)方法,，正逐漸得到完善,，已獲廣泛認(rèn)可。（見(jiàn)圖 1,、2）
圖 1. 在高分辨率測(cè)壓和鋇餐基礎(chǔ)上的食管疾病的分型,。
圖 2. 食管動(dòng)力異常性疾病的芝加哥分型（包括賁門(mén)失弛緩）。
治療
賁門(mén)失弛緩癥并無(wú)根治方法,，治療手段總結(jié)于表 3,。治療目的主要在于早期干預(yù)，阻止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和保留食管的結(jié)構(gòu)與功能,。
表 3. 賁門(mén)失弛緩當(dāng)前的治療手段
治療手段
可維持的緩解時(shí)間
要點(diǎn)
藥物治療
停藥即復(fù)發(fā)
無(wú)
肉毒桿菌毒素注射
6-12mo
麻醉下,，通過(guò)內(nèi)鏡，操作時(shí)間<30 min,，術(shù)后觀察 60 min
氣囊擴(kuò)張
2-5y
麻醉下,，通過(guò)透視和內(nèi)鏡，操作時(shí)間 30 min,，術(shù)后觀察 4-6 h
外科肌切開(kāi)
5-10y
全麻,，外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 90 min,，住院 1-2d
POEM
不詳
全麻,，通過(guò)內(nèi)鏡，操作時(shí)間 90 min,，需要住院 1d
1. 藥物治療
口服鈣拮抗劑和硝酸酯制劑可降低食管下括約肌的壓力 47%-64%,，對(duì)吞咽困難有一定治療效果。但這些藥物有一定的副作用（頭疼,、體位性低血壓或水腫）,，且并不能阻斷疾病的進(jìn)程。所以不能作為長(zhǎng)期治療的手段,，一般僅用于無(wú)法耐受外科和內(nèi)鏡治療的患者,。
5' 磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）也可用于治療賁門(mén)失弛緩，降低食管 - 胃結(jié)合部的壓力,，減弱終末食管的收縮,。西地那非可用于鈣拮抗劑和硝酸酯制劑不耐受或無(wú)效的患者，但其長(zhǎng)期療效還不確定,。
2. 肉毒桿菌毒素注射
食管下括約肌肉毒桿菌毒素注射可阻斷神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放,，從而治療賁門(mén)失弛緩。但是大多數(shù)患者在 12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或需要再次治療,，且再次治療后會(huì)使得未來(lái)的 Heller 肌切開(kāi)術(shù)變得非常困難,。因此，該治療并不作為一線治療手段。
3. 氣囊擴(kuò)張
該方法即在透視下置入圓柱形球囊,，穿過(guò)食管下括約肌,，再使用手持壓力計(jì)注氣，強(qiáng)行擴(kuò)張食管,。其有效率約 62%-90%,。若患者擴(kuò)張后復(fù)發(fā)或效果不佳，再次擴(kuò)張一般不會(huì)有效,，但不會(huì)影響后續(xù)的肌切開(kāi)術(shù)治療,。另外，氣囊擴(kuò)張發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)約為 0-16%,，因此需要經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。
4. 肌切開(kāi)術(shù)
Heller 肌切開(kāi)術(shù)是治療賁門(mén)失弛緩的外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,，即分離食管下括約肌的環(huán)形肌纖維,。腹腔鏡 Heller 肌切開(kāi)術(shù)的有效率約為 88%-95%，優(yōu)于氣囊擴(kuò)張,。
5. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（POEM）
POEM 是治療賁門(mén)失弛緩的最新手段,。方法是在中段食管做一粘膜小切口，用前視鏡,、透明帽和粘膜下切開(kāi)刀打通通往賁門(mén)的粘膜下隧道,。POEM 的直接成功率大于 90%，但其長(zhǎng)期效果還有待研究,。
預(yù)后和隨訪
賁門(mén)失遲緩的預(yù)后與其分型相關(guān)：（1）Ⅱ型患者最能從肌切開(kāi)術(shù)或氣囊擴(kuò)張治療中獲益（成功率 96%）,。（2）Ⅰ型患者治療效果稍差，成功率為 81%,。（3）Ⅲ型患者預(yù)后最差（成功率 66%）,，可能因?yàn)榧∪獐d攣較難通過(guò)從針對(duì)食管下括約肌的治療中獲益。
最優(yōu)的隨訪策略是階段性評(píng)估患者的癥狀緩解,、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和食管吞鋇的排空時(shí)間,。如果條件允許和患者能耐受，食管測(cè)壓也是較好的隨訪手段,。盡管我們不能單單因?yàn)橐粋€(gè)異常的吞鋇檢查結(jié)果或測(cè)壓結(jié)果而進(jìn)行治療干預(yù),，但通過(guò)這些隨訪結(jié)果，我們可以加強(qiáng)隨訪,，從而阻止疾病進(jìn)展,。
賁門(mén)失弛緩患者的鱗癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，但是并沒(méi)有充足依據(jù)來(lái)支持常規(guī)的內(nèi)鏡篩查,。
賁門(mén)失弛緩并不能治愈,，超過(guò) 20% 的治療后患者會(huì)在 5 年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，需要再次治療,。對(duì)于嚴(yán)重食管擴(kuò)張的患者以及治療無(wú)效的患者,，食管切除是最終手段,。
