隨著抑郁和長(zhǎng)期壓力等多種社會(huì)心理因素被證實(shí)與冠心病發(fā)病機(jī)制存在關(guān)聯(lián)，行為心臟病學(xué)這一全新領(lǐng)域開(kāi)始受到關(guān)注,。過(guò)去十年里,，冠心病社會(huì)心理危險(xiǎn)因素研究取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本文主要探討行為和社會(huì)心理危險(xiǎn)因素的進(jìn)展并且闡述現(xiàn)階段行為心臟病學(xué)向心血管醫(yī)療領(lǐng)域轉(zhuǎn)化所面臨的挑戰(zhàn),。
流行病學(xué)進(jìn)展
根據(jù)流行病學(xué)研究,，冠心病行為危險(xiǎn)因素可以分為以下5類：身體健康行為,、負(fù)面情緒和精神狀態(tài)、長(zhǎng)期壓力,、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持以及缺乏目標(biāo)感,。
1.身體健康行為
冠心病與缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不健康以及吸煙等之間的關(guān)系早已明確,，最新研究表明睡眠質(zhì)量差以及不恰當(dāng)?shù)匦菹⒑头潘梢彩枪谛牟⌒袨?相關(guān)危險(xiǎn)因素,。
就睡眠而言，最近薈萃分析顯示失眠和睡眠時(shí)間長(zhǎng)或短均是冠心病的危險(xiǎn)因素,。過(guò)長(zhǎng)的睡眠時(shí)間可能是抑郁或醫(yī)療合并癥的潛在標(biāo)志,，而過(guò)短的睡眠時(shí)間則可能是多因素導(dǎo)致的，包括睡眠被擔(dān)憂和其它導(dǎo)致失眠的原因等剝奪或睡眠易于被剝奪等,。
隨著工作負(fù)擔(dān)越來(lái)越重,，生活節(jié)奏越來(lái)越快，工作與休閑之間的界限日漸消失,，放松的價(jià)值越來(lái)越受到重視,。理論層面而言，放松可能有益于生理和認(rèn)識(shí)功能,，但是目前為止,，針對(duì)這方面的流行病學(xué)研究相對(duì)缺乏。
2.情感障礙和負(fù)面情緒狀態(tài)
2.1抑郁
研究一致表明抑郁是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,，一系列薈萃分析已經(jīng)證實(shí)抑郁對(duì)預(yù)后的顯著影響,，其中一項(xiàng)納入54項(xiàng)研究的薈萃分析顯示抑郁使社區(qū)隊(duì)列人群冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍。
2.2焦慮癥狀和綜合征
近幾年,，研究明確了焦慮是冠心病的危險(xiǎn)因素之一,。許多針對(duì)社區(qū)隊(duì)列和患者隊(duì)列的薈萃分析表明焦慮癥狀增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。另外有研究顯示患有泛化性焦慮癥,、驚恐發(fā)作以及創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥（PTSD）的患者發(fā)生冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)升高,。
2.3悲觀
精神面貌也是健康的決定性因素之一，樂(lè)觀主義者情緒比較正面,，社會(huì)功能得到加強(qiáng)并且能更好地從心?；蛐呐K手術(shù)中恢復(fù)。最近流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)表明悲觀增加心臟事件,、卒中和/或全因死亡等風(fēng)險(xiǎn),。
2.4憤怒和敵意
憤怒和敵意已被廣泛研究，這些研究起源于最初對(duì)“A型人格”研究的興趣,。但是,，一項(xiàng)分別針對(duì)健康人群和冠心病患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，憤怒和/或敵意僅使著兩種人群的心臟事件發(fā)生率分別增加19%和24%,。
3.長(zhǎng)期壓力
目前為止,，絕大多數(shù)關(guān)于長(zhǎng)期壓力的研究注重點(diǎn)為情境壓力,，工作壓力是其中研究最為廣泛的一種。一項(xiàng)最近的薈萃分析顯示職業(yè)緊張使冠心病事件增加1.23倍,。分居和離婚使另外兩種增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的常見(jiàn)壓力,，獨(dú)立流行病學(xué)研究也顯示了婚姻壓力與心血管事件的關(guān)系。
