“再深的水也要趟”
――衛(wèi)生部部長陳竺縱論醫(yī)改
□新醫(yī)改是改革開放以來進行的最為深刻的一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。目前已進入“深水區(qū)”,，正在“全面攻堅”
□醫(yī)改之復(fù)雜,，在于涉及了政府與市場,、公平與效率、需方與供方,、醫(yī)生與患者,、改革與投入等多方利益關(guān)系
□再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己,，才能得到人民群眾和社會各界的理解
□改革需要與時間賽跑,。改革越深入，越無法孤軍奮戰(zhàn)
“全面攻堅”更需“頂層設(shè)計”
記者：在深化改革的重點領(lǐng)域中,，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無疑最牽動人心,。2009年深化醫(yī)改全面啟動，一個多月前,，國務(wù)院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》,。新一輪醫(yī)改中，“頂層設(shè)計”的意識更為明確,。這是為什么,？
陳竺：這一輪醫(yī)改是改革開放以來進行的最為深刻的一次。我們首次確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念,。從2009年4月啟動至今的3年來,，參加基本醫(yī)療保障的人數(shù)已經(jīng)超過13億，占到了95%以上,，特別是新農(nóng)合制度讓廣大農(nóng)村人口享受到了基本權(quán)利,；基層綜合改革取得重大進展，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均已建立了基本藥物制度,，70%以上的地區(qū)擁有了達標的縣鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),。這是一個了不起的成就。老百姓得到了實惠,，也表明了改革方向的正確性,。
如今，醫(yī)改已進入“深水區(qū)”,，各種體制性,、機制性的障礙躲不開、繞不過,，處于“全面攻堅”階段,。我們有個強烈感受：強化頂層設(shè)計、完善政策體系,、注重宏觀指導(dǎo),、加強末端治理，是推進醫(yī)改的戰(zhàn)略性舉措,。
記者：如何才能確?！绊攲釉O(shè)計”的科學(xué)性、操作性,、持續(xù)性和有效性呢,？
陳竺：醫(yī)改是一道世界性難題，也是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。沒有“頂層設(shè)計”就舉步維艱,。包括西方發(fā)達國家在內(nèi)的很多國家都在不斷調(diào)整改革醫(yī)保制度。我們的體會是,，不管選用什么模式,，都必須尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，注意制定與本國國情匹配的改革目標和路徑,。
從路線設(shè)計上,，3年來，醫(yī)改大體沿著“局部試點――總結(jié)經(jīng)驗――更大范圍試點――進一步總結(jié)”的路徑推進,。這樣做,，是希望把改革的風(fēng)險降到最低,。像公立醫(yī)院改革，我們采取了“先易后難,、先基層后中心,、先農(nóng)村后城市”的做法。為什么,？因為縣級醫(yī)院擔(dān)負著9億中國人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù),，是連接城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的樞紐，特別是近3年公共財政投入大,，縣級醫(yī)院服務(wù)能力不斷增強,，且費用相對較低，因此改革成本也相對較低,。從縣級醫(yī)院做起,，可以實現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣，有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局,。
一個好的頂層設(shè)計,，應(yīng)該是在中央層面明確基本的理念、原則和基本路徑,，尊重地方的首創(chuàng)精神,，還要注意發(fā)揮中央和地方兩個積極性，特別是將地方自主決策和加強頂層指導(dǎo)有機結(jié)合起來,。
改革是一項系統(tǒng)工程,，牽涉面廣，但一定要明確責(zé)任主體,，這樣才能增強改革動力,，提高改革效率。
以更大勇氣和智慧破解“利益關(guān)系”
記者：醫(yī)改之所以復(fù)雜艱巨敏感,，在于它是涉及政府與市場,、公平與效率、需方與供方,、醫(yī)生與患者,、改革與投入等多個維度的世界性難題。怎么處理這些關(guān)系呢,？
陳竺：醫(yī)改之難,，就難在如何處理好這些利益關(guān)系。坦率地說,，看法不少,，議論很多，有些還存有分歧,。但這不要緊,，改革的過程本身就是一個在探討爭論中凝聚和擴大社會共識的過程,。
事實上，在一些關(guān)鍵問題上,，我們?nèi)〉昧瞬簧俟沧R,。比如，過度市場化不符合我國社會主義制度的基本特征和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本屬性,，而過分強調(diào)政府“大包大攬”在現(xiàn)行經(jīng)濟條件下并不現(xiàn)實，也不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律,。再如,，財政投入是重要保障，但是單純的投入增加并不意味著服務(wù)效率的必然提高,，還必須靠體制機制改革作為匹配,。又如，“保需方”需要建立基本醫(yī)療保障制度,，但確保群眾受益,，又要通過對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施投入和實行績效工資改革等多種途徑“保供方”。帶著這些共識,，我們會以更大的勇氣,，找到重點突破口，深化醫(yī)改,。
