1,、SYNTAX 研究：PCI VS 冠脈搭橋（CABG）

SYNTAX 研究隨訪 5 年結(jié)果表明,，對于左主干病變患者，CABG 和 PCI（第一代紫杉醇洗脫支架）主要心腦血管事件總發(fā)生率無差異,，PCI 治療組患者卒中風(fēng)險較低,，但再次血運重建率較高。2014ESC-EACTS 心肌血運重建指南也據(jù)此推薦中低危（SYNTAX 評分 0-32 分）左主干病變患者考慮 PCI 治療,，而高?；颊撸⊿YNTAX 評分 >32 分）推薦 CABG。

對于冠脈三支病變患者,，推薦 CABG 作為中高?；颊撸⊿YNTAX 評分 >22 分）標(biāo)準治療，而 PCI 可作為低?；颊撸⊿YNTAX 評分 0-22 分）血運重建方案,。

2、血運重建 VS 藥物治療

一項納入 100 項臨床試驗的薈萃分析結(jié)果顯示,，CABG 與藥物治療相比,，降低死亡、心梗以及再次血運重建風(fēng)險,；PCI 與藥物治療相比,，減少再次血運重建率，但是,，只有在使用新一代藥物洗脫支架（DES）而非裸支架或第一代 DES 的情況下才改善生存率,，因此，除非考慮雙聯(lián)抗血小板因素,，PCI 術(shù)中默認選擇新一代 DES,。

3、FAME-2 研究：血流儲備分數(shù)（FFR）指導(dǎo) PCI

FAME-2 研究表明 FFR 指導(dǎo)的 PCI 與單純藥物治療相比,，改善穩(wěn)定型冠脈疾病全因死亡,，心肌梗死或緊急再次血運重建等主要終點。另外,，無缺血患者單純藥物治療預(yù)后良好,。

PCI 仍是急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和危險分層中高危 NSTEMI 患者的血運重建治療選擇,。在穿刺點選擇方面,，STEMI-RADIAL 研究表明橈動脈途徑減少主要出血和穿刺點并發(fā)癥，應(yīng)作為首先穿刺點,，而在支架選擇方面,，SCAAR 研究表明新一代 DES 早 / 晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險較裸金屬支架低。

1,、PCI 術(shù)前常規(guī)血栓抽吸不改善 PCI 術(shù) 1 年預(yù)后

TASTE 研究表明,，對于 STEMI 患者，PCI 術(shù)前常規(guī)人工血栓抽吸與單獨 PCI 相比,，1 年后預(yù)后無差異,，TATORT-NSTEMI 研究也表明，對于 NSTEMI 患者,，血栓抽吸聯(lián)合 PCI 不減少微血管阻塞,。因此,，常規(guī)血栓抽吸似乎并非必要，但選擇性抽吸或可改善血流或預(yù)防支架內(nèi)血栓,。

2,、FAMOUS-NSTEMI 研究：FFR 或可指導(dǎo) ACS 血運重建

FAMOUS-NSTEMI 研究納入 350 名 NSTEMI 患者，并隨機分為 FFR 指導(dǎo)和標(biāo)準冠脈造影指導(dǎo)組,。結(jié)果表明,，F(xiàn)FR 指導(dǎo)組改變了約 1/5 患者的初始治療方案，藥物治療比例明顯高于冠脈造影指導(dǎo)組（分別為 23% 和 13%）,。FFR 能否常規(guī)推薦用于 ACS 患者取決于進一步大型臨床預(yù)后試驗,。

3、CvLPRIT 研究：完全血運重建可顯著改善患者預(yù)后

PRAMI 研究提示,，梗死急性期針對狹窄程度≥50% 的非梗死相關(guān)動脈行預(yù)防性 PCI 或減少死亡,，心梗或難治性心絞痛復(fù)合事件風(fēng)險,。CvLPRIT 研究隨訪 1 年結(jié)果表明,，完全血運重建較罪犯病變血管血運重建預(yù)后顯著改善（主要不良心血管事件發(fā)生率分別為 10.0% 和 21.2%）。

