今年 8 月 14 日,，JAMA Internal Medicine 刊登題為「Eliminating Creatine Kinase- Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome」的文章 [1]。也就是說(shuō),，ACS 的患者以后不應(yīng)該再測(cè)肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 了,。然而，這與目前的臨床習(xí)慣不同,，CK-MB 還是使用較廣泛,，JAMA 說(shuō)不測(cè)，就真的不測(cè)嗎,？
帶著這個(gè)疑問(wèn),，筆者仔細(xì)研讀了文章里提到的 6 點(diǎn)理由,，帶大家逐個(gè)擊破：
原文理由一： 肌鈣蛋白相對(duì) CK-MB，對(duì)診斷心肌損傷具有更高的特異性和敏感性,。CK-MB 受骨骼肌損傷的影響,。
肌鈣蛋白對(duì)心肌損傷具有更高的敏感性，這毋庸置疑,，大概 25% ACS 的患者表現(xiàn)為小面積局灶的心肌壞死,，CK-MB 不高，肌鈣蛋白升高 [2],。
然而,，心肌損傷不等同于心肌梗死，心衰,、休克,、嚴(yán)重感染等均可引起心肌損傷。因此,，肌鈣蛋白對(duì)心肌損傷特異性更好,，但這不代表對(duì)心肌梗死診斷的特異性更好。
實(shí)際上,，肌鈣蛋白非特異升高的情況實(shí)在太多,，以至于 2012 年 ACCF 還專門出了一份專家共識(shí) [3] 對(duì)其非特異性升高的情況進(jìn)行解析。除心梗外,，可引起肌鈣蛋白升高的疾病,，包括：慢性腎功能不全、嚴(yán)重感染,、心力衰竭,、肺栓塞、化療相關(guān)的心臟毒性,、高血壓急癥,、休克、主動(dòng)脈狹窄,、主動(dòng)脈夾層,、卒中等等。
其中,，在終末期腎?。‥SRD）中，非心?；颊?，肌鈣蛋白 T、肌鈣蛋白 I 升高的比例為 42% 和 15%,，但 CK-MB 升高比例僅為 4%[4],。有高達(dá) 62%（43%～85%）的重癥感染患者,，無(wú) ACS，但有肌鈣蛋白 I,、T 的升高。在心衰患者中 [5],，有 6.2% 的患者有肌鈣蛋白 I 高于 1.0 ug/l（已排除了腎功能異常的病人）,。而如以肌鈣蛋白 I 大于 0.4 ug/l、肌鈣蛋白 T 大于 0.01 ug/l 為標(biāo)準(zhǔn),，則高達(dá) 75% 的心衰患者有肌鈣蛋白的異常,。
這些證據(jù)均提示，在某些情況下（腎衰,、感染,、心衰等），肌鈣蛋白診斷心梗的特異性并不好,。
在骨骼肌損傷時(shí),，CK-MB 亦可升高，是對(duì) CK-MB 診斷心梗特異性的主要憂慮,。然而在臨床上,，通常同時(shí)檢測(cè) CK 值，可對(duì) CK-MB 的來(lái)源進(jìn)行較好鑒別診斷,，如果 CK-MB/CK 為 1%～2% 左右,，考慮為肌肉損傷，如 CK-MB/CK 為 5%～10%,，考慮心肌損傷,。
原文理由二：? 腎功能不全患者肌鈣蛋白與 CK-MB 均可非特異增高，CK-MB 在腎功能不全患者中亦無(wú)優(yōu)勢(shì)（no incremental value）,。
但是,，仔細(xì)閱讀了引文 24、25,，發(fā)現(xiàn)并不能支持作者的推論,。
24 號(hào)文獻(xiàn) [6] 提到，在 CKD3-5 期的患者,，cTnI 升高（>99%th）的比例為 32%,。
25 號(hào)文獻(xiàn) [7] 提到，在腎衰患者中,，CK-MB 升高的比例為 8%,，而且升高幅度不大，不影響 CK-MB 在腎衰患者中的應(yīng)用,。
因此,，作者所引用的 24,、25 號(hào)文獻(xiàn)不可能得出「CK-MB 在腎功能不全患者中亦無(wú)優(yōu)勢(shì)（no incremental value）」。顯然,，CK-MB 非特異升高更少（8% vs 32%）,，CK-MB 在腎衰患者中較肌鈣蛋白有更好的特異性。
原文理由三：? 心梗后開(kāi)始升高的時(shí)間 CK-MB 和肌鈣蛋白無(wú)差異,，高敏肌鈣蛋白出現(xiàn)升高更早,。
心梗發(fā)病后，血清標(biāo)記物升高得更早,，就能更早地對(duì)心梗作出診斷,。肌鈣蛋白在 2-4 小時(shí)開(kāi)始升高，CK-MB 在急性心肌梗死 3-8 小時(shí)開(kāi)始升高,，而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白及 CK-MB 更快檢測(cè)到,，在發(fā)病后 1-3 h 開(kāi)始升高，能更早地診斷心梗,。
原文理由四：? 同時(shí)使用 CK-MB 和肌鈣蛋白,，當(dāng)兩者結(jié)果不一致時(shí)，會(huì)引起醫(yī)生的困惑,，并對(duì)患者的診療產(chǎn)生不利影響,。
CK-MB 和肌鈣蛋白兩者結(jié)果不一致時(shí)，的確會(huì)引起一定的困惑,，但是否會(huì)對(duì)患者的診療產(chǎn)生不利影響是值得商榷的,。對(duì)于心血管專科的醫(yī)生,，對(duì)于兩者不一致的認(rèn)識(shí)應(yīng)該很清楚,，筆者既往的文章中也探討了這方面的內(nèi)容（如何判讀：肌鈣蛋白和 CK-MB 不一致）。主要有以下兩點(diǎn)：
1. 肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高：
（1）心梗的時(shí)期在 CK-MB 時(shí)間窗以外（CK-MB 于 2-3 天恢復(fù)正常,，而肌鈣蛋白可持續(xù) 1－2 周）。為心梗時(shí)期的判斷提供線索,。
（2）小面積局灶的心肌梗死（CK-MB 敏感性不足,，肌鈣蛋白敏感性更高）。
（3）肌鈣蛋白非特異增高（如腎衰,、感染等）,。
2. CK-MB 升高，肌鈣蛋白不高,，不提示心梗,，可見(jiàn)于骨骼肌損害，惡性腫瘤等情況,。
顯然,，搞明白為何肌鈣蛋白和 CK-MB 不一致后,，帶來(lái)的不是困惑，而應(yīng)該是更多的診斷線索,。
原文理由五：CK-MB 在診斷再次心梗（reinfarction）相對(duì)于肌鈣蛋白無(wú)優(yōu)勢(shì),。
