麻省總醫(yī)院病例集錦刊登了2014年第35例：吸毒女患者感染性心內(nèi)膜炎、感染性肺部栓塞,、物質(zhì)相關(guān)障礙一例?，F(xiàn)將全文編譯如下。
病例匯報(bào)
Dan?P.?Ly?醫(yī)師：患者,，女性,，31歲，因高熱、胸痛,、呼吸困難入院,，既往有HCV感染、物質(zhì)使用障礙病史,?；颊咦允?0天前突發(fā)高熱,，2天后緩解,。入院前第六天，體溫復(fù)增,，達(dá)40.3℃,。高熱持續(xù)至入院前一晚，口服布洛芬之后體溫降至38.9℃,，第二天經(jīng)急診入院,。?
患者有吸毒史17年，使用毒品包括海洛因和可卡因,。最近一次注射毒品為入院前一天,。患者曾多次進(jìn)行戒毒治療,，曾使用美沙酮維持治療方案,。患者15歲查出HCV感染,，并患有焦慮癥,、膽結(jié)石、腋窩多汗癥,?；颊唠p手、前臂,、腿部,、后背等多處膿腫，部分需要切開(kāi)引流,。膿液培養(yǎng),，不同時(shí)間培養(yǎng)出腸糞球桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，患者8個(gè)月之前的膿液培養(yǎng)為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌,。
曾患有肺炎,、鼻竇炎、膀胱炎,、腎盂腎炎,、腰痛和左腿淺靜血栓。入院前一天患者自服美沙酮和布洛芬。過(guò)去曾注射過(guò)乙型肝炎病毒疫苗,，患者對(duì)聯(lián)用丁丙諾啡和納洛酮過(guò)敏,，產(chǎn)生戒斷癥狀。該患者目前和室友同居,，之前為流浪人員,。曾在動(dòng)物部門(mén)工作，去年有墨西哥旅行經(jīng)歷,，姐姐患有甲狀腺疾病,。父母均體健。
入院檢查,，患者神志清楚,，體溫37.1℃，血壓105/58mmHg,，心率111次/分,，呼吸18次/分。普通環(huán)境下血氧飽和度100%,。雙肺散在濕羅音,。心音無(wú)異常，胸骨左緣下方可聞及不連續(xù)吹風(fēng)樣雜音,，雜音與呼吸無(wú)關(guān),。腹股溝淋巴結(jié)腫大，前臂,、大腿和臀部可見(jiàn)注射毒品的痕跡,，注射區(qū)無(wú)感染及膿腫。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高,，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛?；顒?dòng)度正常,，無(wú)紅斑。脊柱T12--T13有壓痛,，無(wú)椎旁不適,。其余體格檢查未見(jiàn)異常。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,，心率109次/分,，無(wú)其他異常。
Brian?B.?Ghoshhajra醫(yī)師：胸部正側(cè)位片顯示雙肺多發(fā)邊界不清的低密度影,，小氣道擴(kuò)張,，最大直徑達(dá)1cm,，病變?cè)谟曳魏妥髠?cè)肺尖處最明顯，見(jiàn)圖1A,。心影擴(kuò)大,，未見(jiàn)心包積液。根據(jù)CT,，懷疑肺部感染引起的氣道栓塞,。
圖1A
Ly醫(yī)師：患者入院后，給予外周靜脈置管,。血標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢查示：血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間,、鈉、氯,、二氧化碳結(jié)合率,、鈣、鎂,、磷、尿素氮,、血糖,、總蛋白、直接膽紅素,、總膽紅素,、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶,、乳酸和陰離子間隙均正常,。尿促絨毛膜激素（-），其他檢查結(jié)果見(jiàn)表1,。尿液檢查呈黃色,，尿比重1.020，PH?6.0,，尿酮（+）,，尿膽紅素（+），尿膽原（++）,。血培養(yǎng)還未出結(jié)果,。
表1
Ghoshhajra醫(yī)師：入院后10小時(shí)行CT檢查，因當(dāng)時(shí)靜脈置管失敗,，未作加強(qiáng)掃描,。雙肺顯示多發(fā)的厚壁中空結(jié)節(jié)狀影，懷疑膿液積聚,，右下肺可見(jiàn)片狀實(shí)變影,。最大陰影處于右上肺部靠近主動(dòng)脈處,，面積約為3.7*2.3。雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,。見(jiàn)圖1B,。
