非阻塞性冠脈粥樣硬化所致的急性心肌梗死（MINOCA）是一種由各種病因引起的綜合征,，臨床資料支持心肌梗死（MI）,，但冠脈造影顯示狹窄＜50%。在心肌梗死患者中的發(fā)病率為 5% 到 25%,。其預(yù)后也因病因不同而有著極大的差異,。患者入院后應(yīng)考慮病史,、超聲心動(dòng)圖,、心肌酶、冠脈造影和左心室造影（見(jiàn)表 1）,。當(dāng)然,，對(duì)于某些特殊的病因，還需要考慮其他檢查,，以明確疾病分層和治療方案,。
表 1 MINOCA 的診斷性檢查、判斷預(yù)后的特點(diǎn)和針對(duì)不同病因的治療 
盡管 MINOCA 的發(fā)病率高,，預(yù)后差,，但目前并沒(méi)有針對(duì)其診療所制定的臨床指南。因此,，來(lái)自意大利圣心天主教大學(xué)的 Giampaolo 教授等人撰文系統(tǒng)回顧了 MINOCA 的病理機(jī)制,、診斷、預(yù)后和治療,，并推薦可行的診療流程,，文章于 2014 年 12 月發(fā)表在 EHJ 雜志。
一,、MINOCA 的心外膜源病因
1,、冠脈痙攣
冠脈痙攣（CAS）是心外膜源 MINOCA 的主要病因。一般而言,，痙攣只發(fā)生一條心外膜動(dòng)脈的局部,，但有時(shí)候也可在同一條血管或多條血管發(fā)生多處的痙攣，甚至是整條冠脈或多條冠脈廣泛痙攣,。MINOCA 的發(fā)病率因人而異,，波動(dòng)極大（3%-95%）,，這種差異源于 CAS 的誘因、診斷標(biāo)準(zhǔn)和種族因素,。
CAS 的誘發(fā)因素主要有 2 種：①血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）高反應(yīng),，有時(shí)局部發(fā)作，有時(shí)多發(fā),；②血管收縮劑對(duì) VSMC 短暫的刺激,。目前認(rèn)為，VSMC 高反應(yīng)的主要誘因是 Rho 激酶活性增強(qiáng),。
一般而言,，CAS 患者會(huì)在夜晚或凌晨的靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，伴短暫的 ST 段抬高,。如果心電圖上無(wú)異常,，診斷 CAS 就需要進(jìn)一步做冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)，如果血管直徑減少 75% 以上,，以及有心肌缺血的臨床癥狀或體征,，則可診斷為 CAS（見(jiàn)圖 1 A 和 B）。
圖 1 MINOCA 的心外膜源性病因,。（A 和 B）冠脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)所誘發(fā)的左前降支急性冠脈痙攣,。（C-E）斑塊破裂的典型造影圖像和血管內(nèi)超聲圖像。圖 C 的箭頭處為斑塊破裂或糜爛的位置,；圖 E 中黃色標(biāo)記的為管腔邊界的輪廓,，紅色標(biāo)記的為外彈性膜。
目前臨床上一般使用麥角新堿來(lái)激發(fā)冠脈痙攣,，但使用方法在不同國(guó)家和地區(qū)里也不盡相同,。
除了多發(fā)血管的 CAS，其他類型的 CAS 心血管預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,，如吸煙,、院外心臟停博史、心絞痛等,，或許適用于亞洲人群,，但不全適用于白種人群，而且預(yù)后也普遍優(yōu)于后者,。
治療方面,，一般選用非特異性的血管擴(kuò)張劑，如硝酸酯類和 CCB 類藥物,。如果效果不佳,，可以考慮加用鹽酸法舒地爾。必要的時(shí)候也可以考慮植入冠脈支架，甚至植入自動(dòng)除顫儀,。
2,、動(dòng)脈粥樣硬化伴血管正性重構(gòu)
