美國(guó)高血壓指南更新與護(hù)士有關(guān)系嗎,？當(dāng)然有,，測(cè)血壓這活護(hù)士干的最多，患者的健康宣教也主要由護(hù)士來(lái)完成,，與患者健康有關(guān)的事與護(hù)士都有關(guān),。
北京時(shí)間 11 月 14 日美國(guó) 2017 高血壓指南發(fā)布了，該指南將 1998 年世界高血壓組織制定的 140/90 這一高血壓標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為 130/80,，消息一出,，丁香園論壇就展開(kāi)了熱議，歸納而言有三種看法：呵呵,，不予理會(huì),；看了，僅供參考,；嗯嗯,，需引起重視。
每一個(gè)官方指南的更新都是建立在大量數(shù)據(jù)論證的基礎(chǔ)上,，醫(yī)學(xué)在探索中不斷進(jìn)步,，護(hù)理作為醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。下面我以 2017 美國(guó)高血壓指南的四個(gè)更新為入口,，將其與中國(guó)指南進(jìn)行對(duì)比分析,，共同探討美國(guó)高血壓指南更新給護(hù)理工作帶來(lái)的啟示：
美國(guó)高血壓定義的更新給護(hù)理工作帶來(lái)的啟示
先看看 2017 美國(guó)高血壓指南怎么說(shuō)：
1. 高血壓被定義為 ≥ 130/80 mmHg，之前的高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）這一定義被刪除了,。
2. 血壓 120-129/<80 mmHg 為血壓升高
3. 130-139/80-89 mmHg 為 1 級(jí)高血壓,。
4. ≥ 140/90 mmHg 為 2 級(jí)高血壓
再看看 2017 國(guó)家基層高血防治療管理指南怎么說(shuō)：
1. 收縮壓<120 mmHg 并且舒張壓<80 mmHg 為正常血壓。
2. 首診發(fā)現(xiàn)收縮壓> 140 mmHg 和/或舒張壓> 90 mmHg,，建議在 4 周內(nèi)復(fù)查兩次,，非同日 3 次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診為高血壓,。有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷,，如下表。
兩指南對(duì)比分析對(duì)護(hù)理工作的啟示：
1. 高血壓界限是統(tǒng)計(jì)學(xué)上平均值加標(biāo)準(zhǔn)差而得來(lái)的相對(duì)數(shù)字,，確定一個(gè)數(shù)值來(lái)界定高血壓是診斷的要求,，130-139/80-89 mmHg 在美國(guó)指南中定義為一級(jí)高血壓，而中國(guó)指南定義為血壓升高，因此,，護(hù)士對(duì)患者解釋該范圍血壓值為「正?！故遣粚?duì)的，這樣容易讓患者忽略血壓升高存在的心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。
2. 收縮壓<120 mmHg 并且舒張壓<80 mmHg 為正常血壓,，收縮壓>140 mmHg 和（或) 舒張壓> 90 mmHg 屬高血壓范疇，對(duì)于這兩點(diǎn)中美指南有致性,。
3. 血壓測(cè)量「三要點(diǎn)」：安靜放松,，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn),。護(hù)士應(yīng)重視測(cè)量血壓時(shí)操作的規(guī)范化,，這樣測(cè)出來(lái)的血壓結(jié)果才有參考價(jià)值。（鏈接測(cè)量血壓：聽(tīng)診器放入袖帶,，血壓值偏高還是偏低?）
4. 健康生活方式「六部曲」：限鹽減重多運(yùn)動(dòng),，戒煙限酒心態(tài)平。這個(gè)健康宣教適用于所有高于正常血壓值范圍的人群,，不應(yīng)局限于已確診高血壓的患者,。
美國(guó)降壓藥物使用門(mén)檻的更新給護(hù)理工作帶來(lái)的啟示
先看看 2017 美國(guó)高血壓指南怎么說(shuō)：
1. 如果一個(gè)人有冠心病和腦卒中，或 10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn) ≥ 10%,，血壓 ≥ 130/80 mmHg 時(shí)就應(yīng)考慮應(yīng)用降壓藥物,。