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圖1B
Ly醫(yī)師：給予患者口服美沙酮，入院后12小時(shí)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管成功,，經(jīng)靜脈給予頭孢吡扝,、萬(wàn)古霉素。
診斷及鑒別診斷
Sarah?Wakeman醫(yī)生：我說(shuō)一下診斷意見(jiàn),，患者31歲女性,，1周之前出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛，近期有注射海洛因病史,。心肺檢查：雙肺散在濕羅音,。心音無(wú)異常，胸骨左緣下方可聞及不連續(xù)吹風(fēng)樣雜音,，雜音與呼吸無(wú)關(guān),。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛,。活動(dòng)度正常,，無(wú)紅斑,。脊柱T12--T13有壓痛，無(wú)椎旁不適,。胸部正側(cè)位片顯示雙肺多發(fā)邊界不清的低密度影,，小氣道擴(kuò)張，最大直徑達(dá)1cm,，病變?cè)谟曳魏妥髠?cè)肺尖處最明顯,，懷疑肺部感染引起的氣道栓塞。
感染是吸毒患者的最重要也是最常見(jiàn)的住院原因,。感染最常見(jiàn)的類型是皮膚和軟組織感染,，肺部感染和感染性心內(nèi)膜炎。感染最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌,、鏈球菌,。目前，特殊注射部位的其他微生物的感染也能查閱到,。比如注射之前舔針頭,，容易造成口腔厭氧菌嚙蝕艾肯氏菌的感染。使用自來(lái)水溶解毒品后注射,，容易感染假單胞菌,。檸檬汁溶解毒品里面的堿性物質(zhì)后注射,，會(huì)增加念珠菌感染幾率。
對(duì)于有吸毒史的發(fā)燒患者,，評(píng)估其是否患有心內(nèi)膜炎是必不可少的,。根據(jù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式，雜音與心動(dòng)過(guò)速同時(shí)出現(xiàn),，加上相關(guān)皮膚表現(xiàn),，對(duì)于心內(nèi)膜炎的預(yù)測(cè)可達(dá)100%。該病人的膝關(guān)節(jié)疼痛,、積液,，背痛都與心內(nèi)膜炎的診斷一致。心內(nèi)膜炎還可以引起：化膿性關(guān)節(jié)炎,、無(wú)菌性滑膜炎,、彌漫肌肉骨骼疼痛，特別是下背部疼痛,。
為了確診,，對(duì)該患者進(jìn)行了多次血培養(yǎng)，行超聲心動(dòng)圖的檢查,，是否存在瓣膜贅生物,。雖然診斷心內(nèi)膜炎是最關(guān)鍵的一步，但是理解心內(nèi)膜炎的病因以及造成的其他系統(tǒng)的疾病的病理生理過(guò)程,，是有效治療該患者的基礎(chǔ)。
心內(nèi)膜炎是患者疾病的一個(gè)主要表現(xiàn),，該患者還存在阿片類藥物使用障礙,。正確的識(shí)別急性期癥狀下掩蓋的病變，是我們從根本上治療疾病的辦法,。
例如一個(gè)因糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎入院的患者,，我們有理由懷疑感染引發(fā)的酮癥酸中毒，我們會(huì)給予胰島素降糖,、抗生素控制感染的聯(lián)合治療,。但是我們不能夠在患者糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎控制之后，即刻讓其出院,。我們不僅僅是診斷和治療疾病,，還包括慢性疾病的心理輔導(dǎo)、志愿服務(wù),，并且要為患者做出院后的全面系統(tǒng)的護(hù)理保健計(jì)劃,。對(duì)于該患者來(lái)說(shuō)，治療其吸毒和感染固然重要,，患者的物質(zhì)使用障礙也是我們要著重解決的難題,。
Sarah?Wakeman醫(yī)生的診斷
急性感染性心內(nèi)膜炎?,，感染性肺部栓塞，阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙,。
