麻省總醫(yī)院病例集錦刊登了2014年第35例：吸毒女患者感染性心內(nèi)膜炎,、感染性肺部栓塞、物質(zhì)相關(guān)障礙一例?，F(xiàn)將全文編譯如下,。
病例匯報
Dan?P.?Ly?醫(yī)師：患者，女性,，31歲,，因高熱、胸痛,、呼吸困難入院,，既往有HCV感染、物質(zhì)使用障礙病史,?；颊咦允?0天前突發(fā)高熱，2天后緩解,。入院前第六天,，體溫復增，達40.3℃,。高熱持續(xù)至入院前一晚，口服布洛芬之后體溫降至38.9℃,，第二天經(jīng)急診入院,。?
患者有吸毒史17年，使用毒品包括海洛因和可卡因,。最近一次注射毒品為入院前一天,。患者曾多次進行戒毒治療,，曾使用美沙酮維持治療方案,。患者15歲查出HCV感染,，并患有焦慮癥,、膽結(jié)石,、腋窩多汗癥?；颊唠p手,、前臂、腿部,、后背等多處膿腫,，部分需要切開引流。膿液培養(yǎng),，不同時間培養(yǎng)出腸糞球桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌,，患者8個月之前的膿液培養(yǎng)為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。
曾患有肺炎,、鼻竇炎,、膀胱炎、腎盂腎炎,、腰痛和左腿淺靜血栓,。入院前一天患者自服美沙酮和布洛芬。過去曾注射過乙型肝炎病毒疫苗,，患者對聯(lián)用丁丙諾啡和納洛酮過敏,，產(chǎn)生戒斷癥狀。該患者目前和室友同居,，之前為流浪人員,。曾在動物部門工作，去年有墨西哥旅行經(jīng)歷,，姐姐患有甲狀腺疾病,。父母均體健。
入院檢查,，患者神志清楚,，體溫37.1℃，血壓105/58mmHg,，心率111次/分,，呼吸18次/分。普通環(huán)境下血氧飽和度100%,。雙肺散在濕羅音,。心音無異常，胸骨左緣下方可聞及不連續(xù)吹風樣雜音,，雜音與呼吸無關(guān),。腹股溝淋巴結(jié)腫大，前臂,、大腿和臀部可見注射毒品的痕跡,，注射區(qū)無感染及膿腫,。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛,。活動度正常,，無紅斑,。脊柱T12--T13有壓痛，無椎旁不適,。其余體格檢查未見異常,。心電圖示竇性心動過速，心率109次/分,，無其他異常,。
Brian?B.?Ghoshhajra醫(yī)師：胸部正側(cè)位片顯示雙肺多發(fā)邊界不清的低密度影，小氣道擴張,，最大直徑達1cm,，病變在右肺和左側(cè)肺尖處最明顯，見圖1A,。心影擴大,，未見心包積液。根據(jù)CT,，懷疑肺部感染引起的氣道栓塞,。
圖1A
Ly醫(yī)師：患者入院后，給予外周靜脈置管,。血標本的實驗室檢查示：血小板計數(shù)和凝血酶原時間,、鈉、氯,、二氧化碳結(jié)合率,、鈣、鎂,、磷,、尿素氮、血糖,、總蛋白、直接膽紅素,、總膽紅素,、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶,、乳酸和陰離子間隙均正常,。尿促絨毛膜激素（-）,，其他檢查結(jié)果見表1。尿液檢查呈黃色,，尿比重1.020,，PH?6.0，尿酮（+）,，尿膽紅素（+）,，尿膽原（++）。血培養(yǎng)還未出結(jié)果,。
表1
Ghoshhajra醫(yī)師：入院后10小時行CT檢查,，因當時靜脈置管失敗，未作加強掃描,。雙肺顯示多發(fā)的厚壁中空結(jié)節(jié)狀影,，懷疑膿液積聚，右下肺可見片狀實變影,。最大陰影處于右上肺部靠近主動脈處,，面積約為3.7*2.3。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大,。見圖1B,。
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圖1B
Ly醫(yī)師：給予患者口服美沙酮，入院后12小時右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管成功,，經(jīng)靜脈給予頭孢吡扝,、萬古霉素。
診斷及鑒別診斷
Sarah?Wakeman醫(yī)生：我說一下診斷意見,，患者31歲女性,，1周之前出現(xiàn)嚴重胸痛，近期有注射海洛因病史,。心肺檢查：雙肺散在濕羅音,。心音無異常，胸骨左緣下方可聞及不連續(xù)吹風樣雜音,，雜音與呼吸無關(guān),。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛,。活動度正常,，無紅斑,。脊柱T12--T13有壓痛，無椎旁不適。胸部正側(cè)位片顯示雙肺多發(fā)邊界不清的低密度影,，小氣道擴張,，最大直徑達1cm，病變在右肺和左側(cè)肺尖處最明顯,，懷疑肺部感染引起的氣道栓塞,。
