但不是所有 T3N0 病人都可以免于新輔助 CRT,。局部復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯與幾個因素有關(guān)如腫瘤位置,、環(huán)狀切緣（CRM）狀態(tài)，CRM 應(yīng)當(dāng)在決定是否行新輔助 CRT 時予以考慮,。ESMO 的直腸癌治療指南中推薦應(yīng)根據(jù)分期,、腫瘤位置,、CRM 受累的風(fēng)險等因素選擇新輔助治療策略,。
因為新輔助 CRT 僅減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，但對遠處轉(zhuǎn)移無改善,，不可避免導(dǎo)致短期和長期的毒性,。一些研究質(zhì)疑常規(guī)使用新輔助 CRT 治療 T3N0 直腸癌病人，提出只有高危直腸癌復(fù)發(fā)病人應(yīng)當(dāng)給予新輔助 CRT 治療,。
中國 Wang 醫(yī)生在 PLOSONE 上發(fā)表研究,，通過臨床,、MRI 和病理學(xué)參數(shù)鑒定低危局部復(fù)發(fā)病人，免于接受新輔助 CRT 治療,。對于 T3N0 直腸癌病人,，腫瘤位于肛緣上 5 cm，無 CRM 包括,，局部復(fù)發(fā)率僅 3.4%,，這足以使這類病人免受新輔助 CRT 治療。
回顧一前瞻性數(shù)據(jù)庫,，包括接受治愈性切除手術(shù)的直腸癌病人,。166 人證實為 T3N0 直腸癌，腫瘤位于肛緣上 5-12cm,，術(shù)前 CRM>1mm 者符合分析標(biāo)準,。主要終點是 3 年和 5 年復(fù)發(fā)率。隨訪中 5 人局部復(fù)發(fā),，實際總的 3 年和 5 年局部復(fù)發(fā)率分別為 2.5% 和 3.4%,，淋巴結(jié)切除不充分（≤12）與高危局部復(fù)發(fā)有關(guān)。
在標(biāo)準 TME 和新輔助 CRT 實行之前,，局部復(fù)發(fā)是局部進展期直腸癌最常見治療失敗類型,。雖然新輔助 CRT 明顯減少局部復(fù)發(fā)率,，局部控制獲益并不能轉(zhuǎn)化為生存獲益。同時局部復(fù)發(fā)的減少是中等程度的,，因此,，如何減少對這類病人的過度治療是一個研究熱點。
一項荷蘭試驗,，術(shù)前短期放療可使 10 年局部復(fù)發(fā)率從 11% 降至 5%,，即僅 6% 病人從新輔助 CRT 中獲益，所有病人接受放療意味著 94% 的病人實際是過度治療,。放療或 CRT 不可避免帶來副作用,，包括血液學(xué)毒性、皮膚副反應(yīng),、吻合口狹窄,、遲發(fā)小腸梗阻，增加腹瀉或便失禁可能,。這些進一步質(zhì)疑無選擇應(yīng)用新輔助 CRT 治療所有局部進展期直腸癌是否恰當(dāng),。
當(dāng)然鑒定低危局部復(fù)發(fā)病人并使其免受不必要的新輔助 CRT 治療就顯得很關(guān)鍵。大量研究證實 pT3N0 直腸癌病人接受切除術(shù)后局部失敗率較低,。一項研究中共 108 名 T3N0 直腸癌病人,，接受 TME 治療，未新受輔助治療,，5 年局部復(fù)發(fā)率為 8%,。Nissan 等報告 pT3N0 病人接受單純根治療性手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)率為 4.1%。
這些研究暗示新輔助 CRT 對于 T3N0 直腸癌來說可能是過度治療,。但并不是所有 T3N0 病人都可免于新輔助 CRT 治療,。腫瘤位置和 CRM 狀態(tài)與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險密切相關(guān)。這一點在 ESMO 指南推薦中有所反應(yīng),，不僅要根據(jù)臨床分期,，同時也要根據(jù)腫瘤位置和 CRM 包括情況決定治療策略。
該研究中低位直腸癌病人（距肛緣 <5cm）不包括在研究之內(nèi),，原因如下：1. 腫瘤位置是新輔助 CRT 的重要適應(yīng)癥,，如果低位腫瘤累及前壁，即使 T2 期也應(yīng)采用新輔助放療或 CRT 治療,。結(jié)果導(dǎo)致低位直腸癌的治療策略更加復(fù)雜,。2. 以前的研究顯示新輔助 CRT 可能會使低位直腸癌保留擴約肌手術(shù)更方便。新輔助 CRT 帶來擴約肌保留作用,，這一點要考慮到,。
同樣鑒定低危復(fù)發(fā)病人時，CRM 或直腸系膜筋膜受累是另一個應(yīng)當(dāng)考慮的因素,。CRM 是預(yù)測局部復(fù)發(fā)的因素,。研究顯示 MRI 可以預(yù)測 CRM,，一致性和精確性都很高，允許術(shù)前鑒定具有復(fù)發(fā)風(fēng)險的病人,，從而接受新輔助 CRT 并從中獲益,，或是鑒定低復(fù)發(fā)風(fēng)險病人從而使其免受新輔助 CRT。
一項研究中 152 名直腸癌病人,，臨床分期為 T3 或 T2N+,，術(shù)前分期中 CRM 是獨立術(shù)前預(yù)后因子，能夠預(yù)測局部復(fù)發(fā)的高危風(fēng)險,。術(shù)前無 CRM 病人的 5 年局部復(fù)發(fā)率 5.4%,。最近 ESMO 指南強調(diào)對 T3 腫瘤要通過 MRI 進一步分類，T3N0 直腸癌通過 MRI 進一步分類確定低局部復(fù)發(fā)可能,。
在該研究中,，作者也發(fā)現(xiàn)不充足的淋巴結(jié)切除也與局部高復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān),，結(jié)果與以前的研究一致,，這個結(jié)果可以用淋巴結(jié)切除不充分導(dǎo)致分期不準確以及手術(shù)質(zhì)量不高來解釋,。本研究中只有淋巴結(jié)數(shù)量與局部復(fù)發(fā)相關(guān)。106 名淋巴結(jié)充分切除病人,，只有一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),。
該研究中，作者鑒定了一個低危局部復(fù)發(fā)的進展期直腸癌亞組,，本研究可能是首次就局部復(fù)發(fā)進行的分層研究,，研究中包括多種因素如術(shù)前 CRM 狀態(tài)、腫瘤位置和 TNM 分期,。這種亞類病人相對低的局部復(fù)發(fā)率對常規(guī)應(yīng)用新輔助 CRT 提出了質(zhì)疑,。
總之，這個結(jié)果暗示中上段 T3N0 直腸癌且術(shù)前 CRM>1mm 者接受 TME 后,，局部復(fù)發(fā)率低,，單純手術(shù)對這類病人可能已足夠。大型前瞻隨機對照研究應(yīng)當(dāng)就此問題做進一步探討,。
