2017 年 12 月?12 日，由默克公司支持的「心橋計劃——中國心血管領域醫(yī)院交流互訪項目」北京站于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院成功召開,。來訪醫(yī)生觀摩學習了阜外醫(yī)院的查房過程,，并就一些典型病例進行了分享交流。下面為您帶來精彩內容,。
病例 1：嚴重主動脈瓣狹窄病情進展晚期一例
分享者：北京 304 醫(yī)院 楊菲菲
患者女,，76 歲。主訴「活動后胸悶,、憋氣 7 年,，夜間加重 3 年，頭暈 1 周」于 2017 年 11 月 05 日入院,。
現病史：患者 2010 年 7 月因活動后出現胸悶,、憋氣，休息約 5 分鐘后可緩解,，就診于我院,，診斷「老年瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴升主動脈瘤樣擴張」，給予擴冠,、利尿等治療,，病情好轉出院,。自 2014 年開始出現夜間憋氣加重，不能平臥,，伴雙下肢水腫,，反復多次入我科治療。2 年來發(fā)作逐漸頻繁,，2017 年平均 2 月住院 1 次,。1 周來出現頭暈，無黑曚,、暈厥,、無視物旋轉等不適。
既往史：高血壓病史 10 余年,，最高 160/90 mmHg,，長期口服降壓藥物治療，自訴血壓控制可,。糖尿病 10 年,，規(guī)律服藥治療,，血糖控制可,。
入院查體：體溫 36.7℃，心率 56 次/分,，血壓 94/55 mmHg,，呼吸 20 次/分。神志清楚,，聽診雙肺底可聞及少許濕性啰音,，心界向左擴大。心率 56 次/分,，律不齊,，可聞及早搏，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及 3/6 級收縮期雜音,。腹無膨隆,，無壓痛，肝脾肋下未觸及,，雙下肢輕度浮腫,。
輔助檢查：
1.血常規(guī)正常；
2. 生化：
3.心臟標志物：
4. 心電圖：竇緩,，心率 56 次/分,，頻發(fā)室早。
5.胸片：心影增大,，縱隔增寬,，雙肺淤血,。
6. 心臟超聲：室間隔 11.6 mm、左室舒末徑 65 mm,、升主動脈 54 mm ,、EF 31%；主動脈瓣 3.7/55,、PGmn 32 mmHg,；主動脈瓣重度鈣化 狹窄（中-重度）、升主動脈瘤樣擴張,、左心增大 左室壁彌漫性運動減弱,、左室收縮功能重度減低。
7. 2010-07-26 主動脈 CTA：升主動脈真性動脈瘤,、胸主動脈管壁鈣化,。
8.?7 年來心臟超聲變化：
9.動態(tài)心電圖：最慢心率 48 次/分，最快 78 次/分,，平均 57 次/分,；多源性室早（20690），陣發(fā)性室速（34）,。
入院診斷：老年退行性瓣膜?。褐鲃用}瓣狹窄伴升主動脈瘤樣擴張、心功能Ⅲ級,、心律失常,、陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性房顫,；腦供血不足,；急性腎功能不全；高血壓病 3 級（極高危）,；2 型糖尿病,。
治療方案：
1.?停用培哚普利、美托洛爾,、尼可地爾,、欣康；
2.?多巴胺 3ug/kg/min 泵入,，并靜滴氨茶堿提高心率,；
3.?硫酸氫氯吡格雷 75 mg，1/日,；阿托伐他汀鈣片 20 mg,，1/日；門冬氨酸鉀鎂 2 片,，3/日,；胺碘酮 200 mg,，1/日；螺內酯 20 mg,，1/午,；參松養(yǎng)心膠囊 1.6 g，3/日,；二羥丙茶堿 0.2 g,，1/晚。
治療后結果：
1.?心電圖：心率 55-78 次/分,，血壓 100-130/50-70 mmHg,。
