在搶救危重患者過程中,，迅速建立血管通路是其必要步驟，但一些情況下,，及時(shí)有效為患者建立中央靜脈通路或周圍血管通路存在難度,，尤其是兒童、新生兒及部分有血管收縮或硬化的成人患者,。
一些環(huán)境因素會(huì)使建立外周靜脈通路的難度升高；中央靜脈通路可能造成氣胸,、動(dòng)脈損傷并且對操作者專業(yè)技術(shù)要求較高,；另一方面，多數(shù)院外治療設(shè)施不支持這些治療手段,。這時(shí)放置髓內(nèi)輸液針或可成為建立血管通路的新手段,，當(dāng)然也可用于其他手段失敗之后,。
髓內(nèi)輸液針最早用于兒科搶救復(fù)蘇,，隨著技術(shù)成熟，髓內(nèi)輸液針已經(jīng)可以用于成人患者,，其中機(jī)械輔助插入設(shè)備起到了重要推進(jìn)作用,。
高級心臟生命支持認(rèn)證機(jī)構(gòu)2010年頒布的指南推薦內(nèi)容指出，對于無法建立血管內(nèi)通路的患者,，放置髓內(nèi)輸液針補(bǔ)液方式優(yōu)于氣管內(nèi)通路方式，建議首先納入治療方案,。髓內(nèi)輸液針的主要優(yōu)勢為操作迅速及效果可靠,。
一,、基本原理、適應(yīng)癥及禁忌癥
1. 解剖學(xué)原理
骨髓腔有著高度分化的血管結(jié)構(gòu),，可以視為一種固定靜脈用于大劑量液體及藥物輸注,，并且經(jīng)此可快速進(jìn)入中心循環(huán)。髓內(nèi)血管竇以導(dǎo)靜脈及營養(yǎng)靜脈的形式匯入中央靜脈,。髓腔大小及髓內(nèi)輸液針直徑直接影響輸液速度,。
2.適應(yīng)癥
髓內(nèi)輸液針補(bǔ)液適應(yīng)癥為，急需經(jīng)血管通路補(bǔ)液治療或藥物治療但無法建立常規(guī)靜脈通路,。心臟驟停,、休克、創(chuàng)傷,、大面積燒傷,、嚴(yán)重脫水、持續(xù)性癲癇都是可能使用髓內(nèi)輸液針的臨床病例,。在靜脈通路因環(huán)境因素制約無法開展的情況下,，髓內(nèi)輸液針往往可以成功的應(yīng)用于治療。
另外,，在中心靜脈通路因操作者技術(shù)或設(shè)備等因素受限的情況下,，髓內(nèi)輸液針是一種有效治療手段。
幾乎所有常規(guī)通路使用的藥物都可以經(jīng)髓內(nèi)通路在同樣的劑量達(dá)到治療效果——包括晶體液,、膠體液,、血液制品及諸如血管加壓素的藥物成分。同時(shí),，髓內(nèi)輸液針可以在搶救危重患者時(shí)為臨床實(shí)驗(yàn)室提供及時(shí)的患者髓內(nèi)樣本進(jìn)行診斷,。
需要指出的是，檢測骨髓樣本所得血?dú)庵邓酵橛趧?dòng)脈與靜脈水平之間,。另外,，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)樣本在堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶,、血紅蛋白水平等方面與靜脈血液樣本存在差異,。當(dāng)心肺復(fù)蘇30分鐘后且補(bǔ)液已開始，髓內(nèi)樣本血紅蛋白水平低于中心循環(huán),。
3.禁忌癥
由于髓內(nèi)輸液針多用于急診,，有一些禁忌癥需要注意規(guī)避——包括輸液端同側(cè)骨折，既往在輸液端已放置過髓內(nèi)輸液針,，輸液端存在局部血管損傷,、蜂窩織炎或燒傷,。其中同側(cè)骨折及既往髓內(nèi)輸液針治療可能引起液體外滲或筋膜室綜合征,。同時(shí)骨折高危患者應(yīng)規(guī)避此類治療手段。
二,、選擇輸液位置
成人患者有多個(gè)位置可放置髓內(nèi)輸液針,，如脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端,、肱骨,、股骨、胸骨,、跟骨,、橈骨莖突等。
