感染性心內膜炎指因細菌,、真菌和其他微生物（如病毒,、立克次體,、衣原體,、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥,，其中真菌性心內膜炎是各類感染性心內膜炎中較為罕見的一種，僅占所有心內膜炎病例2%~4％,。過去幾十年內，由于高危人群逐漸增加，該病的發(fā)病率也在逐年上升,。?
由于缺乏隨機對照試驗,，目前對真菌性心內膜炎的治療大多是基于專家意見、先前既定的指導方案以及最新病例報告所提供的證據,，又因其并發(fā)癥重,、預后差，所以目前迫切需要對高危人群制訂正確治療指南和預防方案,。德國科隆大學醫(yī)院學者Tacke等對2012年至2013年發(fā)表的相關文獻進行綜述分析,，旨在為真菌性心內膜炎防治提供最新建議參考。
研究發(fā)現(xiàn),，過去的一年內,，非白假絲酵母菌、茄病鐮刀菌,、長孢洛德酵母菌和皮炎外瓶霉菌等真菌引發(fā)的感染病例有所增加,，且感染患者各自接受不同治療方案，缺乏相關診治規(guī)范,。鑒于該病預后不良,，要求臨床高度重視高危患者,，積極通過超聲心動圖和多重血培養(yǎng)或手術標本進行診斷并改善預后,；假絲酵母菌性心內膜炎應立即接受手術聯(lián)合兩性霉素B或卡泊芬凈選加氟胞嘧啶的治療；曲霉菌性心內膜炎需要迅速進行手術并接受伏立康唑的治療,。該綜述發(fā)表在2013年12月Curr Opin Infect Dis雜志上,。
1. 流行病學和臨床表現(xiàn)
真菌性心內膜炎包括三種類型：固有瓣膜心內膜炎、人工瓣膜心內膜炎和心臟設備相關的感染性心內膜炎,。主要見于高危易感宿主,，如靜脈注射毒品成癮者、體內留置異物者（包括導管,、人工瓣膜,、起搏器或關節(jié)假體等）、免疫抑制者（接受實體器官/干細胞移植,、化療和HIV感染）,、長時間使用廣譜抗生素者以及患有各種慢性基礎疾病者（糖尿病和營養(yǎng)不良）。在大多數(shù)情況下,，假絲酵母菌性心內膜炎是醫(yī)療保健相關性的,，而曲霉菌性心內膜炎多發(fā)生在心臟手術后。
真菌性心內膜炎患者臨床可表現(xiàn)為各種非特異性癥狀,，如發(fā)熱,、呼吸困難,、胸部壓迫感和乏力等，個體差異極大,。當患者發(fā)熱的同時出現(xiàn)心臟新雜音或急,、慢性心衰跡象時，應高度懷疑心內膜炎,。而嚴重栓塞性并發(fā)癥是真菌性心內膜炎出現(xiàn)的第一個也是唯一的癥狀,，致命性血管栓塞累及范圍可從眼部、不同器官截面性梗死延伸至四肢動脈閉塞甚至腦栓塞和出血,。因此,，臨床應重視這個“高度懷疑指征”以及可能感染人群的相關信息。
2. 臨床評估和診斷
因為真菌性心內膜炎的表現(xiàn)常為非特異性癥狀,，所以臨床多在患者出現(xiàn)各種癥狀,、歷經多種實驗室檢查以及長期住院之后才能做出正確診斷。而《Duke修訂標準》是基于查體,、血培養(yǎng)和超聲心動檢查差異化的基礎上,，建立的一種感染性心內膜炎診斷主要和次要標準。
最近病例報告顯示出病原體檢測情況規(guī)律：血培養(yǎng)對于假絲酵母菌性心內膜炎而言是一種可靠的診斷方法,，超過90％的病例培養(yǎng)結果為陽性,；而曲霉菌性心內膜炎血培養(yǎng)結果很少為陽性，其診斷往往是以手術切除標本分析得出的,；半乳甘露聚糖檢測方法可能是縮短曲霉菌性心內膜炎平均診斷時間的一種選擇,；(1,3)-β-D-葡聚糖檢測在曲霉菌性心內膜炎診斷研究中陽性率很高，因而可對高度懷疑真菌性心內膜炎而血培養(yǎng)陰性患者進行此項檢查,。
然而,，臨床醫(yī)生必須牢記：半乳甘露聚糖并沒有體現(xiàn)出診斷曲霉菌感染的特異性，需要警惕假陽性的風險,；血清學標志物甘露聚糖,、抗甘露聚糖抗體以及(1,3)-β-D-葡聚糖似乎是診斷假絲酵母菌感染的可靠工具，但在不同假絲酵母菌屬種類之間其血清水平有所差異,；此外,，還強調專家經驗和提供精確分子技術的參考中心進行協(xié)作診斷。