另外童年不良經(jīng)歷和疾病壓力越來(lái)越受到重視,。護(hù)士健康研究2共納入66798例女性,，隨訪16年顯示接近五分之一女性兒童時(shí)期被嚴(yán)重虐待，這部分人群早發(fā)心血管事件發(fā)生率增加近1.5倍,。疾病可以導(dǎo)致抑郁,、焦慮、產(chǎn)生社會(huì)孤立感以及自尊心受挫,。另外,，疾病可以導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥（PTSD），一項(xiàng)納入24項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者PTSD發(fā)生率為12%,。
值得一提的是,，個(gè)人壓力感知可能也是影響健康的重要因素之一。一項(xiàng)評(píng)估28753例參與者壓力感知水平以及對(duì)壓力是否損害健康的看法的研究表明,，壓力增加死亡率只體現(xiàn)在自我評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有害健康的人群身上,。一項(xiàng)補(bǔ)充研究顯示引導(dǎo)個(gè)體將壓力理解為積極作用可以改善對(duì)壓力的認(rèn)知和心血管反應(yīng)。結(jié)合上述兩項(xiàng)研究,，我們應(yīng)進(jìn)一步研究個(gè)體對(duì)壓力的感知以及其調(diào)控對(duì)健康的影響。
4.社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持
流行病學(xué)研究一致表明社交網(wǎng)絡(luò)小,、社會(huì)支持缺乏,、孤單和/或情感支持缺失感增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。與其它社會(huì)心理危險(xiǎn)因素一樣,，不良心臟事件發(fā)生可能性隨著社會(huì)支持缺失的程度加重而增加,，而積極的社會(huì)整體可以使生存率增加近2倍。
5.缺乏目標(biāo)感
觀察性研究顯示強(qiáng)烈的生活目標(biāo)感是引導(dǎo)積極生活的核心內(nèi)容,，而缺乏生活目標(biāo)可以引起厭倦,，增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)并且消除抗壓能力。盡管只有少數(shù)研究評(píng)估目標(biāo)感欠缺的病理生理轉(zhuǎn)歸,，但大量最新研究表明目標(biāo)感欠缺增加死亡風(fēng)險(xiǎn),。例如，一項(xiàng)納入43391例隨訪7年的研究發(fā)現(xiàn)與目標(biāo)感強(qiáng)烈的人群相比,，目標(biāo)感欠缺人群全因死亡率調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比為1.5,。
正面社會(huì)心理功能
負(fù)面的社會(huì)心理因素通過(guò)形成負(fù)面的行為和直接病理生理效應(yīng)促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展。這些效應(yīng)因社會(huì)心理應(yīng)激類型不同而不同,，但作為一個(gè)整體,，包括了自主神經(jīng)功能障礙,、心血管高反應(yīng)性、胰島素抵抗,、中心性肥胖,、高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加、內(nèi)皮和血小板功能紊亂以及腦部適應(yīng)性和認(rèn)知功能不良改變等,。
相反,，正面的社會(huì)心理因素有利于形成健康的行為并促進(jìn)有益的生理效應(yīng)，包括增強(qiáng)免疫和內(nèi)皮,、自主神經(jīng)功能,。另外，正面的社會(huì)心理功能有助于增添活力,，反過(guò)來(lái)又增加存在感,、目標(biāo)感和抵抗力。
行為或社會(huì)心理因素不良刺激如何通過(guò)有利轉(zhuǎn)變而抵消其作用有待進(jìn)一步的流行病學(xué)研究來(lái)闡明,。身體運(yùn)動(dòng)與社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)之間的相互作用充分展現(xiàn)了上述復(fù)雜關(guān)系,，體育運(yùn)動(dòng)減少心率、降低血壓和社會(huì)心理應(yīng)激下的皮質(zhì)醇反應(yīng),，平衡抑郁和炎癥的關(guān)系以及降低長(zhǎng)期壓力導(dǎo)致糖代謝受損的可能性,。
因此，未來(lái)流行病學(xué)研究應(yīng)該進(jìn)一步深入研究正面和負(fù)面社會(huì)心理危險(xiǎn)因素之間的協(xié)同作用,。就這點(diǎn)而言,，研究長(zhǎng)期壓力源以及與該壓力源相關(guān)的意義感知之間的相互作用可能會(huì)有很大的收獲。
人類追求目標(biāo)的基本需求是擁有承擔(dān)挑戰(zhàn)的愿望（所謂的好的壓力）,，壞的或有毒的壓力是不受人類控制或毫無(wú)意義的,。這一概念或許可以解釋壓力與臨床預(yù)后之間的U型曲線關(guān)系。