如果斑塊因血管正性重構(gòu)而離心性發(fā)展的話，也可以表現(xiàn)為非阻塞性 CAD,。然而,，這些病變卻往往出現(xiàn)易損斑塊的特征：巨大的脂質(zhì)池和薄纖維帽。斑塊不穩(wěn)定,，可誘發(fā)斑塊破裂，繼而導(dǎo)致短暫的局部血栓形成以及自發(fā)地纖溶,，最后引起冠脈遠(yuǎn)端血栓栓塞而導(dǎo)致 MINOCA,。
一旦斑塊糜爛，血管內(nèi)皮表面缺失,，透明質(zhì)酸濃度升高以及其受體 CD44 高表達(dá),，都將會(huì)引起血栓形成。另外,，中性粒細(xì)胞也對(duì)糜爛斑塊的失穩(wěn)起到重要作用,。研究顯示，對(duì)于有心血管疾病危險(xiǎn)因素的女性,，離心性斑塊破裂或糜爛伴血管正性重構(gòu)較為常見(jiàn),。
基于以上的結(jié)構(gòu)特征，單純冠脈造影已然不足以檢測(cè),，所以有必要考慮做血管內(nèi)影像檢查,。Reynold 等發(fā)現(xiàn)，血管超聲技術(shù)（IVUS）可在大約 40% 的 MINOCA 女性患者中檢測(cè)出斑塊裂紋（見(jiàn)圖 2 C-E）,。而光學(xué)相干斷層掃描（OCT）比 IVUS 的敏感性更高,，以往的研究也顯示，其在檢測(cè)巨大脂質(zhì)池和薄纖維帽方面可以達(dá)到 92% 的敏感性和 75% 的特異性,。
另外,，檢測(cè)出破裂的斑塊在藥物的輔助下仍可以維持穩(wěn)定狀態(tài)很長(zhǎng)一段時(shí)間，相反缺乏斑塊裂紋的結(jié)果可能是斑塊潰糜爛的標(biāo)志,，可進(jìn)一步導(dǎo)致 MINOCA,。
以上所提到的病變類似于急性冠脈綜合征的患者身上所檢測(cè)到的病變，所以,，有那些病變的 MINOCA 患者也需要接受 12 個(gè)月的雙聯(lián)療法以及他汀治療,。值得注意的是，MI 后長(zhǎng)期他汀降脂治療可顯著增加纖維帽的厚度,。
二,、MINOCA 的微血管源病因
1、短暫性左室心尖球形綜合征（Takotsubo 心肌病）
Takotsubo 心肌?。═S）是 MINOCA 較典型的微血管源病因,，占全部 ACS 發(fā)病率中的 1.2%--2.2%，而且至今病因未明確,。TS 患者和 ST 段抬高型 MI 患者的心肌造影超聲心動(dòng)圖中心肌低灌流的情況大致相同,，但腺苷輸注后，只有 TS 患者的心肌灌注和左室功能才可以暫時(shí)得到明顯的改善,。
TS 的特點(diǎn)是在近期生理或心理上的壓力下,，絕經(jīng)后女性的發(fā)病率較高。在急性期和亞急性期,，常見(jiàn)的 ECG 異常也會(huì)顯現(xiàn)出來(lái),，如 ST 段抬高，T 波倒置等,。幾乎所有患者再住院期間都顯示 LV 功能不良,，幾天或幾周后相當(dāng)一部分患者的 LV 功能又得到明顯的改善。
左心室造影顯示心室中部和心尖部出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能不良甚至運(yùn)動(dòng)失能,，而基底部的功能卻沒(méi)有收到影響或者出現(xiàn)功能亢進(jìn)的現(xiàn)象（見(jiàn)圖 2 A 和 B）,。后來(lái)，Shimiz 等又報(bào)告了其他 3 種 TS 的模式：不良 TS 型（基底部運(yùn)動(dòng)失能和心尖部運(yùn)動(dòng)功能不良）,，心室中部病變型（心室中部膨脹,，基底部和心尖部運(yùn)動(dòng)功能不良），局部病變型（有限的局部心肌膨脹）,。
圖 2 MINOCA 的微血管源性病因,。（A 和 B）心臟收縮與舒張期的 Takotsubo 綜合征表現(xiàn)。圖 C 為冠脈微血管痙攣患者的心電圖變化以及硝酸酯類治療后痙攣緩解,。圖 D 為心肌炎患者扎類造影劑增加后的影像,，虛線箭頭即為增強(qiáng)處。圖 E 為二維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,，紅色箭頭所示的是穿過(guò)未閉的卵圓孔的血栓,。