2.?N 末端腦鈉肽前體變化趨勢：
3.?胸片：
專家點評：
1. 瓣膜病變的治療：2017 年及歷年的瓣膜病指南明確指出瓣膜病是需要外科治療的疾病。心功能失代償狀態(tài)時內科藥物治療可幫助改善血流動力學,。該患者主動脈瓣重度狹窄合并心衰,，已經出現了左室射血分數下降，此時手術治療手術風險大,，并且也是術后預后不良的危險因素,。
盡管主動脈瓣重度狹窄不主張常規(guī)應用正性肌力藥物，但患者合并嚴重收縮功能障礙,、充血性心力衰竭,，此時應用正性肌力藥物，有助于改善血流動力學狀態(tài),，并不是禁忌癥,。
2. 心律失常的治療策略：該患者存在室性心律失常,、心動過緩,，主動脈瓣狹窄由于心室壁的高張力狀態(tài)容易產生各種室性心律失常，室性心律失常增加猝死風險,，減低死亡風險的首要措施是治療基礎疾病,、改善心衰，因此首選抗心衰藥,，而不是抗心律失常藥,。
心衰患者合并短陣室性心動過速是否需要應用抗心律失常藥物取決于短陣室速反復發(fā)作時對血流動力學影響的大小。β受體阻滯劑對整體內環(huán)境兒茶酚胺有阻滯作用,，具有降低心律失常猝死及全因死亡的風險,。但減少短陣室速發(fā)作陣數效果稍差。胺碘酮則是從離子通道水平控制電生理特性改變,，能夠明確減少心律失常發(fā)生的陣數,，但不能降低死亡率。兩者聯合可起到協同作用,。在兩藥的權衡上,，應優(yōu)先選擇β受體阻滯劑,。
心律失常的死亡風險取決于基礎病的狀態(tài)、心律失常的性質等諸多因素,。合并嚴重器質性心臟病患者短陣室速患者,，治療上應優(yōu)先針對基礎疾病的治療。心功能狀態(tài)不改善,，心律失常也難以改善,。心律失常僅是心臟受累的一種表象，不能僅對表象治療,，當然,，如果出現惡性持續(xù)性室速，需要立即抗心律失常治療,。
3. 抗凝治療：患者房顫卒中危險評分 6 分,，具有抗凝指征?？鼓幬锟梢赃x擇華法林或新型口服抗凝藥,。該患瓣膜病是主動脈瓣的退行性改變，不是新型口服抗凝藥的禁忌癥,。風濕性二尖瓣狹窄,、機械瓣置換術后禁用新型口服抗凝藥。應用新型口服抗凝藥需要注意腎功能,，肌酐清除率需大于等于 30 ml/min,。
病例 2：快速進展的左心功能不全一例
分享者：北京清華長庚醫(yī)院? 孫巍
患者男，73 歲,。主訴「活動后胸悶,、夜間不能平臥入睡 3 月余」于 2017 年 11 月 13 日入院。
現病史：3 月余前起出現活動后胸悶不適,，步行 100 米,、爬樓不到一層即可誘發(fā)，伴乏力,，無其他不適,。夜間不能平臥，有夜間陣發(fā)性呼吸困難,、端坐呼吸等表現,，自行服用硝酸甘油 1-4 片后癥狀略有緩解。2 周前于北京安貞醫(yī)院就診,，超聲心動圖示「左房前后徑 44 mm,，左室舒張末徑 58 mm，左室射血分數 25%,，左室壁運動普遍減低,，左心增大,，主動脈瓣輕度返流，二尖瓣重度返流,，三尖瓣輕度返流,，肺動脈輕度高壓，左心功能減低」,，BNP 614pg/mL,，未予特殊治療。近 1 周夜間端坐呼吸癥狀明顯加重,，服用硝酸甘油無緩解,，就診于我科。
既往史：2 型糖尿病病史 22 年,，口服阿卡波糖,、格列齊特，血糖控制差,；高膽固醇血癥病史 2 年,；10 年前患腦梗塞，無后遺,；否認其他病史,。
個人史及婚育史：吸煙史 20 年，3 支/天,，戒煙 33 年,，不飲酒。育有 2 子,，均體健,。