2. 如果沒(méi)有冠心病和腦卒中，而且 10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)<10%,，起始用藥的門(mén)檻是 ≥ 140/90 mmHg,。
再看看 2017 國(guó)家基層高血防治療管理指南怎么說(shuō)：
1. 評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況,，是確定髙血壓治療策略的基礎(chǔ),。
2. 僅收縮壓< 160 mmHg 且舒張壓< 100 mmHg 且未合并冠心病,、心力衰竭,、 腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病,、腎臟疾病或糖尿病的髙血壓患者,，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多 3 個(gè)月,，若仍未達(dá)標(biāo),，再啟動(dòng)藥物治療。
3. 治療髙血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn),，因此,，首先要降壓達(dá)標(biāo)，其次是平穩(wěn)降壓。
兩指南對(duì)比分析對(duì)護(hù)理工作的啟示：
1. 使用降壓藥的目的是為了避免高血壓對(duì)心血管造成的風(fēng)險(xiǎn),，這一點(diǎn)兩指南有一致性,。無(wú)癥狀的高血壓患者常常對(duì)自身高血壓狀態(tài)不重視，護(hù)士應(yīng)告知患者：高血壓是全身小動(dòng)脈持續(xù)異常狀態(tài)的體現(xiàn),，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致心血管及重要臟器的不可逆損害,。
2. 中國(guó)指南對(duì)降壓藥使用持更審慎的態(tài)度，更重視生活方式對(duì)血壓的影響,，即使已正規(guī)使用降壓藥的患者也需進(jìn)行生活方式干預(yù),。下表為生活干預(yù)對(duì)血壓值的影響，護(hù)士非常有必要對(duì)血壓升高的患者積極宣教,。
美國(guó)降壓目標(biāo)的更新給護(hù)理工作帶來(lái)的啟示
先看看 2017 美國(guó)高血壓指南怎么說(shuō)：
1. 對(duì)于已確診高血壓的人,，如果有心血管病或 10 年心血管病危險(xiǎn) ≥ 10%，降壓目標(biāo)是 130/80 mmHg,。如果 10 年心血管病危險(xiǎn) < 10%,，把血壓降至 130/80 mmHg 以下也是合理的。
2. 穩(wěn)定性冠心病,、糖尿病,、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標(biāo)值全部為 130/80 mmHg,。
再看看 2017 國(guó)家基層高血防治療管理指南怎么說(shuō)：
1. 一般高血壓患者,，收縮壓< 140 mmHg 且舒張壓< 90 mmHg 即為降壓達(dá)標(biāo)。
2. 年齡 ≥ 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者,，降壓目標(biāo)為：收縮壓＜ 150 mmHg 且舒張壓＜ 90 mmHg,。
3. 高血壓治療「三原則」：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn),、綜合管理
兩指南對(duì)比分析對(duì)護(hù)理工作的啟示：
1. 美國(guó)指南側(cè)重于用藥物將血壓控制在心血管風(fēng)險(xiǎn)較低范圍內(nèi),。中國(guó)指南側(cè)重于對(duì)高血壓患者的綜合管理，認(rèn)為相對(duì)穩(wěn)定的血壓比波動(dòng)范圍較大的血壓對(duì)患者更好,，因此,，除繼發(fā)性高血壓患者以外，學(xué)會(huì)家庭自測(cè)血壓,，定期復(fù)診并按醫(yī)囑終身服藥可減少高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥,。
2. 高血壓患者用降壓藥控制在收縮壓 < 140 mmHg 且舒張壓 < 90 mmHg 范圍內(nèi)在中國(guó)指南中只是達(dá)標(biāo)，不是治愈,，這點(diǎn)有必要讓患者有明確的認(rèn)識(shí),。