照顧者壓力可能體現(xiàn)了一種強(qiáng)大的壓力源與影響臨床預(yù)后的照顧給予所帶來(lái)的意義之間的相互作用,，而工作壓力帶來(lái)的意義可能也對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)起著重要調(diào)節(jié)作用,。
未來(lái)臨床管理的方向
盡管行為心臟病學(xué)流行病學(xué)和病理生理學(xué)研究有了非常大的進(jìn)展，但是該領(lǐng)域轉(zhuǎn)化至臨床實(shí)踐尚不成熟,。目前為止,，關(guān)于哪些干預(yù)起到最佳療效尚無(wú)明確共識(shí)，原始大型行為學(xué)研究結(jié)果存在爭(zhēng)議,，但是潛在的行為學(xué)干預(yù)已經(jīng)變得更加合適,、成熟和多維，運(yùn)用于心臟實(shí)踐的證據(jù)支持也更加充分,。
如何最佳整合行為學(xué)干預(yù)方法并傳遞至實(shí)際醫(yī)療中成為目前主要的挑戰(zhàn),，下文介紹4種有助于解決上述挑戰(zhàn)的方案。
1.行動(dòng)呼吁
我們必須加強(qiáng)對(duì)社會(huì)心理危險(xiǎn)因素重要性的認(rèn)識(shí),，多方面證據(jù)都強(qiáng)調(diào)了這些危險(xiǎn)因素：第一,，比較大型研究或薈萃分析顯示傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與社會(huì)心理危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)水平相當(dāng),；
第二，社會(huì)心理危險(xiǎn)因素傾向于叢集,，往往形成混雜危險(xiǎn)因素,；
第三，大多數(shù)社會(huì)心理危險(xiǎn)因素存在明顯的程度-反應(yīng)關(guān)系,，一項(xiàng)納入10項(xiàng)采用GHQ-12量表評(píng)估心理壓力的大型社區(qū)隊(duì)列研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)GHQ-12量表評(píng)分輕微增加也會(huì)導(dǎo)致心臟死亡增加25%,；
第四，與社會(huì)心理危險(xiǎn)因素相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)一般被調(diào)整為行為因素,，而不良健康行為的刺激是社會(huì)心理因素增加臨床風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵誘發(fā)機(jī)制,。
2.解決“人工劃分”問(wèn)題
體育運(yùn)動(dòng)和飲食或體重管理，是冠心病管理中常見(jiàn)的“傳統(tǒng)”危險(xiǎn)因素,。但是,，這些因素往往與其它行為和社會(huì)心理危險(xiǎn)因素區(qū)分開(kāi)?？朔@種劃分有助于形成更為綜合有效的行為干預(yù),。例如，人們對(duì)于鍛煉作為抑郁癥狀治療的興趣愈發(fā)濃厚,，而這一興趣是以日益豐富的流行病學(xué)研究和前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為基礎(chǔ)的,。另外，通過(guò)抑郁癥狀和鍛煉描繪患者特征或許可以優(yōu)化危險(xiǎn)分層,，并且有助于識(shí)別最需要行為學(xué)干預(yù)的患者隊(duì)列,。
鍛煉有助于治療社會(huì)心理危險(xiǎn)因素，反之亦然,。調(diào)動(dòng)患者追求健康行為的積極性對(duì)于改善這些行為至關(guān)重要,，而且可以通過(guò)支持個(gè)人自主權(quán)、增強(qiáng)自我效能以及采用經(jīng)濟(jì)或其他獎(jiǎng)勵(lì),、勵(lì)志故事和動(dòng)機(jī)性訪談在一定程度上促進(jìn)行為的改善。但是,，促發(fā)積極性往往還不夠,，研究顯示調(diào)動(dòng)積極性只占目標(biāo)追求變異的28%，其余的主要包括未能執(zhí)行或長(zhǎng)期維持目標(biāo),。
可應(yīng)用于促進(jìn)目標(biāo)執(zhí)行的方法很多,，包括：幫助患者識(shí)別高特異性、可測(cè)量的目標(biāo),；承諾審查并定期反省目標(biāo),；推行患者自我監(jiān)測(cè)；運(yùn)用時(shí)間管理技術(shù)和使用簡(jiǎn)單的心理學(xué)技術(shù)等,。研究顯示采用執(zhí)行目標(biāo)策略在誘導(dǎo)成功追求目標(biāo)中起著一定的作用,，另外,，精神對(duì)比是另一種促進(jìn)行為追求的新技術(shù)。
對(duì)于維持目標(biāo),，反饋和社會(huì)支持是兩大主要法寶,。另外，應(yīng)急措施,、運(yùn)用支持壓力管理的技術(shù)以及能量管理有助于培養(yǎng)目標(biāo)維持,。
3.行為干預(yù)成本效益創(chuàng)新
