SPRINT 研究結(jié)果的揭曉以及 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南的公布,，在血壓管理領(lǐng)域引起很大震動(dòng)。對(duì)于血壓為 130-139/80-89 mmHg 的人群是否應(yīng)該啟動(dòng)降壓藥物治療成為廣泛爭論的話題,。美國新指南將各類人群的血壓控制目標(biāo)下調(diào)為＜130/80 mmHg,，其主要臨床研究證據(jù)源自 SPRINT 研究結(jié)論。但必須指出的是,，SPRINT 研究中所使用的血壓測量方法為診室自動(dòng)血壓測量,。由此測得的血壓數(shù)值可能比傳統(tǒng)的血壓測量方法低 10 mmHg 左右。
這就意味著 SPRINT 研究中所涉及到的 130 mmHg 可能相當(dāng)于其他臨床試驗(yàn)以及我們?nèi)粘ＥR床工作中所測得的 140 mmHg,。而迄今為止,，多數(shù)已完成的臨床研究中均以普通的診室血壓測量方法為依據(jù)。所以在討論 SPRINT 研究的臨床含義以及美國新版高血壓指南時(shí),，不能僅針對(duì)血壓數(shù)值進(jìn)行討論,，必須結(jié)合所使用的血壓測量方法，否則將會(huì)得出偏離實(shí)際的認(rèn)知與結(jié)論,。
新近發(fā)表的一項(xiàng)大型薈萃分析對(duì)不同基線血壓水平人群降壓藥物治療的獲益情況進(jìn)行了探討（Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels. JAMA Intern Med. 2018;178:28-36. doi:10.1001/jamainternmed.2017.6015）,。該薈萃分析共納入 74 項(xiàng)隨訪時(shí)間 ≥ 1000 病人年、比較降壓藥物治療與安慰劑或不同降壓目標(biāo)值的隨機(jī)化臨床試驗(yàn),，共涉及 306273 例受試者,，平均年齡 63.3 歲。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，在一級(jí)預(yù)防中,，降壓治療預(yù)防主要心血管事件的獲益幅度取決于基線血壓水平。
基線血壓 ≥ 160 mmHg 時(shí),，降壓治療可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 7%（95%CI 0.87-1.00）,，主要不良心血管事件減少 22%（95%CI 0.70-0.87),。基線血壓為 140~159 mmHg 時(shí),，降壓藥物治療可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 13%（95%CI 0.75-1.00）,，使主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低 12%（95%CI 0.80-0.96）。當(dāng)基線血壓＜140 mmHg 時(shí),，降壓治療不能明顯減少全因死亡與主要不良心血管事件（95%CI 分別為 0.90-1.06/0.90-1.04）,。對(duì)于基線血壓為 138 mmHg 的確診冠心病的患者，降壓治療可使主要不良心血管事件降低 10%（95%CI 0.84-0.97), 但不能降低全因死亡率（95%CI 0.89-1.07）,。
本研究結(jié)果提示,，對(duì)于未合并冠心病者，隨著基線血壓水平的降低,，降壓藥物治療所產(chǎn)生的臨床獲益逐漸減小。當(dāng)基線血壓低于 140 mmHg 時(shí),，降壓藥物不能產(chǎn)生明顯獲益,。
如前所述，這項(xiàng)薈萃分析結(jié)果看似與 SPRINT 研究結(jié)論相矛盾,，但考慮到不同血壓測量方法對(duì)血壓數(shù)值的影響,，二者并不沖突。近來國內(nèi)學(xué)者圍繞美國新版高血壓指南中的 130/80 mmHg 問題爭論頗多,，而在爭論過程中常常忽略了血壓測量方法的問題,，這可能對(duì)臨床工作產(chǎn)生誤導(dǎo)。
對(duì)于美國高血壓新指南提出的更低的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與血壓控制目標(biāo),，國內(nèi)很多學(xué)者迄今仍持批評(píng)或反對(duì)意見,，但這一做法是具有積極意義的。下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),，有助于提高人們對(duì)于高血壓危害性的認(rèn)識(shí),，更為積極的進(jìn)行生活方式干預(yù)。但是否需要啟動(dòng)藥物治療需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理,。
此外,，本研究顯示對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病的患者，應(yīng)用降壓藥物治療帶來臨床獲益,，這是更容易理解的,，因?yàn)闊o論有無高血壓，常用降壓藥物中 b-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療均可使高危心血管病患者獲益,。其他降壓藥物是否具有相同或相似的作用有待進(jìn)一步分析,。
——河北省人民醫(yī)院 ? 郭藝芳
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