但不是所有 T3N0 病人都可以免于新輔助 CRT,。局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯與幾個(gè)因素有關(guān)如腫瘤位置,、環(huán)狀切緣（CRM）狀態(tài)，CRM 應(yīng)當(dāng)在決定是否行新輔助 CRT 時(shí)予以考慮,。ESMO 的直腸癌治療指南中推薦應(yīng)根據(jù)分期,、腫瘤位置、CRM 受累的風(fēng)險(xiǎn)等因素選擇新輔助治療策略,。

因?yàn)樾螺o助 CRT 僅減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，但對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無改善，不可避免導(dǎo)致短期和長期的毒性,。一些研究質(zhì)疑常規(guī)使用新輔助 CRT 治療 T3N0 直腸癌病人,，提出只有高危直腸癌復(fù)發(fā)病人應(yīng)當(dāng)給予新輔助 CRT 治療。

中國 Wang 醫(yī)生在 PLOSONE 上發(fā)表研究，通過臨床,、MRI 和病理學(xué)參數(shù)鑒定低危局部復(fù)發(fā)病人,，免于接受新輔助 CRT 治療。對(duì)于 T3N0 直腸癌病人,，腫瘤位于肛緣上 5 cm,，無 CRM 包括，局部復(fù)發(fā)率僅 3.4%,，這足以使這類病人免受新輔助 CRT 治療,。

回顧一前瞻性數(shù)據(jù)庫，包括接受治愈性切除手術(shù)的直腸癌病人,。166 人證實(shí)為 T3N0 直腸癌,，腫瘤位于肛緣上 5-12cm，術(shù)前 CRM>1mm 者符合分析標(biāo)準(zhǔn)。主要終點(diǎn)是 3 年和 5 年復(fù)發(fā)率,。隨訪中 5 人局部復(fù)發(fā),，實(shí)際總的 3 年和 5 年局部復(fù)發(fā)率分別為 2.5% 和 3.4%，淋巴結(jié)切除不充分（≤12）與高危局部復(fù)發(fā)有關(guān),。

在標(biāo)準(zhǔn) TME 和新輔助 CRT 實(shí)行之前,，局部復(fù)發(fā)是局部進(jìn)展期直腸癌最常見治療失敗類型。雖然新輔助 CRT 明顯減少局部復(fù)發(fā)率,，局部控制獲益并不能轉(zhuǎn)化為生存獲益,。同時(shí)局部復(fù)發(fā)的減少是中等程度的，因此,，如何減少對(duì)這類病人的過度治療是一個(gè)研究熱點(diǎn),。

一項(xiàng)荷蘭試驗(yàn)，術(shù)前短期放療可使 10 年局部復(fù)發(fā)率從 11% 降至 5%,，即僅 6% 病人從新輔助 CRT 中獲益,，所有病人接受放療意味著 94% 的病人實(shí)際是過度治療。放療或 CRT 不可避免帶來副作用,，包括血液學(xué)毒性,、皮膚副反應(yīng)、吻合口狹窄,、遲發(fā)小腸梗阻,，增加腹瀉或便失禁可能。這些進(jìn)一步質(zhì)疑無選擇應(yīng)用新輔助 CRT 治療所有局部進(jìn)展期直腸癌是否恰當(dāng),。

當(dāng)然鑒定低危局部復(fù)發(fā)病人并使其免受不必要的新輔助 CRT 治療就顯得很關(guān)鍵。大量研究證實(shí) pT3N0 直腸癌病人接受切除術(shù)后局部失敗率較低,。一項(xiàng)研究中共 108 名 T3N0 直腸癌病人,，接受 TME 治療，未新受輔助治療,，5 年局部復(fù)發(fā)率為 8%,。Nissan 等報(bào)告 pT3N0 病人接受單純根治療性手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)率為 4.1%。

這些研究暗示新輔助 CRT 對(duì)于 T3N0 直腸癌來說可能是過度治療,。但并不是所有 T3N0 病人都可免于新輔助 CRT 治療,。腫瘤位置和 CRM 狀態(tài)與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。這一點(diǎn)在 ESMO 指南推薦中有所反應(yīng),，不僅要根據(jù)臨床分期,，同時(shí)也要根據(jù)腫瘤位置和 CRM 包括情況決定治療策略。

該研究中低位直腸癌病人（距肛緣 <5cm）不包括在研究之內(nèi),，原因如下：1. 腫瘤位置是新輔助 CRT 的重要適應(yīng)癥,，如果低位腫瘤累及前壁，即使 T2 期也應(yīng)采用新輔助放療或 CRT 治療,。結(jié)果導(dǎo)致低位直腸癌的治療策略更加復(fù)雜,。2. 以前的研究顯示新輔助 CRT 可能會(huì)使低位直腸癌保留擴(kuò)約肌手術(shù)更方便,。新輔助 CRT 帶來擴(kuò)約肌保留作用，這一點(diǎn)要考慮到,。

同樣鑒定低危復(fù)發(fā)病人時(shí),，CRM 或直腸系膜筋膜受累是另一個(gè)應(yīng)當(dāng)考慮的因素。CRM 是預(yù)測局部復(fù)發(fā)的因素,。研究顯示 MRI 可以預(yù)測 CRM,，一致性和精確性都很高，允許術(shù)前鑒定具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人,，從而接受新輔助 CRT 并從中獲益,，或是鑒定低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)病人從而使其免受新輔助 CRT。

一項(xiàng)研究中 152 名直腸癌病人,，臨床分期為 T3 或 T2N+,，術(shù)前分期中 CRM 是獨(dú)立術(shù)前預(yù)后因子，能夠預(yù)測局部復(fù)發(fā)的高危風(fēng)險(xiǎn),。術(shù)前無 CRM 病人的 5 年局部復(fù)發(fā)率 5.4%,。最近 ESMO 指南強(qiáng)調(diào)對(duì) T3 腫瘤要通過 MRI 進(jìn)一步分類，T3N0 直腸癌通過 MRI 進(jìn)一步分類確定低局部復(fù)發(fā)可能,。

在該研究中,，作者也發(fā)現(xiàn)不充足的淋巴結(jié)切除也與局部高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),，結(jié)果與以前的研究一致，這個(gè)結(jié)果可以用淋巴結(jié)切除不充分導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確以及手術(shù)質(zhì)量不高來解釋,。本研究中只有淋巴結(jié)數(shù)量與局部復(fù)發(fā)相關(guān),。106 名淋巴結(jié)充分切除病人，只有一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),。

該研究中,，作者鑒定了一個(gè)低危局部復(fù)發(fā)的進(jìn)展期直腸癌亞組，本研究可能是首次就局部復(fù)發(fā)進(jìn)行的分層研究,，研究中包括多種因素如術(shù)前 CRM 狀態(tài),、腫瘤位置和 TNM 分期。這種亞類病人相對(duì)低的局部復(fù)發(fā)率對(duì)常規(guī)應(yīng)用新輔助 CRT 提出了質(zhì)疑,。

總之,，這個(gè)結(jié)果暗示中上段 T3N0 直腸癌且術(shù)前 CRM>1mm 者接受 TME 后，局部復(fù)發(fā)率低,，單純手術(shù)對(duì)這類病人可能已足夠,。大型前瞻隨機(jī)對(duì)照研究應(yīng)當(dāng)就此問題做進(jìn)一步探討。