就提供幫助患者改變健康行為內(nèi)在挑戰(zhàn)所需的工具類型而言，目前的健康傳遞系統(tǒng)仍受到限制,。全面實(shí)現(xiàn)健康傳遞的途徑之一就是利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)手機(jī),，通過(guò)制作更為快捷、鼓舞人心和個(gè)人相關(guān)的健康信息,，提供多樣,、頻繁、合適的患者咨詢服務(wù)以及傳遞有關(guān)行為和自我監(jiān)測(cè)作用的反饋從而加強(qiáng)患者教育,。
第二種方法是成立量身定做的集團(tuán)項(xiàng)目,，提供給患者有關(guān)飲食、鍛煉,、睡眠,、休息、放松,、壓力管理和事件管理實(shí)踐的試用行為信息和技術(shù),。集團(tuán)項(xiàng)目令人鼓舞，提供了社會(huì)支持,，并且完善了一對(duì)一咨詢服務(wù)和以網(wǎng)站為基礎(chǔ)的干預(yù),。
第三種是建立行為健康護(hù)理分級(jí)模型。第一級(jí)是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行行為學(xué)危險(xiǎn)分類并提供簡(jiǎn)單的咨詢,，第二級(jí)應(yīng)該涉及患者轉(zhuǎn)診至行為干預(yù)項(xiàng)目,，第三級(jí)應(yīng)該涉及患者出現(xiàn)抑郁、焦慮,、壓力或其它社會(huì)心理問(wèn)題時(shí)轉(zhuǎn)診至行為學(xué)專家處治療,。
4.具體問(wèn)題具體分析
上述提倡的分級(jí)護(hù)理的核心是行為干預(yù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和功能。從最佳意義層面而言,，這些項(xiàng)目應(yīng)該實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)關(guān)鍵目標(biāo),。首先，行為干預(yù)項(xiàng)目應(yīng)盡量全面從而克服培養(yǎng)行為改變的困難,；其次,，盡管大多數(shù)冠心病危險(xiǎn)因素治療以指南為導(dǎo)向，但需要高度靈活性和臨床判斷來(lái)治療行為危險(xiǎn)因素。
為了更好地說(shuō)明問(wèn)題,，下面假想一個(gè)案例,，并以此展開(kāi)說(shuō)明。John,，56歲,，擔(dān)任已將正在裁員的公司的中層主管，平時(shí)工作十分忙碌,，因胸痛就診,，完善相關(guān)檢查后診斷為功能性胸痛。由于John體重增加且長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng),，醫(yī)生囑其鍛煉并減輕體重,，并以此作為健康目標(biāo)。
簡(jiǎn)單的社會(huì)心理因素回顧顯示John因工作壓力大,，睡眠晚,，存在輕度失眠，并且對(duì)工作環(huán)境感到些許低落和悲觀,，另外,，John缺乏社會(huì)交流。因此,，John的工作環(huán)境導(dǎo)致其行為功能障礙,。
那么，對(duì)于John而言,，最佳的行為干預(yù)措施是什么呢,？在行為學(xué)領(lǐng)域，我們應(yīng)該“具體問(wèn)題,，具體分析”,。生活環(huán)境、目前愛(ài)好,、個(gè)人偏好,、積極性以及復(fù)制能力都可能對(duì)啟動(dòng)何種行為干預(yù)產(chǎn)生影響。當(dāng)然,，最佳行為干預(yù)是以臨床判斷為基礎(chǔ)的,。
目前許多專業(yè)機(jī)構(gòu)提供健身指導(dǎo)、飲食咨詢,、睡眠保健、休息和放松技術(shù)以及心理咨詢等專業(yè)知識(shí),，但是幾乎沒(méi)有將這些內(nèi)容整合在一起,。開(kāi)展綜合行為干預(yù)專業(yè)培訓(xùn)將有助于行為心臟病學(xué)成長(zhǎng)，并成為心臟病學(xué)中全新,、獨(dú)特的專業(yè),。
總結(jié)
過(guò)去十年的流行病學(xué)研究拓展了社會(huì)心理危險(xiǎn)因素領(lǐng)域,，并且展現(xiàn)了社會(huì)心理危險(xiǎn)因素與冠心病之間的程度依賴性關(guān)系。越來(lái)越多的研究表明正面的社會(huì)心理功能有益于改善健康,。
目前為止,，關(guān)于社會(huì)心理危險(xiǎn)因素與冠心病之間的研究發(fā)現(xiàn)很少已被轉(zhuǎn)化至臨床心臟病管理實(shí)踐中。行為心臟病學(xué)的成熟需要依靠循證的提高患者積極性和目標(biāo)執(zhí)行力的方法,、技術(shù)創(chuàng)新,、團(tuán)體干預(yù)項(xiàng)目以及分級(jí)行為護(hù)理傳遞系統(tǒng)等。
由于心臟病管理實(shí)踐中激發(fā)行為改變所面臨的挑戰(zhàn)以及生活節(jié)奏變快,、工作和時(shí)間壓力增加,、睡眠減少、體重增加以及體育運(yùn)動(dòng)減少等使得上述挑戰(zhàn)更為棘手的社會(huì)趨勢(shì),，行為心臟病學(xué)早日成熟意義重大,。