若可疑為 MINOCA，則考慮做左心室造影,，有助于確診,。心肌造影超聲心動(dòng)圖結(jié)合腺苷輸注，可觀察是否有可逆的冠脈微血管收縮狹窄,。心臟 MRI 結(jié)合造影劑也有助于檢測(cè) LV 功能,。
治療方面，LV 功能不良需要服用β受體阻滯劑,、ACEI 和利尿劑,，若有心室壁血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),，則有必要加用抗凝治療。對(duì)于有心源性休克的患者,，可給予正性肌力藥物,、主動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張和應(yīng)用 LV 輔助裝置。室性心律失常的治療也很重要,。
2,、冠脈微血管痙攣
冠脈微血管痙攣的特點(diǎn)是在自發(fā)或誘發(fā)的心絞痛時(shí)，出現(xiàn)短暫的透壁性心肌缺血,，ECG 顯示 ST 段形態(tài)改變,，但心外膜冠脈正常（見(jiàn)圖 3 C）。約有 25% 的 ACS 患者和非阻塞性 CAD 患者中有微血管痙攣的跡象,，盡管肌鈣蛋白水平增高較少見(jiàn),。
如果冠脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，且有缺血性 ECG 改變（如 ST 段壓低或 ST 段抬高）,，但無(wú)心外膜冠脈痙攣,，即可確診微血管性心絞痛,。
長(zhǎng)期預(yù)后方面,，冠脈微血管痙攣的死亡率較低，1/3 的患者服用了鈣離子阻滯劑之后仍有心絞痛癥狀,。此時(shí),，可以考慮使用鹽酸法舒地爾。
3,、類 MI 心肌炎?
大約有 1/3 患者,，MINOCA 癥狀由類 MI 心肌炎引起。病毒性心肌炎的最常見(jiàn)的感染病毒類型為腺病毒,、腸炎病毒 B19,、人皰疹病毒 6 和柯薩奇病毒，不同的病毒所引發(fā)的臨床表現(xiàn)也有所不同,。
因此病毒性心肌炎但無(wú)阻塞性 CAD 的患者出現(xiàn)胸痛和 ST 段抬高,，可能是由劇烈的冠脈微血管收縮狹窄所致，而病因是心肌炎癥,、微血管功能不良和/或腸炎病毒 B19 感染了血管內(nèi)皮,。Yilmaz 等也證實(shí)了，Ach 治療治療之后,，類 MI 心肌炎患者的心外膜血管遠(yuǎn)端部分出現(xiàn)收縮狹窄,，甚至影響到冠脈微循環(huán)。因此,，冠脈內(nèi)皮細(xì)胞受到腸炎病毒 B19 感染或可導(dǎo)致所謂的「冠脈血管炎」,。
心肌炎患者一般較為年輕，近期有發(fā)燒或呼吸道感染病史。ECG 檢查可有非特異性 T 波和 ST 段改變,，也可有 ST 抬高,。左室造影和心臟 MRI 有助于檢測(cè)全心或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，以進(jìn)一步作出相應(yīng)的 TS 類型診斷,。對(duì)于急性心肌炎的診斷,，心臟 MRI 可有 100% 的敏感性和 90% 的特異性。特別是含釓類造影劑增強(qiáng)后,，還可以進(jìn)一步確認(rèn)心肌損傷的兩種常見(jiàn)模式：室間隔的壁內(nèi)邊緣樣損傷或者左室 3 個(gè)側(cè)壁的心外膜下零星分布（見(jiàn)圖 2D）,。
心肌活檢仍然是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，且有助于判斷預(yù)后情況,。根據(jù)相關(guān)指南,，若疑為類 MI 心肌炎或者 2 周內(nèi)出現(xiàn)無(wú)法解釋的新發(fā)心衰，有血流動(dòng)力學(xué)影響,，則有必要考慮心肌活檢,。
