麻省總醫(yī)院病例集錦刊登了2014年第35例：吸毒女患者感染性心內(nèi)膜炎,、感染性肺部栓塞,、物質(zhì)相關(guān)障礙一例。現(xiàn)將全文編譯如下,。
病例匯報
Dan?P.?Ly?醫(yī)師：患者,，女性，31歲,，因高熱,、胸痛、呼吸困難入院,，既往有HCV感染,、物質(zhì)使用障礙病史?；颊咦允?0天前突發(fā)高熱,，2天后緩解。入院前第六天,，體溫復(fù)增,，達40.3℃。高熱持續(xù)至入院前一晚,，口服布洛芬之后體溫降至38.9℃,，第二天經(jīng)急診入院。?
患者有吸毒史17年,，使用毒品包括海洛因和可卡因,。最近一次注射毒品為入院前一天?；颊咴啻芜M行戒毒治療,，曾使用美沙酮維持治療方案?；颊?5歲查出HCV感染,，并患有焦慮癥、膽結(jié)石,、腋窩多汗癥,。患者雙手,、前臂,、腿部、后背等多處膿腫，部分需要切開引流,。膿液培養(yǎng),，不同時間培養(yǎng)出腸糞球桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，患者8個月之前的膿液培養(yǎng)為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌,。
曾患有肺炎,、鼻竇炎、膀胱炎,、腎盂腎炎,、腰痛和左腿淺靜血栓。入院前一天患者自服美沙酮和布洛芬,。過去曾注射過乙型肝炎病毒疫苗,，患者對聯(lián)用丁丙諾啡和納洛酮過敏，產(chǎn)生戒斷癥狀,。該患者目前和室友同居,，之前為流浪人員。曾在動物部門工作,，去年有墨西哥旅行經(jīng)歷,，姐姐患有甲狀腺疾病。父母均體健,。
入院檢查,，患者神志清楚，體溫37.1℃,，血壓105/58mmHg,，心率111次/分，呼吸18次/分,。普通環(huán)境下血氧飽和度100%,。雙肺散在濕羅音。心音無異常,，胸骨左緣下方可聞及不連續(xù)吹風(fēng)樣雜音,，雜音與呼吸無關(guān)。腹股溝淋巴結(jié)腫大,，前臂,、大腿和臀部可見注射毒品的痕跡，注射區(qū)無感染及膿腫,。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛,。活動度正常，無紅斑,。脊柱T12--T13有壓痛,，無椎旁不適。其余體格檢查未見異常,。心電圖示竇性心動過速,，心率109次/分，無其他異常,。
Brian?B.?Ghoshhajra醫(yī)師：胸部正側(cè)位片顯示雙肺多發(fā)邊界不清的低密度影,，小氣道擴張，最大直徑達1cm,，病變在右肺和左側(cè)肺尖處最明顯,，見圖1A。心影擴大,，未見心包積液,。根據(jù)CT，懷疑肺部感染引起的氣道栓塞,。
圖1A
Ly醫(yī)師：患者入院后,，給予外周靜脈置管。血標(biāo)本的實驗室檢查示：血小板計數(shù)和凝血酶原時間,、鈉,、氯、二氧化碳結(jié)合率,、鈣,、鎂、磷,、尿素氮,、血糖、總蛋白,、直接膽紅素,、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶,、谷丙轉(zhuǎn)氨酶,、乳酸和陰離子間隙均正常。尿促絨毛膜激素（-）,，其他檢查結(jié)果見表1,。尿液檢查呈黃色，尿比重1.020,，PH?6.0,，尿酮（+）,，尿膽紅素（+），尿膽原（++）,。血培養(yǎng)還未出結(jié)果,。
表1
Ghoshhajra醫(yī)師：入院后10小時行CT檢查，因當(dāng)時靜脈置管失敗,，未作加強掃描,。雙肺顯示多發(fā)的厚壁中空結(jié)節(jié)狀影，懷疑膿液積聚,，右下肺可見片狀實變影,。最大陰影處于右上肺部靠近主動脈處，面積約為3.7*2.3,。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大,。見圖1B。
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圖1B
Ly醫(yī)師：給予患者口服美沙酮,，入院后12小時右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管成功,，經(jīng)靜脈給予頭孢吡扝、萬古霉素,。
診斷及鑒別診斷
Sarah?Wakeman醫(yī)生：我說一下診斷意見,，患者31歲女性，1周之前出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛,，近期有注射海洛因病史,。心肺檢查：雙肺散在濕羅音。心音無異常,，胸骨左緣下方可聞及不連續(xù)吹風(fēng)樣雜音,，雜音與呼吸無關(guān)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高,，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛?；顒佣日?，無紅斑。脊柱T12--T13有壓痛,，無椎旁不適,。胸部正側(cè)位片顯示雙肺多發(fā)邊界不清的低密度影，小氣道擴張,，最大直徑達1cm,，病變在右肺和左側(cè)肺尖處最明顯，懷疑肺部感染引起的氣道栓塞,。