3. 觀察血壓值的同時(shí)需關(guān)注患者服藥后的主觀感受，雖然有數(shù)據(jù)表明降壓藥的使用并未增加美國(guó)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),，但我國(guó)護(hù)理文書(shū)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中特殊藥物一項(xiàng)內(nèi)包括了降壓藥,。
美國(guó)高血壓測(cè)量方法的更新給護(hù)理工作帶來(lái)的啟示
先看看 2017 美國(guó)高血壓指南怎么說(shuō)：
1. 家庭血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在早上服藥前和晚餐前，每次至少測(cè)量 2 次中間間隔 1 分鐘，然后取平均數(shù),。
2. 如果更換降壓藥物,，應(yīng)在藥物變動(dòng) 2 周后獲取 1 周的血壓值。
再看看 2012 家庭血壓測(cè)量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)怎么說(shuō)：
1. 建議家庭血壓監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)每日早（起床后）,、晚（上床睡覺(jué)前）各測(cè)量 2～3 次,，間隔 1 分鐘。
2. 初診患者,，治療早期或雖經(jīng)治療但血壓尚未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定患者,，應(yīng)在就診前連續(xù)測(cè)量 5～7 天；如血壓控制良好時(shí),，每周可按上述方法測(cè)量 1 天,。
3. 本共識(shí)建議家庭血壓 ≥ 135/85 mm Hg 時(shí)可以確診高血壓；
＜130/80 mm Hg 時(shí)為正常血壓,。
兩指南對(duì)比分析對(duì)護(hù)理工作的啟示：
1. 高血壓控制建議家庭自測(cè)血壓及早上服藥前測(cè)量獲得血壓高值,，這在兩指南中有一致性。晚餐前測(cè)量血壓也反映的是一天血壓的高值,，而上床睡覺(jué)前測(cè)量的血壓反映的是一天血壓的低值,，這說(shuō)明中國(guó)指南更關(guān)注個(gè)體一天血壓波動(dòng)的穩(wěn)定性。
2. 高血壓患者住院期間為更好地監(jiān)測(cè)血壓控制情況,，如執(zhí)行測(cè)血壓 QD 醫(yī)囑時(shí),，護(hù)士測(cè)量血壓的最佳時(shí)間應(yīng)為早上服藥前，如為其他頻次測(cè)血壓時(shí)最好在護(hù)理記錄中注明患者服用降壓藥的時(shí)間,。
3. 高血壓患者出院時(shí),，護(hù)士如能增加家庭自測(cè)血壓方法的指導(dǎo)，可直接影響患者管理血壓的積極性和藥物與非藥物治療的依從性從而提高高血壓控制率,。
4. 家庭血壓監(jiān)測(cè)能夠幫助醫(yī)生對(duì)患者的疾病做出更準(zhǔn)確的判斷,，如血壓 ≥ 140/90 mm Hg 而家庭血壓 ＜ 130/80 mm Hg 時(shí)，可能為白大衣性高血壓,；而當(dāng)診室血壓＜ 140/90 mm Hg,，而家庭血壓 ≥ 135/85 mm Hg 時(shí)，可能為隱匿性高血壓,。
據(jù)估計(jì)我國(guó)目前髙血壓患病人數(shù)已達(dá) 2.7 億,。髙血壓是可防可控的,，但髙血壓嚴(yán)重并發(fā)癥如腦卒中,、冠心病、心力衰竭,、腎臟疾病等致殘和致死率較髙,，研究表明，正確的干預(yù)可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn) 35%?40%, 降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn) 20%?25%，降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 50%,。
血壓是人體四大生命體征之一,，是護(hù)士觀察患者病情的主要客觀指標(biāo)，如果護(hù)士能夠準(zhǔn)確測(cè)量血壓并懂得血壓值的意義,，主動(dòng)宣教正確的科普知識(shí)積極幫助患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn),，那受益的將是一個(gè)個(gè)家庭。
參考文獻(xiàn)：
1. 2011 中國(guó)血壓測(cè)量規(guī)范
2. 2012 家庭血壓測(cè)量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)
3. 2017 國(guó)家基層高血防治療管理指南
作者：豐城市人民醫(yī)院?徐慧