2014ESC-EACTS 心肌血運重建指南推薦在直接 PCI 中僅對罪犯血管血運重建,，根據(jù)癥狀或預(yù)后因素考慮日后對非罪犯血管血運重建,，但對于存在多處嚴重狹窄或病變高度不穩(wěn)定導(dǎo)致心源性休克以及 PCI 術(shù)后存在持續(xù)缺血的患者，則可考慮直接 PCI 術(shù)中行多血管 PCI,。STEMI 患者非罪犯血管血運重建最佳時間尚不清楚,，正在開展的 COMPLETE 研究有望解決這一問題。

1,、抗血小板治療

（1）抗血小板藥物選擇

2014ESC-EACTS 心肌血運重建指南推薦穩(wěn)定型心絞痛行 PCI 患者優(yōu)選氯吡格雷；對于非 ST 段抬高型 ACS 患者,，普拉格雷可用于擬行 PCI 并未服用氯吡格雷的患者,，而替格瑞洛可用于所有患者；對于行 PCI 的 STEMI 患者,，普拉格雷或替格瑞洛均可選用,。

（2）院前替格瑞洛處理不改善 PCI 術(shù)前冠脈再灌注

ATLANTIC 研究表明 STEMI 患者院前替格瑞洛處理不改善 PCI 術(shù)前冠脈再灌注，但似乎安全并減少 PCI 術(shù)后急性支架內(nèi)血栓,。我們還需要進一步真實世界注冊數(shù)據(jù)來評估院前治療策略的價值,。

（3）雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時間

ARCTIC- 干預(yù)研究表明植入 DES 后 DAPT 超過 1 年未使低危患者明顯獲益,，反而增加出血風(fēng)險,。對于高危患者，SECURITY 和 ISAR-SAFE 研究表明植入新一代 DES 患者 6 個月 DAPT 不劣于 12 個月 DAPT,。最近發(fā)表的 DAPT 研究表明植入 DES 雙抗治療 1 年后繼續(xù)雙抗治療 18 個月減少支架內(nèi)血栓和心梗,，但增加中重度出血，持續(xù) DAPT 不影響心血管死亡率,，但增加全因死亡,。

綜合上述研究，出血高?；颊呋蛟S DAPT 治療 6 個月后可安全停用噻吩并吡啶藥物，但缺血 / 血栓形成高?；虺鲅臀,；颊邞?yīng)該持續(xù) DAPT 至超過 12 個月，關(guān)鍵在于個體化風(fēng)險獲益評估,。

2,、抗凝治療

（1）EUROMAX 研究：比伐盧定未降低死亡率

比伐盧定與肝素聯(lián)合常規(guī) GPIIb/IIIa 抑制劑及肝素聯(lián)合緊急 GPIIb/IIIa 抑制劑相比，三組患者死亡和主要出血復(fù)合終點事件發(fā)生率分別為 5.1%,，7.6% 和 9.8%,，但比伐盧定未降低死亡率而且支架內(nèi)血栓風(fēng)險更高。

（2）BRAVE-4 研究：普拉格雷聯(lián)合比伐盧定與氯吡格雷聯(lián)合普通肝素?zé)o差異

對于行直接 PCI 的 STEMI 患者,，普拉格雷聯(lián)合比伐盧定與氯吡格雷聯(lián)合普通肝素相比,，死亡，心梗,，非計劃內(nèi)梗死相關(guān)動脈再血運重建,，支架內(nèi)血栓，卒中或 30 天主要出血組成的復(fù)合終點無差異,。但需要強調(diào)的是,，該研究提前終止且效能不足。

（3）HEAT-PPCI 研究：比伐盧定聯(lián)合緊急 GPIIb/IIIa 抑制劑 VS 普通肝素聯(lián)合 GPIIb/IIIa 抑制劑

結(jié)果表明對于行直接 PCI 的 STEMI 患者,，比伐盧定聯(lián)合緊急 GPIIb/IIIa 抑制劑和普通肝素聯(lián)合 GPIIb/IIIa 抑制劑相比,，兩組患者全因死亡，卒中,，再梗死或非計劃內(nèi)再血運重建發(fā)生率組成的復(fù)合有效主要終點事件發(fā)生率分別為 8.7% 和 5.7%,，而且比伐盧定組支架內(nèi)血栓也更常見。主要安全終點方面,，兩組主要出血發(fā)生率分別為 3.5% 和 3.1%,。