感染是吸毒患者的最重要也是最常見的住院原因,。感染最常見的類型是皮膚和軟組織感染,，肺部感染和感染性心內(nèi)膜炎。感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,、鏈球菌。目前,，特殊注射部位的其他微生物的感染也能查閱到,。比如注射之前舔針頭，容易造成口腔厭氧菌嚙蝕艾肯氏菌的感染,。使用自來水溶解毒品后注射,，容易感染假單胞菌。檸檬汁溶解毒品里面的堿性物質(zhì)后注射,，會增加念珠菌感染幾率,。
對于有吸毒史的發(fā)燒患者，評估其是否患有心內(nèi)膜炎是必不可少的,。根據(jù)相關(guān)的風(fēng)險預(yù)測模式,，雜音與心動過速同時出現(xiàn)，加上相關(guān)皮膚表現(xiàn),，對于心內(nèi)膜炎的預(yù)測可達100%,。該病人的膝關(guān)節(jié)疼痛、積液,，背痛都與心內(nèi)膜炎的診斷一致,。心內(nèi)膜炎還可以引起：化膿性關(guān)節(jié)炎、無菌性滑膜炎,、彌漫肌肉骨骼疼痛,，特別是下背部疼痛。
為了確診,，對該患者進行了多次血培養(yǎng),，行超聲心動圖的檢查，是否存在瓣膜贅生物,。雖然診斷心內(nèi)膜炎是最關(guān)鍵的一步,，但是理解心內(nèi)膜炎的病因以及造成的其他系統(tǒng)的疾病的病理生理過程，是有效治療該患者的基礎(chǔ),。
心內(nèi)膜炎是患者疾病的一個主要表現(xiàn),，該患者還存在阿片類藥物使用障礙。正確的識別急性期癥狀下掩蓋的病變,，是我們從根本上治療疾病的辦法,。
例如一個因糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎入院的患者，我們有理由懷疑感染引發(fā)的酮癥酸中毒,，我們會給予胰島素降糖,、抗生素控制感染的聯(lián)合治療,。但是我們不能夠在患者糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎控制之后，即刻讓其出院,。我們不僅僅是診斷和治療疾病,，還包括慢性疾病的心理輔導(dǎo)、志愿服務(wù),，并且要為患者做出院后的全面系統(tǒng)的護理保健計劃,。對于該患者來說，治療其吸毒和感染固然重要,，患者的物質(zhì)使用障礙也是我們要著重解決的難題,。
Sarah?Wakeman醫(yī)生的診斷
急性感染性心內(nèi)膜炎?，感染性肺部栓塞,，阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙,。
臨床診斷和超聲結(jié)果
David?M.?Dudzinski醫(yī)生：患者入院第二天，血培養(yǎng)6個培養(yǎng)基全部培養(yǎng)出革蘭氏陽性球菌,。病人持續(xù)發(fā)熱,，體38.3℃。?胸骨左緣吹風(fēng)樣雜音,，胸片表現(xiàn)疑似感染性肺部栓塞,。因患者的類似表現(xiàn)，對其進行超聲心動圖的檢查,，經(jīng)食道的超聲檢查示：三尖瓣增厚,，瓣膜緣有較大團塊，卵圓孔未閉（無前期治療,，無法對比）,。見圖2A和2B。沒有發(fā)現(xiàn)主動脈瓣,、肺動脈瓣,、二尖瓣贅生物。輕度的三尖瓣返流,，圖2C,。右室結(jié)構(gòu)和功能均正常?？紤]到患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高,，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液，輕壓痛,。
圖2A
圖2B
圖2c
入院后第4天對患者進行了左心的經(jīng)食道超聲檢查,，此次檢查沒有發(fā)現(xiàn)主動脈瓣、肺動脈瓣,、二尖瓣贅生物,。三尖瓣前瓣1個14*9mm贅生物,，隔瓣1個12*10的贅生物。見圖3,。?
圖3A
圖3B
感染性心內(nèi)膜炎主要依據(jù)主要Duke標(biāo)準(zhǔn)：
主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽性：兩次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌（草綠色鏈球菌,、牛鏈球菌、HACEK組細菌,、金黃色葡萄球菌或社區(qū)獲得性腸球菌而無原發(fā)病灶）,；或非上述細菌但與IE一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽性（持續(xù)性陽性定義為相隔＞12小時的2次或2次以上血培養(yǎng)陽性；或首末次血培養(yǎng)相隔時間＞1小時的3次血培養(yǎng)全部陽性,、4次全部陽性）。（2）單次血培養(yǎng)陽性為貝氏柯克斯體或I期IgG滴度＞1:800,。（3）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的陽性表現(xiàn)：①贅生物,，②心臟膿腫，③新發(fā)生的人工瓣膜裂開,。（4）新發(fā)生的瓣膜返流,。?