入院查體：體溫 36.6°C，脈搏 105 次/分,，呼吸 25 次/分,，血壓 101/55 mmHg。坐位,，神志清晰，口唇無紫紺,，頸靜脈充盈,。雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音弱,，雙側肺底少許濕啰音,。心尖搏動彌散，心界左大,，心律齊,，心率 105 次/分,，無瓣膜雜音、心包摩擦音,。腹平軟,，無壓痛及反跳痛，肝頸靜脈回流征陽性,，肝脾肋下未及,。下肢無水腫。
輔助檢查：
1. 血常規(guī)：WBC 6.13×109/L,，RBC 4.16×1012/L,，HGB 129.00 g/L，HCT 37.20%,，PLT 196.00×109/L,，CRP 7 mg/L，ESR 8 mm/h,。
2.?血氣分析：PH 7.412,，PaCO2 42.1 mmHg，PaO2 71.8 mmHg,。
3.?肝腎功能：CREA 51.9umol/L,，eGFR 100.639 mL/kg/1.73m2，K 4.56 mmol/L,，ALT 9.7U/L,，AST 17.2U/L。
4.?NT-proBNP 3615pg/ml
5.?CK 46U/L,，MYO <21.00ng/mL,，CK-MB 1.48ng/mL，TNT-hs 0.019ng/mL
6.?心電圖：竇性心動過速,，HR 108 次/分,。
7.?胸片：雙肺紋理增多，雙肺下野見片狀高密度影,，上緣呈外高內低弧線影,，雙膈面顯示不清，雙側肋膈角消失,，心影飽滿,。
8.?超聲心動圖：
9.?冠狀動脈造影：冠狀動脈供血呈右冠脈優(yōu)勢型，左右冠脈走形區(qū)內可見鈣化影,，左右冠脈開口位置正常,。LM 開口及近段彌漫狹窄 40-50%。LAD 近段、中段彌漫狹窄 70-90%,、遠段彌漫狹窄 70-80%,，分支未見狹窄或閉塞，前向血流 TIMI-3 級,。LCX 近段 100% 閉塞,，前向血流 TIMI-3 級。RCA 近段,、中段,、遠段多發(fā)不規(guī)則斑塊，PLA 分支遠段彌漫狹窄 90%,，PDA 不規(guī)則病變,，前向血流 TIMI-3 級；可見 RCA 向 LCX 發(fā)出側支,，側支血流 1 級,。LAD 植入 2.5×28 mm、2.75×20mm Promus PREMIER 依維莫司藥物洗脫支架 2 枚,。
入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。宏惻f性心肌梗死、竇性心律,、心臟擴大,、心功能 IV 級；2 型糖尿??；高脂血癥；陳舊性腦梗塞,；胸腔積液,。
治療方案：
專家點評：
該患者以左心衰為主，需要注意：1. 糖尿病及外周血管病變是冠心病的等危因素,?；颊弑憩F出明顯的進展性心衰，急性缺血可導致 EF 變化大,；2. 發(fā)作性肺水腫,。前降支病變引起乳頭肌功能不全，二尖瓣關閉不全,，肺水腫情況很明顯,。心衰治療關鍵在于治療基礎病變，該患者基礎病變?yōu)楣诿}問題,，血運重建非常關鍵。當前處理了前降支,，如果后期該患者心功能改善不理想,，可以嘗試回旋支治療,。
慢性心衰金三角治療首選β受體阻滯劑。β受體阻滯劑起始劑量為比索洛爾 2.5 mg,，患者情況允許可用 3-4 周,，一般患者靶劑量 10 mg，肥胖患者可增至 15 mg,，一般目標劑量為 10-15 mg,。β受體阻滯劑滴定速度依具體情況決定，在急性心肌梗死主張早期全面阻斷交感神經興奮,，擴張性心肌病則需要緩慢滴定,。
缺血是心衰的始動因素，缺血造成心肌損傷,，缺血癥狀改善后心肌重構仍在進行,，因此心梗需盡早使用防止心肌重構的藥物常規(guī)選擇 ACEI，若不耐受則選 ARB,，個人不主張 ACEI 及 ARB 藥物同時使用,。
此外，冠心病的二級預防是需要堅持的,。支架只是用物理的方法解決了機械狹窄,，還需要藥物控制動脈粥樣硬化的病理生理過程。