除了針對典型癥狀行全面臨床檢查外,，超聲心動圖在真菌性心內膜炎檢測方面也起著重要作用,。第一個24小時內首選經胸超聲心動圖（TTE）檢查，如果TTE結果質量差或臨床高度懷疑心內膜炎而初始結果陰性,，則應行經食管超聲心動圖（TEE）檢查,，并于發(fā)病7~10天后若仍懷疑心內膜炎重復TEE檢查。
3. 病原體的演變
根據已公布的病例報告顯示,，過去一年內非白假絲酵母菌,、茄病鐮刀菌和長孢洛德酵母菌感染率有所增加,；絲狀真菌在免疫力低下人群中引起播散性真菌感染呈增長趨勢，其中血液系統(tǒng)惡性腫瘤,、干細胞移植和HIV感染等因素是絲狀真菌感染的主要危險因素,。
法國前瞻性研究MYCENDO結果顯示，在2012年和2013年中30例真菌感染病例中有19例是非白假絲酵母菌引起的,，這可成為某些真菌感染對多種抗真菌藥耐藥的主要內在原因。
4. 治療建議
4.1 假絲酵母菌性心內膜炎
根據最近公布的歐洲臨床微生物學和傳染病協(xié)會（ESCMID）指南推薦,，對非中性粒細胞減少的成年患者診治假絲酵母菌病時,，強烈建議區(qū)分四種主要患者標準，并選擇合適的經驗性治療方案,。
自體瓣膜假絲酵母菌性心內膜炎患者應在一周內接受手術聯(lián)合抗真菌治療,，抗真菌藥可選自由脂質體兩性霉素B或卡泊芬凈治療6~8周，附加或不附加氟胞嘧啶治療,，隨后接著用氟康唑治療,。
人工瓣膜感染患者需要在幾天內完成手術，同時為了防止真菌性心內膜炎的復發(fā),，特別是易形成生物膜的近平滑假絲酵母菌性心內膜炎的復發(fā),，有案例成功地實施了兩階段治療方案，即初始清創(chuàng)術兩年后完成新的人工瓣膜植入術,。
若患者有潛在基礎病則妨礙人工瓣膜感染后行手術治療,，可選用脂質體兩性霉素B（5mg/kg）或卡泊芬凈（70/50mg），同時還建議氟康唑400~800mg終身治療,。感染患者在權衡栓塞風險的同時,，必須盡快除去心臟起搏器、植入式心臟除顫器和心室輔助裝置,。
此外,，其它棘白菌素類藥物也可同等替代卡泊芬凈：有兩個III期臨床隨機試驗用來評價米卡芬凈、卡泊芬凈和脂質體兩性霉素B分別治療侵襲性假絲酵母菌感染及其真菌血癥的效果,，結果顯示這些藥物的療效和安全性針對不同種類假絲酵母菌感染都差不多,。
4.2 曲霉菌性心內膜炎
由于曲霉菌性心內膜炎存在出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥和心臟失代償?shù)母唢L險，因此治療這種心內膜炎的關鍵就是早期診斷,，同時盡快行手術切除或清創(chuàng)術聯(lián)合抗真菌治療,。美國傳染病學會建議伏立康唑作為首選藥物，也可單獨使用脂質體兩性霉素B,，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑,，療程為手術后至少6周時間。
考慮到三唑類血清濃度的不穩(wěn)定性,，建議除了藥敏試驗之外還要注意治療藥物監(jiān)測,；另外,，鑒于真菌感染復發(fā)性風險，還建議考慮口服三唑類藥物預防性終身治療,。
4.3 其它真菌性心內膜炎
雖然除了假絲酵母菌和曲霉菌外,，其他真菌感染僅占真菌性心內膜炎感染病原體的25%，這類感染人群臨床表現(xiàn)卻是非常龐雜而缺乏標準化治療指南的,。因此,，對于這類心內膜炎患者，需要利用參考實驗室,、分子生物學技術和藥敏試驗精確鑒定病原體,，便于有針對性個體化治療方案的制訂，同時還要參考近期的病例報告以及文獻上關于檢查出的引起非心內膜炎的其它感染微生物信息,。
臨床上診治真菌性心內膜炎患者時,，應充分考慮個體化差異，針對不同群體給予合適的經驗性治療,，同時考慮以下幾點作為制定方案時的參考：（1）是否涉及自體瓣膜或人工瓣膜,？（2）是否涉及體內異物？（3）手術治療是否可行,？
治療方案應隨著所檢測到的病原體而進行調整,，強烈建議臨床醫(yī)生根據藥敏試驗、抗真菌劑的最小抑菌濃度和治療藥物監(jiān)測以制定抗真菌治療方案,，其中有針對性的抗真菌治療監(jiān)測是必需的,，以盡量減少藥物副作用和增加治療成功率。