臨床診斷和超聲結(jié)果
David?M.?Dudzinski醫(yī)生：患者入院第二天,，血培養(yǎng)6個(gè)培養(yǎng)基全部培養(yǎng)出革蘭氏陽(yáng)性球菌。病人持續(xù)發(fā)熱,，體38.3℃,。?胸骨左緣吹風(fēng)樣雜音，胸片表現(xiàn)疑似感染性肺部栓塞,。因患者的類似表現(xiàn),，對(duì)其進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查，經(jīng)食道的超聲檢查示：三尖瓣增厚,，瓣膜緣有較大團(tuán)塊,，卵圓孔未閉（無(wú)前期治療，無(wú)法對(duì)比）,。見(jiàn)圖2A和2B,。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣,、二尖瓣贅生物,。輕度的三尖瓣返流，圖2C,。右室結(jié)構(gòu)和功能均正常,。考慮到患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處溫度稍高,，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有少量積液,，輕壓痛。
圖2A
圖2B
圖2c
入院后第4天對(duì)患者進(jìn)行了左心的經(jīng)食道超聲檢查,，此次檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣,、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣贅生物,。三尖瓣前瓣1個(gè)14*9mm贅生物,，隔瓣1個(gè)12*10的贅生物。見(jiàn)圖3,。?
圖3A
圖3B
感染性心內(nèi)膜炎主要依據(jù)主要Duke標(biāo)準(zhǔn)：
主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性：兩次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌（草綠色鏈球菌,、牛鏈球菌、HACEK組細(xì)菌,、金黃色葡萄球菌或社區(qū)獲得性腸球菌而無(wú)原發(fā)病灶）,；或非上述細(xì)菌但與IE一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽(yáng)性（持續(xù)性陽(yáng)性定義為相隔＞12小時(shí)的2次或2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性；或首末次血培養(yǎng)相隔時(shí)間＞1小時(shí)的3次血培養(yǎng)全部陽(yáng)性,、4次全部陽(yáng)性）,。（2）單次血培養(yǎng)陽(yáng)性為貝氏柯克斯體或I期IgG滴度＞1:800,。（3）超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的陽(yáng)性表現(xiàn)：①贅生物，②心臟膿腫,，③新發(fā)生的人工瓣膜裂開(kāi),。（4）新發(fā)生的瓣膜返流。?
次要標(biāo)準(zhǔn):（1）易患因素,、基礎(chǔ)心臟病或靜脈吸毒成癮,。（2）體溫＞38℃的發(fā)熱。（3）血管損害征象：大動(dòng)脈栓塞,，膿毒栓塞性肺梗死,，霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血,、結(jié)膜出血,、Janeway損傷等。（4）免疫異常征象：腎小球腎炎,、Osler結(jié)節(jié),、Roth出血點(diǎn)及類風(fēng)濕因子。（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但未能達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)要求,；或與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動(dòng)性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù),。?