2014ESC-EACTS 心肌血運重建指南推薦所有行直接 PCI 的患者都應(yīng)接受抗凝聯(lián)合抗血小板治療，但是,，抗凝藥物選擇取決于患者個體缺血和出血風(fēng)險,。

1、新一代 DES

（1）PROTECT 研究和 SORT-OUT III 研究

PROTECT 研究 3 年隨訪結(jié)果表明,，ENDEAVOR 佐他莫司洗脫支架和 CYPHER 西羅莫司洗脫支架相比明確或可能支架內(nèi)血栓形成無差異,，但 4 年隨訪結(jié)果表明，ENDEAVOR 組和 CYPHER 組支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別為 1.6% 和 2.6%,，全因死亡或心梗復(fù)合終點發(fā)生率分別為 6.7% 和 8.0%,。

類似的，SORT-OUT III 研究 1 年隨訪結(jié)果表明 CYPHER 組在主要不良心血管事件（MACE）方面優(yōu)于 ENDEAVOR 組,，但 5 年隨訪兩組 MACE 無差異,。另外，ENDEAVOR 組植入 1 年明確支架內(nèi)血栓更為常見,，但植入 1 至 5 年之間,，CYPHER 組支架內(nèi)血栓發(fā)生率更高。

（2）SORT-OUT IV 研究和 RACES-MI 研究

SORT-OUT IV 研究 9 個月隨訪結(jié)果表明,，XIENCE 依維莫司洗脫支架不劣于 CYPHER 西羅莫司洗脫支架,，3 年隨訪結(jié)果表明兩組 MACE 發(fā)生率無顯著差異，但 XIENCE 組總支架內(nèi)血栓和極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率明顯降低,。

RACES-MI 研究表明,，XIENCE 和 CYPHER 組 MACE，心臟性死亡和目標(biāo)血管再次血運重建發(fā)生率無顯著差異,，但是,，XIENCE 組支架內(nèi)血栓明顯減少。

（3）HOST-ASSURE 研究和 DUTCH-PEERS 研究

HOST-ASSURE 研究表明,，PCI 術(shù)中植入鉑鉻合金依維莫司洗脫支架（PROMUS ELEMENT）和鈷鉻合金佐他莫司洗脫支架（RESOLUTE）相比,，1 年靶病變治療失敗率無差異，兩組縱向支架變形率分別為 0.2% 和 0.0%,。

DUTCH-PEERS 研究表明 PROMUS ELEMENT 支架組和 RESOLUTE 組靶血管治療失敗和明確支架內(nèi)血栓復(fù)合終點無明顯差異,，縱向支架變形也僅見于 PROMUS ELEMENT 支架組，但與不良事件無關(guān),。

這兩項比較新一代 DES 的研究表明,，新一代 DES 之間無明顯優(yōu)劣性。

2,、生物可降解 vs 永久聚合物涂層支架

（1）CENTURY II 研究

研究比較生物可吸收涂層西羅莫司洗脫支架（ULTIMATSER）和永久涂層依維莫司洗脫支架（XIENCE）,，9 個月隨訪結(jié)果表明，兩者靶病變治療失敗率無差異,，支架內(nèi)血栓形成率均為 0.9%,。

（2）NEXT 研究

研究比較生物可降解涂層 biolimus 洗脫支架（NOBORI）和永久涂層依維莫司洗脫支架（XIENCE 或 PROMUS），2 年隨訪結(jié)果表明 NOBORI 支架不劣于 XIENCE 或 PROMUS 支架,。

（3）BIOSCIENCE 研究

研究比較超薄結(jié)構(gòu)生物可降解涂層西羅莫司洗脫支架（ORSIRO）和永久涂層依維莫司洗脫支架（XIENCE）,，12 個月隨訪結(jié)果表明兩組靶病變治療失敗率或支架內(nèi)血栓形成率無差異,。但是，在 STEMI 亞組中 ORSIRO 支架改善臨床結(jié)局,。