CK-MB 在心梗后 3 天恢復(fù)正常，顯然如果心梗后 3 天后發(fā)現(xiàn) CK-MB 仍有升高,，則提示再次心梗,。而肌鈣蛋白持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 1－2 周，雖然再次心梗后,，肌鈣蛋白會(huì)再次升高，但是不一定捕捉到第一次心梗后肌鈣蛋白的峰值來(lái)進(jìn)行對(duì)比,，有時(shí)難以判斷是再次心梗還是肌鈣蛋白的自然下降,。出于以上符合邏輯及臨床實(shí)際的考慮，長(zhǎng)期以來(lái)才會(huì)使用 CK-MB? 協(xié)助判斷再次心梗,。
原文理由六：同時(shí)檢測(cè) CK-MB 和肌鈣蛋白,，不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。
在美國(guó),，檢測(cè) CK-MB 的價(jià)格為 15.73 美元,，誠(chéng)然如果 CK-MB 作為 ACS 的常規(guī)檢測(cè)，浪費(fèi)了不少衛(wèi)生資源,。而國(guó)內(nèi) CK-MB 的檢測(cè)價(jià)格為 11 人民幣,，是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)需要重新考慮。
急性冠脈綜合征時(shí) CK-MB 用不用,，怎么用,？
誠(chéng)然，總體來(lái)說(shuō),，肌鈣蛋白優(yōu)于 CKMB,，主要在于其更好的敏感性，并在發(fā)病后迅速增高,。國(guó)內(nèi)《2015 年急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》同樣也是認(rèn)為,，cTn 是診斷心肌壞死首選心肌損傷標(biāo)志物。而肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高,，特別適用于溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通的判斷（CK-MB 峰值前移到 14 h 以內(nèi)),，以及診斷再發(fā)心肌梗死。
其實(shí),，在 ACS 中取消 CK-MB 檢測(cè)的呼聲由來(lái)已久,，從 07 年的心肌梗死全球定義到 14 年的 AHA/ACC 心梗指南 [8]，均提出檢測(cè) CK-MB 沒(méi)有額外幫助,。但是在實(shí)際臨床工作中,，CK-MB 仍然廣泛使用,。雖然美國(guó)的指南叫得那么響，仍有高達(dá) 77% 的美國(guó)醫(yī)生在檢測(cè) CK-MB[9],。
從 2007 年至今已 10 年過(guò)去,，為什么 CK-MB 還大量使用呢？似乎這并不是文中提到的美國(guó)醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不夠, 教育不夠,，而可能是臨床醫(yī)生的確覺(jué)得 CK-MB 對(duì)診斷有幫助,。至于為什么臨床研究得出 CK-MB「無(wú)用」的結(jié)論，筆者認(rèn)為這和臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)是相關(guān)的,。臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)必需排除各種混雜因素,，以回答一個(gè)科學(xué)問(wèn)題。但是,，在實(shí)際臨床工作中,，恰恰有非常多不可避免的混雜因素。
那么用不用 CK-MB 怎么判斷呢,？
筆者認(rèn)為,，當(dāng)對(duì) ACS 進(jìn)行排除性診斷時(shí)，不需要檢測(cè) CK-MB,，只需要檢測(cè)肌鈣蛋白,，因?yàn)榧♀}蛋白敏感性很高，如果陰性（1 h/3 h）,，基本排除心梗,。而對(duì)于懷疑 ACS 的患者，尤其是合并引起肌鈣蛋白非特異升高的情況（腎衰,、心衰,、感染時(shí)），同時(shí)檢測(cè) CK-MB 對(duì)診斷 ACS 很有幫助,。
作者為：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆主治醫(yī)師,。
參考文獻(xiàn)
1.Eliminating Creatine Kinase–Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome A Value-based Quality Improvement. JAMA Internal Medicine Published online August 14, 2017
2.Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1996;335(18):1342-1349.
3. ACCF 2012 Expert Consensus document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JACC Vol. 60, No. 23, 2012
4. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11.
5.Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358:2117–26.
6.Cardiac troponin I in patients with chronic kidney disease stage 3 to 5 in conditions other than acute coronary syndrome. Clin Lab. 2014;60(2):281-290.
7.Unmasking artifactual increases in creatine kinase isoenzymes in patients with renal failure. J Lab Clin Med. 1984;104(2):193-202.
8.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64 (24):e139-e228
9.Survey examines EDs' use of cardiac markers. ACEP News. September 2009.?https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Survey-Examines-EDs–Use-of-Cardiac-Markers/.Accessed December 1, 2016.
