正準(zhǔn)備給高熱患者開醫(yī)囑，上級叫住了我
工作第一年,，我遇到一個高熱 3 天的男患者,，詢問病史、查體沒什么異常,，正準(zhǔn)備去開醫(yī)囑,，我的上級醫(yī)生叫住了我。聽完我的描述,，上級又仔細(xì)檢查了一遍,，在患者腹股溝發(fā)現(xiàn)了腫大的淋巴結(jié)。
這是怎么回事,？他告訴我在南方沿海地方,，一到夏季很容易患一種病叫恙蟲病，其表現(xiàn)就是高熱,，而體征多為隱匿的部位，如腹股溝,、腋窩處淋巴結(jié)腫大,，以及這些地方會出現(xiàn)焦痂。
圖 1 恙蟲病表現(xiàn)（圖片來源網(wǎng)絡(luò)）
這個教訓(xùn)仍未完全教育我,，第二年我又碰到一個患者讓我汗顏,。
這是一個臨床診斷右上肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征的患者，進(jìn)行了兩次纖支鏡檢查都因為出血嚴(yán)重而不得不很快結(jié)束,，其活檢物報告均是壞死組織,。
我每次查房只是聽診以及無奈地安慰患者，某天和上級醫(yī)生查房,，她褪去患者的內(nèi)衣發(fā)現(xiàn)其胸壁上有兩個小紅點(diǎn),，于是問患者這紅點(diǎn)有多長時間？患者告之有一周時間，且在大腿內(nèi)側(cè)也有類似的紅點(diǎn),，于是上級醫(yī)生令其到皮膚科活檢,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌組織，原來是肺癌的皮膚轉(zhuǎn)移,。
隨著工作時間的增長,，我也常常發(fā)現(xiàn)不少患者漏診和誤診的事情，其根本原因大多是體檢的基本功不扎實,。這些錯誤不再僅僅是小醫(yī)生會犯,，而且那些往往很有名氣的專家也屢見不鮮。下文就說說這樣幾個例子,。
忽視聽診,，典型 CT 竟三度誤診
患者男，51 歲,，搬運(yùn)工,，主訴「咳嗽咯血半月余」入院。一個月前出現(xiàn)發(fā)熱,，當(dāng)時先考慮上呼吸道感染,，給患者輸抗菌藥，兩三天后體溫退下來了,，但是出現(xiàn)咯血,、氣急，外院 CT 檢查發(fā)現(xiàn)兩肺彌漫滲出,，當(dāng)時診斷「重癥肺炎」收入院,。
圖 1 患者胸部 CT
入院后給患者用上亞胺培南西司他丁鈉，治療一周后復(fù)查,，CT 病灶竟絲毫沒有改善,。外院考慮有革蘭陽性菌感染可能，就加用了萬古霉素,。
本想著兩個廣譜抗菌藥下去,，病灶總該能吸收，沒想到再過一周,，CT 滲出影還是沒什么改變,。外院準(zhǔn)備加上氟康唑，但患者自覺癥狀無明顯改善,，每天還要花費(fèi)好幾千,，于是自動出院就診本院。
剛來我院時,，接診醫(yī)生只注意到肺部沒有什么羅音,，所以開了抗菌藥,。我看到這個片子覺得雖然影像學(xué)肺部病變明顯，其特點(diǎn)為「以肺門為中心分布,，兩肺內(nèi)中帶的滲出影,，兩肺外帶不受累」，不符合通常所見肺部感染的表現(xiàn)啊,?？赡軉栴}并不在肺，于是我親自去詢問患者,。
詢問之后得知,，患者有較典型的心功能不全表現(xiàn)，如體力活動后氣急,、發(fā)病之初夜間不能平臥,，但平時患者活動能力尚可（能走樓梯 10 層不需要中斷休息）的假象迷惑了不少人。還有他咯血我也親自看了一下,，泡沫痰帶血絲,。
肺部聽診沒有一點(diǎn)羅音，那么心臟的體征怎么樣,？
聽診器放到心尖部,，我吃驚地發(fā)現(xiàn)：心前區(qū)聞及 IV 級全收縮期雜音伴有噴射音，向主動脈瓣區(qū)及肩胛下傳導(dǎo),。一下子我就明白這是心衰,，立即調(diào)整醫(yī)囑予以利尿、擴(kuò)血管治療,，同時開出心超單,。
數(shù)日后患者癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，心超檢查結(jié)果顯示：「左心擴(kuò)大（LA4.6 cm,LV6.4 cm）,，二尖瓣后葉脫垂,，腱索斷裂，二尖瓣重度返流,，肺動脈高壓（61 mmHg)」,。原來肺部 CT 影像上是「肺水腫」表現(xiàn)。
后來患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行冠脈照影示冠脈主干重度狹窄,，行支架植入術(shù)后出院。追問病史,，告之在發(fā)病前一周曾有一次重物捶擊心前區(qū)的情況,，后來只能猜測是不是這次重?fù)粢l(fā)了腱索斷裂。由于患者此前是重體力工作者,，沒有基礎(chǔ)疾病,，因此他的心衰表現(xiàn)和我們常見的患者不同，表現(xiàn)隱匿。
但不可思議的是,，之前多個主任專家沒有認(rèn)真問診查體,，導(dǎo)致誤判，患者在短短一月內(nèi)進(jìn)行三次 CT 檢查,，給其帶來不少身體傷害,，而且使用了「大萬能」花費(fèi)頗多。
門診查體大意,，長期發(fā)熱患者遺憾離世
患者男,，45 歲，農(nóng)民,，既往患二尖瓣狹窄,，數(shù)年前到省城醫(yī)院做了換瓣手術(shù)，術(shù)后一直在打長效青霉素,。近 2～3 月,，患者卻疏忽了這件事，未肌注長效青霉素,。
因發(fā)熱三天到門診就診,，當(dāng)做「上呼吸道感染」開了些感冒藥和普通抗菌藥，癥狀改善不明顯,。但患者一直不肯住院,，只在門診治療。某日門診,，住院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的手指甲床有些異常,，有些細(xì)小的出血點(diǎn)，了解大致病情后,，再仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)足底也有多個出血點(diǎn),，她提醒上級醫(yī)生說這有可能是感染性心內(nèi)膜炎。
這時患者病情才引起重視,，立即收住院加強(qiáng)抗感染治療,。可是這時已經(jīng)回天乏力,，因為有多個膿栓進(jìn)入了腦部使患者昏迷,，甚至影響他的呼吸中樞發(fā)生不規(guī)律的呼吸，最后患者去世,。
發(fā)生過如此慘痛的教訓(xùn)后,，我基本上對于長期發(fā)熱的患者不再疏漏心內(nèi)膜炎，但我發(fā)現(xiàn)這樣的錯誤在不少三甲醫(yī)院仍然出現(xiàn),。
現(xiàn)在在帶實習(xí)生,，即使已經(jīng)輪轉(zhuǎn)過心內(nèi)科的同學(xué),，問他們心臟的聽診，也沒有幾人能答全,，甚至有的一片茫然,。聽診這事還得自己慢慢體會,。
作者：杭州市第一人民醫(yī)院呼吸科 沈凌
作者個人專題「我的呼吸之路：打好臨床基本功」,，>>點(diǎn)此查看。