病例 3：COPD 合并心房顫動一例
分享者：北京中日友好醫(yī)院 高瑞龍
患者男,，69 歲,，主訴：「間斷胸痛、胸悶,、心慌 7 年,，喘憋 1 月余」于 2017 年 08 月 09 日入院。
現病史：患者 7 年前勞累后出現胸痛,，向后背部放射,，伴胸悶、心慌,、大汗,、乏力、頭暈,，無其他不適,，口服「速效救心丸、通心絡」癥狀略有緩解,，就診于當地醫(yī)院,，予以硝酸甘油擴冠、馬來酸貴派奇特改善循環(huán)、對癥支持治療,，出院后長期口服阿司匹林,。2 年前無明顯誘因再次出現上述癥狀，考慮「冠心病,、心絞痛,、肺部感染」，予以抗血小板聚集,、抗炎治療后好轉,。
1 月前平地行走 1000m 出現喘息、胸悶,，休息后可緩解,，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后可緩解,，伴尿量減少,，雙下肢水腫。8 天前就診于我院,，考慮「慢性阻塞性肺疾病急性加重,、慢性肺源性心臟病、II 型呼吸衰竭,、肺動脈高壓（輕度）,，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全,、心房顫動,、高血壓、糖尿病」,，予以抗炎,、利尿、降壓治療后憋氣好轉,，雙下肢水腫逐漸消退,。仍有間斷胸前區(qū)隱痛感，持續(xù)約 3-4 分鐘可自行緩解,，伴大汗,、頭暈、乏力,，為進一步診治入我科,。
既往史：高血壓病史 30 余年，自訴血壓最高達 180/110 mmHg,，規(guī)律服藥,；糖尿病病史 3 年余,，使用二甲雙胍治療。慢性阻塞性肺疾病病史 8 年余,，目前使用布地奈德福莫特羅吸入劑及噻托溴氨吸入治療,、茶堿緩釋片,、氨溴索口服治療,。
個人史：吸煙史 30 余年，飲酒史 20 余年,，均已戒 10 年,，育有 2 子，否認其他病史,。
家族史：父親逝于慢性阻塞性肺疾病,，母親生前患高血壓，死因不詳,，一侄子因心梗去世,。
入院查體：T 36.5℃，P 96 次/分,，R 20 次/分,，BP 98/64 mmHg，血氧飽和度 94%,。頸靜脈無怒張,，桶狀胸，雙肺叩診過清音,，聽診可聞及散在濕啰音,。心率 140 次/分，律不齊,，心音低鈍,，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體（-）,。雙下肢不腫,。
入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：不穩(wěn)定型心絞痛,；心力衰竭：慢性肺源性心臟病,、心功能 IV 級；慢性阻塞性肺病急性加重期：肺動脈高壓（輕度）,；心律失常：持續(xù)性心房顫動,；高血壓 3 級（很高危）；2 型糖尿??；腎囊腫,；高尿酸血癥；前列腺增生,；腦血管瘤術后,。
輔助檢查：
1. B-型利鈉肽 1345.1pg/ml；
2.?血生化：丙氨酸氨基轉移酶 60IU/L,，總蛋白定量 49 g/L,，白蛋白定量 35 g/L，γ-谷氨酰轉肽酶 63IU/L,，鉀 3.2 mmol/L,，同型半胱氨酸 16.47μmol/L，尿酸 532μmol/L,，高密度脂蛋白膽固醇 0.85mmol/L,，低密度脂蛋白膽固醇 1.27 mmol/L，尿素 6.42mmol/L,，肌酐 90.1umol/Ｌ,；
3.?糖化血紅蛋白 7.2%；
4. 血氣分析：pH7.44,，pCO2 47 mmHg,，pO2 71 mmHg，SaO2 94%,。
5.?心電圖：
6.?超聲心動圖：雙房擴大,；室間隔增厚；二尖瓣反流（輕度）,；三尖瓣反流（少量）,；肺動脈壓力輕度增高；下腔靜脈增寬,。