感染是吸毒患者的最重要也是最常見的住院原因。感染最常見的類型是皮膚和軟組織感染,，肺部感染和感染性心內(nèi)膜炎,。感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌、鏈球菌,。目前,，特殊注射部位的其他微生物的感染也能查閱到。比如注射之前舔針頭,，容易造成口腔厭氧菌嚙蝕艾肯氏菌的感染,。使用自來水溶解毒品后注射，容易感染假單胞菌,。檸檬汁溶解毒品里面的堿性物質(zhì)后注射,，會增加念珠菌感染幾率。
對于有吸毒史的發(fā)燒患者,，評估其是否患有心內(nèi)膜炎是必不可少的,。根據(jù)相關(guān)的風險預測模式，雜音與心動過速同時出現(xiàn),，加上相關(guān)皮膚表現(xiàn),，對于心內(nèi)膜炎的預測可達100%。該病人的膝關(guān)節(jié)疼痛,、積液,，背痛都與心內(nèi)膜炎的診斷一致。心內(nèi)膜炎還可以引起：化膿性關(guān)節(jié)炎,、無菌性滑膜炎,、彌漫肌肉骨骼疼痛，特別是下背部疼痛,。
為了確診,，對該患者進行了多次血培養(yǎng)，行超聲心動圖的檢查,，是否存在瓣膜贅生物,。雖然診斷心內(nèi)膜炎是最關(guān)鍵的一步，但是理解心內(nèi)膜炎的病因以及造成的其他系統(tǒng)的疾病的病理生理過程,，是有效治療該患者的基礎,。
心內(nèi)膜炎是患者疾病的一個主要表現(xiàn),，該患者還存在阿片類藥物使用障礙,。正確的識別急性期癥狀下掩蓋的病變,，是我們從根本上治療疾病的辦法。
例如一個因糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎入院的患者,，我們有理由懷疑感染引發(fā)的酮癥酸中毒,，我們會給予胰島素降糖、抗生素控制感染的聯(lián)合治療,。但是我們不能夠在患者糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎控制之后,，即刻讓其出院。我們不僅僅是診斷和治療疾病,，還包括慢性疾病的心理輔導,、志愿服務，并且要為患者做出院后的全面系統(tǒng)的護理保健計劃,。對于該患者來說,，治療其吸毒和感染固然重要，患者的物質(zhì)使用障礙也是我們要著重解決的難題,。
Sarah?Wakeman醫(yī)生的診斷
急性感染性心內(nèi)膜炎?,，感染性肺部栓塞，阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙,。
臨床診斷和超聲結(jié)果
David?M.?Dudzinski醫(yī)生：患者入院第二天,，血培養(yǎng)6個培養(yǎng)基全部培養(yǎng)出革蘭氏陽性球菌。病人持續(xù)發(fā)熱,，體38.3℃,。?胸骨左緣吹風樣雜音，胸片表現(xiàn)疑似感染性肺部栓塞,。因患者的類似表現(xiàn),，對其進行超聲心動圖的檢查，經(jīng)食道的超聲檢查示：三尖瓣增厚,，瓣膜緣有較大團塊,，卵圓孔未閉（無前期治療，無法對比）,。見圖2A和2B,。沒有發(fā)現(xiàn)主動脈瓣、肺動脈瓣,、二尖瓣贅生物,。輕度的三尖瓣返流，圖2C,。右室結(jié)構(gòu)和功能均正常,?？紤]到患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛,。
圖2A
圖2B
圖2c
入院后第4天對患者進行了左心的經(jīng)食道超聲檢查，此次檢查沒有發(fā)現(xiàn)主動脈瓣,、肺動脈瓣,、二尖瓣贅生物。三尖瓣前瓣1個14*9mm贅生物,，隔瓣1個12*10的贅生物,。見圖3。?
圖3A
圖3B
感染性心內(nèi)膜炎主要依據(jù)主要Duke標準：
主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性：兩次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌（草綠色鏈球菌,、牛鏈球菌,、HACEK組細菌、金黃色葡萄球菌或社區(qū)獲得性腸球菌而無原發(fā)病灶）,；或非上述細菌但與IE一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽性（持續(xù)性陽性定義為相隔＞12小時的2次或2次以上血培養(yǎng)陽性,；或首末次血培養(yǎng)相隔時間＞1小時的3次血培養(yǎng)全部陽性、4次全部陽性）,。（2）單次血培養(yǎng)陽性為貝氏柯克斯體或I期IgG滴度＞1:800,。（3）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的陽性表現(xiàn)：①贅生物，②心臟膿腫,，③新發(fā)生的人工瓣膜裂開,。（4）新發(fā)生的瓣膜返流。?