次要標(biāo)準(zhǔn):（1）易患因素、基礎(chǔ)心臟病或靜脈吸毒成癮,。（2）體溫＞38℃的發(fā)熱,。（3）血管損害征象：大動脈栓塞，膿毒栓塞性肺梗死,，霉菌性動脈瘤,、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血,、Janeway損傷等,。（4）免疫異常征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié),、Roth出血點及類風(fēng)濕因子,。（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但未能達到主要標(biāo)準(zhǔn)要求；或與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動性細菌感染的血清學(xué)證據(jù),。?
確定診斷:?2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)＋3條次要標(biāo)準(zhǔn)或5條次要標(biāo)準(zhǔn),。可能診斷:1條主要標(biāo)準(zhǔn)＋1條次要標(biāo)準(zhǔn),；或3條次要標(biāo)準(zhǔn),。
本例患者，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的陽性表現(xiàn)--瓣膜贅生物,。48小時血培養(yǎng),，10個培養(yǎng)基9個培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，這是感染性心內(nèi)膜炎典型的致病菌,。該患者滿足了感染性心內(nèi)膜炎的2個主要標(biāo)準(zhǔn),，全部次要標(biāo)準(zhǔn),。除了抗感染治療，我們考慮手術(shù),，但是患者不具備手術(shù)指征,。
綜合治療包括：監(jiān)測雜音的變化，避免容量負荷過大,，預(yù)防心率失常和其他部位栓塞,，明確高菌血癥的病因。
阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙
Timothy?Wilens醫(yī)生:阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙是因使用阿片類物質(zhì)導(dǎo)致的任何心理或行為障礙,。阿片類物質(zhì)是麻了醉性鎮(zhèn)痛藥,，最常見的阿片類物質(zhì)（嗎啡、海洛因,、水嗎啡,、美沙酮和杜冷丁）能鎮(zhèn)痛和導(dǎo)致心境改變（如欣快,，或者淡漠或心境惡劣）,、呼吸抑制、困倦,、精神運動遲滯,、言語不清、注意或記憶受損,、判斷受損,。反復(fù)使用阿片類物質(zhì)可導(dǎo)致耐受和神經(jīng)適應(yīng)性改變，這是撤藥時出現(xiàn)反跳性興奮過度的原因,。戒斷癥狀包括對藥物的渴求,、焦慮、心境惡劣,、肌肉疼痛和發(fā)熱等,。目前使用DSM-5使用標(biāo)準(zhǔn)，見表2,。該女患者長期吸毒,，符合該診斷。
表2
病人管理
Wakeman醫(yī)生：現(xiàn)行美國的公共衛(wèi)生環(huán)境為該患者的管理提供了重要的框架,。我們目前處于阿片類泛濫流行階段,，很多年輕人因此而死亡，這和人類免疫缺陷病毒流行模式大同小異,。我們面對這樣的患者,，要采取緊急干預(yù)措施。以本患者為例，我會借住院時機,，與患者討論包括藥物在內(nèi)的治療計劃,。
類阿片受體激動劑美沙酮和丁丙諾啡是治療阿片類相關(guān)障礙的特效藥物。治療過程中,，無論是初始治療,，還是藥物治療，美沙酮都可以提高患者生存率,、生活質(zhì)量和社會功能,。此外，阿片類受體激動劑的治療顯著降低藥物過量致死率,，海洛因過量致死的可能性很大,。患者出院后第一個月因過量服用藥物死亡率是隨后的10倍,。
三個月之后我再次見到該患者,，她心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。住院期間,，患者接受美沙酮療法，出院時她需要到社區(qū)進行1個月抗生素治療,，患者沒有完成,。大多數(shù)患者的復(fù)發(fā)都是療程不夠。阿片受體激動劑只是維持治療,，沒有解毒和排毒的作用,。該患者我建議使用丁丙諾啡治療，因為患者服用美沙酮不良反應(yīng)較大,。
雖然患者對聯(lián)用丁丙諾啡和納洛酮過敏,，產(chǎn)生戒斷癥狀，但是據(jù)經(jīng)驗,，適當(dāng)控制藥物劑量,，避免突然停藥，應(yīng)該可以避免,。該患者也像其他患者一樣,，在治療失敗之后，一度失去希望,，但是作為醫(yī)務(wù)工作者,，我們最重要的是給患者信心。讓患者相信通過有效治療,，安全可以康復(fù),，同時要著手如何減少傷害和復(fù)發(fā)。
納洛酮作為快速激動劑，安全,、有效,、經(jīng)濟，是目前治療該類患者的新選擇,?；颊咴俅稳朐褐螅^續(xù)接受丁丙諾啡的治療,，并參加了強制治療計劃,，按時參加相關(guān)集會。但是,，2個月之后患者再次放棄,。目前發(fā)展為真菌性心內(nèi)膜炎?；颊邤嗬m(xù)治療,，目前在相關(guān)部門邊治療邊工作。