確定診斷:?2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)＋3條次要標(biāo)準(zhǔn)或5條次要標(biāo)準(zhǔn)?？赡茉\斷:1條主要標(biāo)準(zhǔn)＋1條次要標(biāo)準(zhǔn),；或3條次要標(biāo)準(zhǔn)。
本例患者,，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的陽(yáng)性表現(xiàn)--瓣膜贅生物,。48小時(shí)血培養(yǎng)，10個(gè)培養(yǎng)基9個(gè)培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌,，這是感染性心內(nèi)膜炎典型的致病菌。該患者滿足了感染性心內(nèi)膜炎的2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn),，全部次要標(biāo)準(zhǔn),。除了抗感染治療，我們考慮手術(shù),，但是患者不具備手術(shù)指征,。
綜合治療包括：監(jiān)測(cè)雜音的變化，避免容量負(fù)荷過(guò)大,，預(yù)防心率失常和其他部位栓塞,，明確高菌血癥的病因。
阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙
Timothy?Wilens醫(yī)生:阿片類物質(zhì)相關(guān)障礙是因使用阿片類物質(zhì)導(dǎo)致的任何心理或行為障礙,。阿片類物質(zhì)是麻了醉性鎮(zhèn)痛藥,，最常見(jiàn)的阿片類物質(zhì)（嗎啡,、海洛因、水嗎啡,、美沙酮和杜冷?。┠苕?zhèn)痛和導(dǎo)致心境改變（如欣快，或者淡漠或心境惡劣）,、呼吸抑制,、困倦、精神運(yùn)動(dòng)遲滯,、言語(yǔ)不清,、注意或記憶受損、判斷受損,。反復(fù)使用阿片類物質(zhì)可導(dǎo)致耐受和神經(jīng)適應(yīng)性改變,，這是撤藥時(shí)出現(xiàn)反跳性興奮過(guò)度的原因。戒斷癥狀包括對(duì)藥物的渴求,、焦慮,、心境惡劣、肌肉疼痛和發(fā)熱等,。目前使用DSM-5使用標(biāo)準(zhǔn),，見(jiàn)表2。該女患者長(zhǎng)期吸毒,，符合該診斷,。
表2
病人管理
Wakeman醫(yī)生：現(xiàn)行美國(guó)的公共衛(wèi)生環(huán)境為該患者的管理提供了重要的框架。我們目前處于阿片類泛濫流行階段,，很多年輕人因此而死亡,，這和人類免疫缺陷病毒流行模式大同小異。我們面對(duì)這樣的患者,，要采取緊急干預(yù)措施,。以本患者為例，我會(huì)借住院時(shí)機(jī),，與患者討論包括藥物在內(nèi)的治療計(jì)劃,。
類阿片受體激動(dòng)劑美沙酮和丁丙諾啡是治療阿片類相關(guān)障礙的特效藥物。治療過(guò)程中,，無(wú)論是初始治療,，還是藥物治療，美沙酮都可以提高患者生存率,、生活質(zhì)量和社會(huì)功能,。此外，阿片類受體激動(dòng)劑的治療顯著降低藥物過(guò)量致死率，海洛因過(guò)量致死的可能性很大,?；颊叱鲈汉蟮谝粋€(gè)月因過(guò)量服用藥物死亡率是隨后的10倍。
三個(gè)月之后我再次見(jiàn)到該患者,，她心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā),。住院期間，患者接受美沙酮療法,，出院時(shí)她需要到社區(qū)進(jìn)行1個(gè)月抗生素治療,，患者沒(méi)有完成。大多數(shù)患者的復(fù)發(fā)都是療程不夠,。阿片受體激動(dòng)劑只是維持治療,，沒(méi)有解毒和排毒的作用。該患者我建議使用丁丙諾啡治療,，因?yàn)榛颊叻妹郎惩涣挤磻?yīng)較大,。
雖然患者對(duì)聯(lián)用丁丙諾啡和納洛酮過(guò)敏，產(chǎn)生戒斷癥狀,，但是據(jù)經(jīng)驗(yàn),，適當(dāng)控制藥物劑量，避免突然停藥,，應(yīng)該可以避免,。該患者也像其他患者一樣，在治療失敗之后,，一度失去希望,，但是作為醫(yī)務(wù)工作者，我們最重要的是給患者信心,。讓患者相信通過(guò)有效治療,，安全可以康復(fù)，同時(shí)要著手如何減少傷害和復(fù)發(fā),。
納洛酮作為快速激動(dòng)劑,，安全、有效,、經(jīng)濟(jì),，是目前治療該類患者的新選擇?；颊咴俅稳朐褐螅^續(xù)接受丁丙諾啡的治療,，并參加了強(qiáng)制治療計(jì)劃,，按時(shí)參加相關(guān)集會(huì)。但是，2個(gè)月之后患者再次放棄,。目前發(fā)展為真菌性心內(nèi)膜炎,。患者斷續(xù)治療,，目前在相關(guān)部門(mén)邊治療邊工作,。
