作為一種無創(chuàng)的檢查手段,，心臟 CT 在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的應(yīng)用價值不再是簡單的評價冠狀動脈是否存在斑塊及管腔狹窄程度，而更著重于預(yù)測突發(fā)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險及指導(dǎo)臨床選擇合適的血運(yùn)重建時機(jī),。
一,、心臟 CT 預(yù)測突發(fā)心血管事件
易損斑塊 (vulnerable plaque，VP) 的存在是突發(fā)心血管事件的主要原因之一,，如果心臟 CT 能在心血管事件發(fā)生前識別 VP 并指導(dǎo)臨床采取合理干預(yù)措施將能使患者充分獲益,。冠狀動脈 CT 血管造影（coronar CT angiography，CCTA）能良好地顯示 VP,。VP 的 CT 特征包括低密度斑塊,、點(diǎn)狀鈣化、正性重構(gòu)和“餐巾環(huán)征”等,。
CCTA 對 VP 診斷的準(zhǔn)確性依賴于受累冠狀動脈的直徑及斑塊的大小,，隨著斑塊增大及血管直徑增加, 對 VP 的診斷準(zhǔn)確性也隨之增加。由于斑塊負(fù)荷（指斑塊體積或面積）與心血管事件密切相關(guān),，大負(fù)荷斑塊更易引起突發(fā)心血管事件,，CCTA 能有效地評價斑塊負(fù)荷，預(yù)測心血管事件的發(fā)生風(fēng)險,。發(fā)現(xiàn)易損斑塊,、評價斑塊負(fù)荷、觀察斑塊的變化情況,，有助于臨床制定合理的治療方案,。
突發(fā)心血管事件的后果與心肌微循環(huán)水平的血流灌注密切相關(guān)。將冠狀動脈形態(tài)學(xué)改變和心肌血流灌注情況結(jié)合起來,，對于指導(dǎo)冠心病患者治療具有重要價值,。心肌 CT 灌注（CT perfusion，CTP）包括靜息心肌灌注和更有臨床意義的負(fù)荷心肌灌注,。
目前廣泛使用的負(fù)荷藥物主要是腺苷,、潘生丁等血管擴(kuò)張劑。使用負(fù)荷藥物腺苷后正常冠狀動脈血流最大可以增加 4 倍,，但狹窄冠脈的血流不增加或增加很少,，引起狹窄冠脈供血區(qū)心肌相對缺血，從而導(dǎo)致正常心肌與異常心肌之間的血流灌注出現(xiàn)差異,。國際多中心臨床研究證實(shí)聯(lián)合 CCTA 和 CTP 檢查較單獨(dú)使用 CCTA 診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的準(zhǔn)確性明顯提高,。
雖然 CTP 仍受限于掃描的輻射劑量過大,，而且與正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 (positron emission tomography,，PET) 相比，仍難以鑒別冬眠心肌和頓抑心肌,，但 CTP 的出現(xiàn)使 CT 評價心肌微循環(huán)成為可能,。相信隨著心臟 CT 掃描輻射劑量的不斷下降，聯(lián)合 CCTA 和 CTP 檢查能成為準(zhǔn)確預(yù)測突發(fā)心血管事件風(fēng)險的一種可靠手段,。
二,、心臟 CT 指導(dǎo)臨床選擇合適的血運(yùn)重建時機(jī)
冠狀動脈病變導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變?nèi)缪鲀渥兓托募∪毖芮邢嚓P(guān)。血流儲備分?jǐn)?shù) (derived fractional flow reserve,，F(xiàn)FR) 是目前最具臨床指導(dǎo)意義的功能學(xué)指標(biāo),，能較形態(tài)學(xué)評估更準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)致心肌缺血的冠狀動脈病變,，指導(dǎo)臨床選擇行血運(yùn)重建術(shù)的合適時機(jī),。
隨著心臟 CT 和計(jì)算流體動力學(xué) (computational fluid dynamics,，CFD) 的發(fā)展與進(jìn)步，在靜息狀態(tài)下以 CCTA 的影像數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，模擬冠狀動脈最大充血狀態(tài),，然后按傳統(tǒng)方法重建冠狀動脈樹的三維模型，并以此來計(jì)算冠狀動脈血流及壓力情況,，為心臟 CT 臨床應(yīng)用開創(chuàng)了新領(lǐng)域,。
國際多中心臨床研究顯示 CT 血流儲備分?jǐn)?shù) ( CT-derived fractional flow reserve, FFRCT) 和 FFR 具有較好的相關(guān)性,，F(xiàn)FRCT ≤ 0.80 預(yù)測心肌缺血的診斷準(zhǔn)確性、敏感度,、特異度,、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均高于單純 CCTA 檢查的相關(guān)指標(biāo)。
由于 FFRCT 的結(jié)果較單純形態(tài)學(xué)評估可提高導(dǎo)致心肌缺血相關(guān)性冠脈狹窄的檢出率,，使臨床醫(yī)師有信心對 FFR 陰性患者首選保守治療,，暫緩行血運(yùn)重建術(shù)。
雖然 FFR CT 的特異度及陽性預(yù)測值尚不夠高,，以 FFRCT 的結(jié)果判斷導(dǎo)致心肌缺血的冠狀動脈狹窄仍存在假陽性,。但是,，我們相信隨著該項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展完善，F(xiàn)FRCT 有望替代 FFR 成為一項(xiàng)無創(chuàng)評價冠狀動脈血流動力學(xué)改變,，指導(dǎo)臨床選擇合適血運(yùn)重建時機(jī)的有價值指標(biāo),。
三、心臟 CT 的不足之處
雖然心臟 CT 作為一種無創(chuàng)的檢查手段在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的應(yīng)用價值已經(jīng)得到了臨床的廣泛認(rèn)可,，但是,，基于 X 線成像的 CT 檢查具有一定劑量的電離輻射，而且冠狀動脈嚴(yán)重鈣化,、支架置入,、心律不齊、運(yùn)動偽影等因素會影響圖像質(zhì)量,，從而造成診斷困難,。
目前，前瞻性心電門控,、迭代重建技術(shù),、個體化掃描方案等技術(shù)的應(yīng)用均有助于降低心臟 CT 的輻射劑量。新興的去偽影技術(shù),、去鈣化技術(shù)以及能譜成像技術(shù)的價值雖然還需進(jìn)一步評估,，但有望在不遠(yuǎn)的將來應(yīng)用于臨床。
相信隨著研究的不斷深入,，心臟 CT 無創(chuàng),、便捷、經(jīng)濟(jì),、安全的特點(diǎn)使其在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的早期診斷及療效評價中的應(yīng)用價值會越來越大,。我們應(yīng)當(dāng)科學(xué)認(rèn)識心臟 CT 的優(yōu)勢與不足,，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，制訂合理,、規(guī)范的掃描方案,，逐步把心臟 CT 作為一種“一站式”診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的較為理想的檢查方法。