（4）I-LOVE-IT 2 研究

研究比較生物可降解涂層西羅莫司洗脫支架（TIVOLI）和永久涂層支架（FIREBIRD）,，12 個月隨訪結(jié)果表明兩種支架靶病變治療失敗率無差異。

生物可降級涂層支架與永久涂層支架相比是否減少晚期支架失敗和支架內(nèi)血栓形成有待更長隨訪時間來說明,。

3,、生物可吸收支架

（1）ABSORB-II 研究

研究比較依維莫司洗脫生物可吸收支架和依維莫司洗脫金屬支架，兩種支架植入急性期回彈程度相似,，生物可吸收支架急性期官腔擴張程度較小,。1 年后，生物可吸收支架組新發(fā)心絞痛或心絞痛惡化累積發(fā)生率較少,，但最大運動耐力和心絞痛狀態(tài)與藥物洗脫金屬支架相似,。另外，生物可吸收支架組發(fā)生 3 例明確或可疑支架內(nèi)血栓,，而金屬支架組無支架內(nèi)血栓形成,。

生物可吸收支架在預(yù)防極晚期支架內(nèi)血栓中可能的優(yōu)勢有待長期隨訪研究證實,。生物可吸收支架安全可行性研究也已在 STEMI 患者中開展,，包括 BVS STEMI ?rst，POLAR ACS 和 PRAGUE-19 研究等,，還需要進一步加大樣本量和延長隨訪時間,。另外，我們還要進一步研究那些患者或病變類型更適合生物可吸收支架,。

數(shù)項研究研究了不同藥物干預(yù)對斑塊逆轉(zhuǎn)和冠脈事件初級或次級預(yù)防的作用

1、長期高強度他汀治療或逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊

IBIS-4 研究旨在研究長期高強度他汀治療對非梗死相關(guān)動脈斑塊負荷,，成分和表型的影響,，隨訪 13 個月研究結(jié)果表明冠脈粥樣斑塊體積減小 0.9%，大對數(shù)患者至少一支血管粥樣斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn),，壞死中心和薄纖維帽數(shù)量沒有變化,。

2、升高密度脂蛋白（HDL）藥物無益于動脈粥樣硬化

CHI-SQUARE 研究表明 HDL 類似藥物 CER-001 無益于動脈粥樣硬化,，HPS2-THRIVE 研究也表明煙酸 / laropiprant 緩釋片不改善主要血管事件,，反而增加嚴重不良事件。

3,、脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 抑制劑 Darapladib 不減少主要心血管事件發(fā)生率

STABILITY 研究表明,，darapladib 與安慰劑相比不減少穩(wěn)定型冠脈疾病患者心血管死亡，心?；蜃渲袕?fù)合主要終點,。SOLID-TIMI 52 也表明對于 ACS 患者，最佳藥物治療基礎(chǔ)上增加 darapladib 不減少主要冠脈事件。

4,、PCSK9 抑制劑顯著降低心血管風(fēng)險

LAPLACE-2 研究表明,，evolocumab 聯(lián)合中等或高強度他汀治療 12 周進一步減少原發(fā)性高膽固醇血癥或混合高脂血癥患者低密度脂蛋白（LDL-C）水平。DESCARTES 研究 52 周隨訪結(jié)果也表明 evolocumab 顯著降低一系列心血管風(fēng)險,。GAUSS-2,，MENDEL-2，OSLER 和 ODYSSEY 等研究也都得到類似的結(jié)果,。

ODYSSEY 研究表明,，對于高膽固醇血癥且心血管事件極高危患者,，alirocumab 與安慰劑相比 LDL-C 降低 61%,，MACE（定義為心臟性死亡，非致命心梗,，缺血性卒中和需要住院的不穩(wěn)定型心絞痛）降低 54%,。

該綜述雖未全面覆蓋 2014 年所有介入心臟病學(xué)研究，但強調(diào)了主要的研究進展：PCI 仍在挑戰(zhàn) CABG 治療復(fù)雜冠脈疾病的優(yōu)越性,；越來越多研究表明新一代 DES 改善長期預(yù)后,；抗血小板、抗凝和降脂等藥物治療取得了重大進展,；生物可吸收支架和生物可降解涂層支架前途也呈現(xiàn)一片光明,。