英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）近期對(duì)其血脂調(diào)控及心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面的指南進(jìn)行了更新補(bǔ)充，其主要更新內(nèi)容為如何通過(guò)血脂調(diào)控預(yù)測(cè)患1型糖尿病,、2型糖尿病或慢性腎病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),。

文中指南內(nèi)容后會(huì)附帶該部分試驗(yàn)證據(jù)效力，需要指出的是一些證據(jù)較少領(lǐng)域的指南內(nèi)容多依賴于NICE專家小組意見(jiàn),。

一,、CVD風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估

全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概述

1.對(duì)于一般人群，使用QRISK2風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)率,，該方式同樣適用于2型糖尿病患者,，但是不能用于年齡超過(guò)84歲的患者。

2.部分特定人群無(wú)法適用現(xiàn)行的風(fēng)險(xiǎn)工具,，需要特別注意以下患者不適用風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)：

• 1型糖尿病

• eGFR小于60 ml/min/1.73m2或有蛋白尿癥狀

• 已罹患CVD

• 家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質(zhì)代謝紊亂

3.根據(jù)臨床實(shí)踐判斷CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)工具提供的分?jǐn)?shù)只是提供了風(fēng)險(xiǎn)率的近似值

4.部分特定患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可能因治療或疾病情況而被低估：

• 正接受HIV治療

• 嚴(yán)重精神健康疾病

• 服用干擾脂質(zhì)譜型藥物，如抗精神病藥物,、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑

• 全身性炎癥性疾病,，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡

• 服用降壓藥物或已服用血脂調(diào)控類藥物

• 近期有戒煙舉動(dòng)

• 嚴(yán)重肥胖，BMI大于40

（指南新內(nèi)容）

協(xié)商患者CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療方式

1.預(yù)留充足的咨詢時(shí)間來(lái)提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息,，使用無(wú)術(shù)語(yǔ)的平實(shí)語(yǔ)言進(jìn)行溝通

2.為患者提供其CVD風(fēng)險(xiǎn)率并幫助權(quán)衡10年內(nèi)醫(yī)療干預(yù)的利弊,，注意下述方面：

• 提供全面詳細(xì)分析治療收益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

• 提供全部事件的定量風(fēng)險(xiǎn)率

• 使用適宜的圖表及文字

3.鼓勵(lì)患者參與到降低CVD風(fēng)險(xiǎn)率行動(dòng)：

• 確認(rèn)什么方面可能導(dǎo)致患者CVD風(fēng)險(xiǎn)率升高并了解他們對(duì)于這些方面的感受

• 建立患者對(duì)未來(lái)健康的信心

• 評(píng)估患者改變生活方式的決心

• 根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)及最佳治療方案，預(yù)測(cè)患者未來(lái)治療方式

• 鼓勵(lì)患者共同協(xié)商治療方案

• 確認(rèn)患者能夠理解協(xié)商過(guò)程中的信息

（2008指南內(nèi)容）

具有預(yù)防CVD心臟保護(hù)作用的飲食

1.給予飲食建議時(shí)考慮患者個(gè)體生活因素,，如藥物服用情況

2.給予CVD風(fēng)險(xiǎn)患者或CVD患者以下建議：

• 使用橄欖油或菜子油替代飽和及不包含脂肪酸

• 使用全麥型淀粉食物

• 減少糖攝入及含有諸如果糖在內(nèi)含精制糖的食物

• 每天食用至少五次水果或蔬菜

• 每周至少食用兩份魚(yú)類食物,，包括一份油性魚(yú)類

• 每周至少4到5份無(wú)鹽堅(jiān)果，種子和豆類

3.勿推薦患者食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物,，因無(wú)證據(jù)支持此類食物有助于CVD預(yù)防

（指南新內(nèi)容）

二,、血脂檢測(cè)及轉(zhuǎn)診

1.血脂調(diào)控進(jìn)行全血脂譜檢測(cè)，包括膽固醇總量,、HDL-C、非HDL膽固醇及甘油三酸酯濃度?？崭共皇菣z測(cè)必要條件,。

2.勿僅適用血脂臨界值判斷家族性血脂紊亂，應(yīng)結(jié)合患者臨床情況及家族史,。轉(zhuǎn)診前排除常見(jiàn)繼發(fā)性血脂紊亂,，如酗酒、糖尿病治療失控,、甲減,、肝臟疾病及腎病綜合征。