7.?24 小時動態(tài)心電圖： 異位心律-心房顫動,，平均心率 152bpm，最大心率 210bpm,，最小心率 84bpm,。
8.?冠脈造影：冠狀動脈起源：正常；LM 未見狹窄,，TIMI 血流 3 級,；LAD 近段狹窄 25%-50%，可見瘤樣擴張,，TIMI 血流 3 級,；LCX 中段狹窄 25%-50%，可見瘤樣擴張,，TIMI 血流 3 級,；RCA 中段狹窄 25%-50%,，可見瘤樣擴張，TIMI 血流 3 級,。
9.?肺功能：
10.?胸部 CT：雙肺多發(fā)小結節(jié),；肺氣腫，支氣管炎,，雙肺少許陳舊灶,；右側少量胸腔積液；右腎上極類圓形病灶,。
治療方案：
1.?地高辛片 0.125 mg,，1/日；達比加群酯膠囊 110 mg,，2/日；富馬酸比索洛爾片 7.5 mg,，1/日,；托拉塞米片 10 mg，1/日,；單硝酸異山梨酯片 20 mg,，2/日；瑞舒伐他汀鈣片 10 mg,，1/晚,；布地奈德福莫特羅粉吸入劑，2 吸/次,，2/日,；噻托溴氨粉霧劑（18ug），1 吸/次,，1/日,；非那雄胺片 5 mg，1/日,；茶堿緩釋片 100 mg,，2/日；鹽酸氨溴索片 30 mg,，3/日,；葉酸片 0.8 mg，1/日,；碳酸氫鈉片 1 g,，3/日；苯溴馬隆 50 mg,，1/日,；二甲雙胍 500 mg,，2/日。
2.?于 8-21 行房室結消融及單腔起搏器植入術,，起搏頻率 60bpm,。
3.? 術后 8-21 至 8-23 反復發(fā)作胸悶、端坐呼吸,，因持續(xù)喘憋不緩解轉入 CCU,。將起搏器調整至 70bpm。
4.?患者 9-5 日出院,。10-1 隨訪心功能 II 級,，NT-BNP 7814ng/ml。
專家點評：
對房顫合并其他疾病患者的處理最主要是室率的控制,。首先應考慮室率快的原因,，該患者合并低鉀、COPD 等,，長期使用血管藥物對心率影響較大,，治療中應考慮相關藥物使用量。
本病例中藥物治療還未完善,，例如比索洛爾還可以加量,。在治療效果不良時可以使用洋地黃類藥物、非二氫吡啶鈣拮抗劑控制室率,。本病例中在藥物使用不完善的情況下行房室結消融及單腔起搏器植入術,，且起搏頻率設置在 60bpm，而在臨床上我們推薦至少 70bpm,，因此患者術后出現癥狀可能與起搏頻率太低有關,。
手術后出現心衰加重可能和左右心室不同步相關，因此該患者應首先藥物控制室率,。藥物選擇中洋地黃類藥物,，可以考慮使用。近年來有些文獻顯示洋地黃類增加死亡率,。所以有些人對應用洋地黃類藥物有顧慮,。實際上在心衰患者中應用洋地黃類藥物的 RCT 研究表明其不會引起死亡率增加。在非心衰的單純房顫患者應用洋地黃的回顧性分析或注冊研究顯示洋地黃增加死亡率,。所以臨床上是否應用洋地黃需要根據具體情況而定,。
從 BNP 水平來看，該患者心衰改善并不是特別理想,，還需用其他方式更好的改善心功能,。在臨床中應該更好的、更靈活的去理解運用指南,，需慎重考慮手術時機及適應癥,。
病例 4：牧羊人的心病
分享者：北京中日友好醫(yī)院 付東亮
患者男,，68 歲。主訴「活動后胸悶 3 年,，加重 20 天」于 2017 年 09 月 05 日入院,。
現病史：患者 3 年前快走后出現胸悶，伴心悸,、出汗,，有時伴胸前區(qū)壓榨性疼痛，向后背部放射,，休息 10 分鐘可自行緩解,，偶爾發(fā)作 1-2 次，當地醫(yī)院診斷「冠心病」,，治療經過不詳,。今年 2 月份胸悶發(fā)作頻繁，3-4 天發(fā)作 1 次,，癥狀及程度同前,，緩解方式同前，診斷「冠心病,、房顫」，治療好轉后出院,。