次要標準:（1）易患因素,、基礎心臟病或靜脈吸毒成癮,。（2）體溫＞38℃的發(fā)熱。（3）血管損害征象：大動脈栓塞,，膿毒栓塞性肺梗死,，霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血,、結(jié)膜出血,、Janeway損傷等。（4）免疫異常征象：腎小球腎炎,、Osler結(jié)節(jié),、Roth出血點及類風濕因子。（5）微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但未能達到主要標準要求,；或與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動性細菌感染的血清學證據(jù),。?
確定診斷:?2條主要標準或1條主要標準＋3條次要標準或5條次要標準?？赡茉\斷:1條主要標準＋1條次要標準,；或3條次要標準,。
本例患者，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的陽性表現(xiàn)--瓣膜贅生物,。48小時血培養(yǎng),，10個培養(yǎng)基9個培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，這是感染性心內(nèi)膜炎典型的致病菌,。該患者滿足了感染性心內(nèi)膜炎的2個主要標準,，全部次要標準。除了抗感染治療,，我們考慮手術(shù)，但是患者不具備手術(shù)指征,。
綜合治療包括：監(jiān)測雜音的變化,，避免容量負荷過大，預防心率失常和其他部位栓塞,，明確高菌血癥的病因,。
阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙
Timothy?Wilens醫(yī)生:阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙是因使用阿片類物質(zhì)導致的任何心理或行為障礙。阿片類物質(zhì)是麻了醉性鎮(zhèn)痛藥,，最常見的阿片類物質(zhì)（嗎啡,、海洛因、水嗎啡,、美沙酮和杜冷?。┠苕?zhèn)痛和導致心境改變（如欣快，或者淡漠或心境惡劣）,、呼吸抑制,、困倦、精神運動遲滯,、言語不清,、注意或記憶受損、判斷受損,。反復使用阿片類物質(zhì)可導致耐受和神經(jīng)適應性改變,，這是撤藥時出現(xiàn)反跳性興奮過度的原因。戒斷癥狀包括對藥物的渴求,、焦慮,、心境惡劣、肌肉疼痛和發(fā)熱等,。目前使用DSM-5使用標準,，見表2。該女患者長期吸毒,，符合該診斷,。
表2
病人管理
Wakeman醫(yī)生：現(xiàn)行美國的公共衛(wèi)生環(huán)境為該患者的管理提供了重要的框架,。我們目前處于阿片類泛濫流行階段，很多年輕人因此而死亡,，這和人類免疫缺陷病毒流行模式大同小異,。我們面對這樣的患者，要采取緊急干預措施,。以本患者為例,，我會借住院時機，與患者討論包括藥物在內(nèi)的治療計劃,。
類阿片受體激動劑美沙酮和丁丙諾啡是治療阿片類相關(guān)障礙的特效藥物,。治療過程中，無論是初始治療,，還是藥物治療,，美沙酮都可以提高患者生存率、生活質(zhì)量和社會功能,。此外,，阿片類受體激動劑的治療顯著降低藥物過量致死率，海洛因過量致死的可能性很大,?；颊叱鲈汉蟮谝粋€月因過量服用藥物死亡率是隨后的10倍。
三個月之后我再次見到該患者,，她心內(nèi)膜炎復發(fā),。住院期間，患者接受美沙酮療法,，出院時她需要到社區(qū)進行1個月抗生素治療,，患者沒有完成。大多數(shù)患者的復發(fā)都是療程不夠,。阿片受體激動劑只是維持治療,，沒有解毒和排毒的作用。該患者我建議使用丁丙諾啡治療,，因為患者服用美沙酮不良反應較大,。
雖然患者對聯(lián)用丁丙諾啡和納洛酮過敏，產(chǎn)生戒斷癥狀,，但是據(jù)經(jīng)驗,，適當控制藥物劑量，避免突然停藥,，應該可以避免,。該患者也像其他患者一樣，在治療失敗之后,，一度失去希望,，但是作為醫(yī)務工作者,，我們最重要的是給患者信心。讓患者相信通過有效治療,，安全可以康復,，同時要著手如何減少傷害和復發(fā)。
納洛酮作為快速激動劑,，安全,、有效、經(jīng)濟,，是目前治療該類患者的新選擇,。患者再次入院之后,，繼續(xù)接受丁丙諾啡的治療,，并參加了強制治療計劃，按時參加相關(guān)集會,。但是，2個月之后患者再次放棄,。目前發(fā)展為真菌性心內(nèi)膜炎,。患者斷續(xù)治療,，目前在相關(guān)部門邊治療邊工作,。