3.若患者總膽固醇超過(guò)7.5 mmol/L且有早發(fā)冠心病家族史,，考慮家族性膽固醇異常,。

4.若患者總膽固醇超過(guò)9 mmol/L或非HDL膽固醇超過(guò)7.5 mmol/L，無(wú)論有無(wú)早發(fā)冠心病家族史均應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？浦委?。

5.若患者甘油三酸酯濃度超過(guò)20 mmol/L且排除酗酒及血糖失控原因，應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？浦委?。

6.若患者甘油三酸酯濃度為10 mmol/L至20 mmol/L，空腹重復(fù)檢測(cè)并回顧可能的繼發(fā)性血脂紊亂,；若檢測(cè)依然大于10 mmol/L,，需尋求專家指導(dǎo)。

7.若患者甘油三酸酯濃度為4.5 mmol/L至9.9 mmol/L,，CVD風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)分結(jié)果會(huì)低估實(shí)際CVD風(fēng)險(xiǎn),。

（指南新內(nèi)容）

三、他汀類藥物效力分類

根據(jù)他汀降低LDL-C的幅度,，新指南將他汀分成3類： LDL-C降低20%～30%為低強(qiáng)度他汀,，中強(qiáng)度他汀LDL-C的降幅為31%～40%，降幅>40%的為高強(qiáng)度他汀,，見(jiàn)表一,。

1.必須考慮患者個(gè)體因素并與患者協(xié)商后確定他汀種類。

2.開(kāi)始他汀治療前需檢查患者血液,、評(píng)估患者臨床情況,，治療并存病及繼發(fā)性血脂紊亂，注意以下幾點(diǎn)：

• 吸煙

• 酒精攝入

• 血壓

• BMI及其他肥胖指標(biāo)

• 糖化血紅蛋白

• 膽固醇總量,、HDL-C,、非HDL膽固醇及甘油三酸酯濃度

• 腎功能及eGFR

• 轉(zhuǎn)氨酶

• 促甲狀腺激素

四、CVD一級(jí)預(yù)防

1.應(yīng)評(píng)估患者生活方式干預(yù)后CVD風(fēng)險(xiǎn)情況,。在確定干預(yù)無(wú)效后啟動(dòng)他汀CVD一級(jí)預(yù)防前,。（指南新內(nèi)容）

2.推薦阿托伐他汀20 mg用于10年心血管風(fēng)險(xiǎn) ≥10%的患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防（基于QRISK2）,。（指南新內(nèi)容）

（1）對(duì)于1型糖尿病患者：

對(duì)年齡>40歲、糖尿病史超過(guò)10年,、合并腎病或其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的1型糖尿病患者,，推薦阿托伐他汀20 mg用于CVD一級(jí)預(yù)防。（指南新內(nèi)容）

（2）對(duì)于2型糖尿病患者：

對(duì)于10年CVD風(fēng)險(xiǎn) ≥10%2型糖尿病患者,，推薦阿托伐他汀20 mg一級(jí)預(yù)防 （基于QRISK2）,。（指南新內(nèi)容）

新指南減低了他汀治療的閾值，具體數(shù)值從20下調(diào)為10,，擴(kuò)大了他汀治療覆蓋人群,，專家組認(rèn)為此舉可使更多患者能夠得到他汀CVD一級(jí)預(yù)防收益。

五,、二級(jí)預(yù)防

1.推薦阿托伐他汀80 mg用于CVD二級(jí)預(yù)防,。

2.如存在潛在藥物相互作用（如克拉霉素、抗真菌藥物）,、高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（如老年人,、肌肉量少或腎功能受損）或根據(jù)患者個(gè)體偏好，推薦選擇低劑量阿托伐他汀,。（指南新內(nèi)容）

3.不要因?yàn)橹委熆蓳衿谔幚淼奈ｋU(xiǎn)因素而延遲他汀治療,。

六、慢性腎病患者他汀治療

1.推薦阿托伐他汀20 mg用于慢性腎病患者CVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,。如果患者非HDL膽固醇降幅未達(dá)40%且eGFR≥30 ml/min/1.73m2,，建議增加劑量。