20 天前活動即有癥狀,，口服硝酸甘油約 10 分鐘緩解，當地醫(yī)院診斷「冠心病,、不穩(wěn)定性心絞痛,、心律失常-房顫伴長間歇」；予阿司匹林腸溶片 100 mg qd,，硫酸氫氯吡格雷片 75 mg qd,，瑞舒伐他汀鈣片 10 mg qn，單硝酸異山梨酯片 10 mg bid 等,?；颊咚烊胛铱啤?/p>
既往史：30 年前左側股骨骨折,，行保守治療,；高脂血癥多年，未規(guī)律口服降脂藥,；否認其他病史,。
個人史：牧民，吸煙史 34 年,，戒煙 14 年,，飲酒史 44 年,，1 天 1 斤。
婚育史及家族史：父母早故,，死因不詳,。
入院查體：T 36.8℃，P 56 次/分,，R 20 次/分,，Bp 116/78 mmHg。雙肺呼吸音弱,，心律絕對不齊,，腹軟，無壓痛,、反跳痛,，雙下肢無水腫。
輔助檢查：
1. 心電圖：
發(fā)病時心電圖：
2.?超聲心動圖：
3.?心梗四項：
4.?生化檢查：
5.?糖化血紅蛋白：5.9%
6.?24 小時 holter：異位心律-心房顫動伴心室長間歇,，平均心率 69bpm,。最大心率 124bpm。最小心率 41bpm,。室性早搏 2 個,，ST-T 部分時間改變。
7.?冠脈造影檢查結果提示：LM 未見狹窄,，TIMI 血流 3 級,；LAD 中段狹窄 25%，TIMI 血流 2-3 級,；LCX 未見狹窄,，TIMI 血流 2-3 級；RCA 近中段可見散在斑塊,，TIMI 血流 2-3 級,；冠狀動脈血流慢，同期行 IMR 檢查提示微循環(huán)阻力明顯增高,。
入院診斷：不穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動脈微血管?。恍穆墒С＃撼掷m(xù)性心房顫動,；外周動脈粥樣硬化,；高脂血癥；慢性胃炎,。
入院治療方案：
1.? 阿司匹林 100 mg qd,、硫酸氫氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀鈣片 10 mg qn。
2.?造影后治療方案：阿司匹林 100 mg qd,、瑞舒伐他汀 10 mg qn,、尼可地爾 5 mg tid、鹽酸曲美他嗪 20 mg tid,、泮托拉唑鈉腸溶膠囊 40 mg bid,。
3.?治療后復查冠脈造影：LM 未見狹窄，TIMI 血流 3 級,；LAD 中段狹窄 25%,，TIMI 血流 3 級；LCX 未見狹窄,，TIMI 血流 3 級,；RCA 近中段可見散在斑塊，TIMI 血流 3 級,；冠狀動脈血流較前增快,，同期行 IMR 檢查提示微循環(huán)阻力仍高。
專家點評：
冠脈的灌注血流慢與多方面因素有關,，其中心肌的運動很重要,，灌注靠心肌舒張功能，可以完善同位素檢查,，檢查缺血是否有改善,。若心率快時有改善，則可以從提高心率方面治療,。結合該患者檢查提示心率快時灌注好,，心率慢時灌注差，提高心率或許能夠改善患者癥狀,。提高心率可以用茶堿類、β受體激動劑類藥物,。
本病例為典型的冠脈微血管病變,。冠脈微血管疾病診斷及治療中國專家共識于今年 5 月份發(fā)表，對冠脈微血管病變有比較完善的闡述,。本例患者 IMR 檢查結果顯著高于正常值,，支持冠脈微血管病變診斷。
專家共識建議首先針對基礎疾病的治療,，本例患者在治療上符合規(guī)范,。緩解心絞痛癥狀指南認為β阻滯劑和鈣拮抗劑是有效的，該患者在第二次做 IMR 時由于導絲刺激出現血管痙攣,，基礎心率較慢,，而鈣拮抗劑可以解除血管痙攣、舒張冠脈，治療上對該患者有所幫助,。今后冠脈微循環(huán)的改善及研究將會是心血管領域另一個發(fā)展方向,。