心肌炎患者的預(yù)后與臨床表現(xiàn)息息相關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn),，病毒感染的預(yù)后與 LV 功能不良和心絞痛的持續(xù)時(shí)間相關(guān),。Kindermann 等發(fā)現(xiàn)：可疑心肌炎患者在 5 年的隨訪期間所出現(xiàn)的炎癥免疫學(xué)證據(jù)和缺乏β阻滯劑治療都是死亡或心臟移植的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
至于治療方面,，針對(duì) LV 功能不良,，主要使用β受體阻滯劑和 ACEI。近期的臨床試驗(yàn)也確定了一些更加具有特異性的治療方案,，如腸道病毒相關(guān)的心肌炎可考慮使用干擾素β,。
4、冠脈栓塞
冠脈栓塞也屬于 MINOCA 的微血管病因之一,，因?yàn)槠渖婕拔⒀h(huán),，盡管心外膜冠脈造影或許可以見(jiàn)到栓塞的跡象。
如果患者出現(xiàn) MINOCA 或者有很高的系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（如植入人工瓣膜,、慢性房顫,、心尖血栓形成的擴(kuò)張性心臟病或感染性心內(nèi)膜炎等），則應(yīng)高度懷疑冠脈栓塞,，因?yàn)檫@些高凝狀態(tài)下可導(dǎo)致血栓形成,。
反常性栓塞（PE）OCA 的罕見(jiàn)病因之一。其與卵圓孔未閉（PFO）,、大的房間隔缺失或冠脈動(dòng)靜脈瘺都有關(guān),。值得注意的是，PE 更容易引起隱原性卒中,。PE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：非左室源性的動(dòng)脈栓塞,，靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)栓塞物和動(dòng)靜脈貫通,。除非有證據(jù)顯示血栓從右房移到左房，否則無(wú)法確定 MINOCA 的發(fā)生源于 PE,。
經(jīng)胸前或經(jīng)食管增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)心臟源性血栓的重要方法,。而且，對(duì)于可疑 PE 患者,，有必要做冠脈造影,，重點(diǎn)看有無(wú)冠脈遠(yuǎn)端分支斷流的情況。
預(yù)后方面的資料主要來(lái)源于病例報(bào)告,，主要決定于冠脈栓塞的根本病因以及形成血栓的左心結(jié)構(gòu)情況,。
至于治療方面，應(yīng)做到個(gè)性化,，并全面考慮多種因素,，如患者性格特征、發(fā)作時(shí)間和有無(wú)其他部位栓塞等,。由于 PE 患者常見(jiàn)房間隔缺損,，所以需要行導(dǎo)管封閉或手術(shù)修復(fù)。對(duì)于卵圓孔未閉引起的隱源性栓塞的二級(jí)預(yù)防,，可以考慮使用抗凝藥物或皮下導(dǎo)管封閉術(shù),。
三、總結(jié)
非動(dòng)脈粥樣硬化阻塞性心肌梗死,，是一種有著多種病因的綜合征,，常見(jiàn)于診斷為 MI 的入院患者,。所以需要一個(gè)準(zhǔn)確而又系統(tǒng)的檢查,，有助于鑒別不同患者的 MINOCA 的發(fā)病原因，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和實(shí)施最合適的治療方案,。然而,，MINOCA 患者，尤其是冠脈造影正常的患者,，經(jīng)常被誤診為「非心臟病患者」,，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后,。