記者：改革穿行在“兩難”之中,。不過，我們注意到,，醫(yī)改并沒有畏難,，恰恰在迎難而上。像公立醫(yī)院這一群眾關(guān)切,、利益關(guān)系復(fù)雜的改革,，已列入今年《政府工作報告》中。目前,，有破題的方向了嗎,？
陳竺：公立醫(yī)院的改革是塊“硬骨頭”，會對解決當(dāng)前百姓的看病難,、看病貴問題有重要意義,，但涉及的利益鏈條很長，不可避免地觸及藥品生產(chǎn)流通,、醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員、患者等不同領(lǐng)域和群體的切身利益,。在黨中央國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下,，衛(wèi)生部下定決心：再深的水也要趟,。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解,，得到兄弟部門的支持,。
有人擔(dān)心，如果破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制,，但政府投入?yún)s不能到位,，對醫(yī)院的發(fā)展運行不利，最終還是會轉(zhuǎn)嫁成老百姓的負擔(dān),。
其實這種擔(dān)心不必要,。人們只看到政府直接撥款10%這個比例太小，卻忘了,，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式。事實上,，現(xiàn)在多數(shù)縣醫(yī)院,，50%左右的收入已經(jīng)來自新農(nóng)合。隨著基本醫(yī)保水平的提高,，它會成為公立醫(yī)院改革的最大動力和保障,。更何況，去年全國門診量達到了62.7億人次,。只要理順醫(yī)療服務(wù)價格,、提高醫(yī)務(wù)人員的勞動報酬，取消以藥養(yǎng)醫(yī)不僅不會影響醫(yī)務(wù)人員的收入水平,，還有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患矛盾,。
近來，陜西省加大財政投入,，已在全部縣級公立醫(yī)院革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。去年底，浙江開始在6個縣進行公立醫(yī)院改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”試點,，通過調(diào)整價格,、支付方式改革、加大財政投入等綜合措施,，取得了不錯的效果,，受到地方、群眾和醫(yī)療機構(gòu)的歡迎,，擬年內(nèi)在全省推開,。今年，這場改革將在全國300個試點縣推開,。
所以,，深水區(qū)的改革雖然難度較大,，但我有信心，只要認準方向,，找準路徑,，敢于調(diào)整利益關(guān)系，一定會有所突破,。
改革在與群眾的期待賽跑
記者：改革不可能一蹴而就,，既要有信心，也要有耐心,。但往往百姓的期待和訴求非常急迫,。對此，您是否有壓力,？
陳竺：必須承認,，目前醫(yī)改的進度效果與百姓的期待還有一定距離,。改革需要與時間賽跑,，同時，改革越深入,，越無法孤軍奮戰(zhàn),。這既是壓力，也是我們深化改革的動力,，更需要頂層設(shè)計,。
我們現(xiàn)在面臨許多迫在眉睫的難題，包括各種利益關(guān)系能否協(xié)調(diào)處理好,，醫(yī)患關(guān)系如何正常,，政策環(huán)境怎樣完善，等等,。而如果論“最大擔(dān)心”,，則是人才問題，尤其是基層人才隊伍建設(shè),。不夸張地說,，它將關(guān)系醫(yī)改的成敗。
為什么這么說,？從國際上看,，醫(yī)改成功的一個重要指標，是國民的健康長壽,；從改革因素看,，決定醫(yī)改成敗的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力,。而群眾最強烈的呼聲,、最直接的評價,，就是看能否解決好“看病難、看病貴”問題,。
這一切,，都指向了基層醫(yī)務(wù)工作者隊伍建設(shè)。我國慢性病死亡人數(shù)已占因病死亡總?cè)藬?shù)的85%,，這意味著絕大多數(shù)人需要的是日常社區(qū)診療和護理,。而現(xiàn)狀是什么呢？大醫(yī)院的醫(yī)生不愿到基層去,，基層需要的大量全科醫(yī)生十分緊缺,。人力資源不足，質(zhì)量不高,，結(jié)構(gòu)不合理,，政策支持不到位，這都是制約人才隊伍建設(shè)的重大障礙,。
記者：是否可以這樣理解,，基層人才隊伍強不強，既是醫(yī)改成功的“果”,，也是進一步深化改革的“因”,？
陳竺：對。人民群眾得實惠是醫(yī)改的最終目標,，這一目標能否實現(xiàn),，醫(yī)改措施能否全面落實，關(guān)鍵在于廣大衛(wèi)生人員能不能積極主動地投入醫(yī)改,。當(dāng)然,，基層人才隊伍的建設(shè)是一個系統(tǒng)工程，同樣需要頂層設(shè)計,。
總之,，困難很多，我們也在積極努力用“中國式方法”破解這道難題,。特別希望,，在改革過程中，能得到全社會的關(guān)注,、理解,、包容和支持，為醫(yī)改提供重要的力量支撐,。