2.對(duì)于eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者,，可在腎病?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用較高劑量。

（指南新內(nèi)容）

七,、他汀治療后隨訪注意事項(xiàng)

1.高強(qiáng)度他汀治療三個(gè)月后,，檢測(cè)血脂譜。治療目標(biāo)為達(dá)到非HDL膽固醇降幅>40%,。

2.如果未能達(dá)到上述目標(biāo),，應(yīng)該與患者討論其對(duì)藥物治療、飲食和生活方式干預(yù)的依從性,。如果患者起始阿托伐他汀劑量<80 mg,，并且CVD風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮增加劑量,。

3.與低中輕度他汀治療患者討論治療收益情況及轉(zhuǎn)為高強(qiáng)度治療后的可能風(fēng)險(xiǎn)率,。

4.每年進(jìn)行一次隨訪，與患者討論生活方式的改變,、心血管風(fēng)險(xiǎn)和藥物依從性,，并檢查一次非空腹?fàn)顟B(tài)的非HDL膽固醇水平,。

（指南新內(nèi)容）

八、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

1.需告知患者他汀或可與一些食物,、藥物或生活因素有潛在相互作用,，當(dāng)出現(xiàn)肌肉癥狀如肌痛,、疲乏或軟弱時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī),。

2.提醒患者在處理好相互作用藥物或疾病后及時(shí)重啟他汀治療。

3.開(kāi)始他汀治療之前,，如果患者有持續(xù)的無(wú)法解釋的肌痛,，檢查肌酸激酶（CK）：

• 如果CK超過(guò)正常上限5倍，在5～7天內(nèi)重復(fù)測(cè)量,，如果仍超過(guò)5倍,，不要啟動(dòng)他汀治療

• 如果升高不到5倍，以小劑量開(kāi)始他汀治療

4.如果患者既往耐受他汀治療,，新近出現(xiàn)肌痛或肌無(wú)力,，考慮非他汀因素。對(duì)于無(wú)癥狀他汀治療患者,，無(wú)需檢測(cè)CK,。

5.開(kāi)始他汀治療之前，應(yīng)檢查肝酶,，治療3個(gè)月內(nèi)和1年時(shí)應(yīng)復(fù)查肝酶,，如無(wú)問(wèn)題此后無(wú)需復(fù)查。

6.如果肝酶升高不到正常上限的3倍,，不要排除該患者使用他汀,。

7.不要僅因?yàn)樘腔t蛋白升高即停止他汀治療。

8.妊娠是他汀禁忌癥,，禁止使用,。

（指南新內(nèi)容）

九、處理他汀不耐受

1.力求找到患者個(gè)體最大他汀耐受閾值,。

2.無(wú)論何種他汀何種劑量都可以降低CVD風(fēng)險(xiǎn),，若高強(qiáng)度他汀治療患者報(bào)告不良反應(yīng)，考慮下列方案：

• 停藥,，癥狀消失后重啟,，觀察此癥狀與他汀是否有相關(guān)性

• 保證強(qiáng)度，降低劑量

• 改變他汀種類,，降低治療強(qiáng)度

3.尋求專家?guī)椭?/p>

4.不要給予患者輔酶Q10或維生素D試圖緩解肌肉癥狀,，因無(wú)證據(jù)支持此類藥物有治療收益。

（指南新內(nèi)容）

十,、貝特類,、煙酸,、膽酸螯合劑及Ω-3脂肪酸復(fù)合物

無(wú)論是與他汀藥物還是單獨(dú)使用。在CVD預(yù)防中勿常規(guī)使用貝特類,，勿使用煙酸,、膽酸螯合劑及Ω-3脂肪酸復(fù)合物，因無(wú)證據(jù)支持此類藥物有治療收益,。

（指南新內(nèi)容）

表一：他汀藥物強(qiáng)度,，LDL-C 降幅

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注：瑞舒伐他汀 40 mg 未得到 CFDA 批準(zhǔn)，且禁用于亞洲裔人群

? 表二：阿托伐他汀一級(jí)及二級(jí)預(yù)防策略一覽

注：阿托伐他汀具體降脂效果參考表一