1.如果有機(jī)械輔助裝置,，脛骨近端前內(nèi)側(cè)面是理想的位點(diǎn),，因?yàn)槊劰巧戏狡は陆M織少、易定位且表面平整易置入針頭,，而且此處遠(yuǎn)離患者胸骨,，故很少影響到心肺復(fù)蘇； 如果脛骨近端無法置針,，可考慮肱骨頭及脛骨遠(yuǎn)端,。
2.如果手動(dòng)置針，成人患者脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄,，骨骼上方組織覆蓋較少,，可選此處；手動(dòng)操作需要操作者控制力量及使用大孔徑穿刺針,。
3.胸骨亦可作為候選位置,。雖然骨皮質(zhì)纖薄易穿，但是由于可能造成縱隔損傷及干擾心肺復(fù)蘇術(shù),，故不推薦首選,。使用特制輔助裝置可以最大程度上降低穿刺可能帶來的縱隔結(jié)構(gòu)損傷。
三,、兩種穿刺方式
機(jī)械輔助裝置幫助下置針
如果有電鉆等機(jī)械輔助裝置,，需準(zhǔn)備以下物品——洗必泰（雙氯苯雙胍己烷）或碘溶液、無菌手套,、無菌毛巾,、機(jī)械置針裝置、10cc規(guī)格注射器,、1%利多卡因,、Luer-Lok型輸液裝置、紗布繃帶,，若患者需大量液體需準(zhǔn)備壓力袋,。
步驟如下：
1.由于放置髓內(nèi)輸液針多是急診手術(shù)，故一般難以獲得知情同意等文件,，如果條件允許,，應(yīng)想向患者或患者家屬闡明手術(shù)利害及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。
2.首選脛骨近端,，次選脛骨遠(yuǎn)端或肱骨頭，原因前以述及,。
3.于患者腘窩下墊放毛巾保持患者術(shù)中腿部稍屈曲,，常規(guī)手術(shù)消毒步驟，若患者意識(shí)清醒,，于預(yù)備置針處注射20至30mg1%利多卡因,。
4.找出患者脛骨粗隆位置，最佳穿刺點(diǎn)為脛骨近端平的內(nèi)側(cè)表面,，約為脛骨粗隆一指寬處,。一手固定患者腿部，另一手使用機(jī)械裝置,，使針頭與骨面呈90度置針,。控制裝置緩慢輕柔進(jìn)針,。阻滯感突然消失表明已穿過骨皮質(zhì),，進(jìn)入髓腔。
5.移除穿刺裝置,，換注射針進(jìn)行檢測,。如果進(jìn)入髓腔方式正確，此時(shí)針頭可以在無外力支持下直立,。通過10cc注射針輸入生理鹽水檢測置針情況,，若置針正確，輸液無阻力,。
6.移除檢測用注射針，放置髓內(nèi)輸液針,。需要復(fù)蘇治療的患者需使用壓力袋輔助輸液，另外,，常規(guī)加用壓力袋可加快輸液速率。輸液期間密切注意患者是否存在溢出物及小腿圍是否增加,。固定針頭及患者腿部。
7.移除輸液裝置時(shí)固定患者腿部,，輕柔順時(shí)針旋轉(zhuǎn)移除針頭。
手動(dòng)置針
手術(shù)物品與機(jī)械輔助裝置幫助下置針基本相同,，缺少機(jī)械置針裝置,。多種注射針可用于手動(dòng)置針,，此類針頭配備有管心針,。
手動(dòng)置針步驟
步驟同機(jī)械置針步驟,，另需注意以下幾點(diǎn)：
1.手動(dòng)置針的最佳穿刺點(diǎn)為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鄰近內(nèi)髁處,。
2.手動(dòng)穿刺阻力較大,，注意控制穿刺幅度,。
3.利用好穿刺針表明的刻度標(biāo)記可有效防止過度穿刺,。
四,、手術(shù)并發(fā)癥
放置髓內(nèi)輸液針術(shù)中及術(shù)后都可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,，全因手術(shù)顯著發(fā)病率低于1%,，應(yīng)正確規(guī)避或處理,。內(nèi)容如下：
1. 液體外滲為常見并發(fā)癥,，多因貫通性穿刺引起,。處理方式為迅速移除注射針頭，在穿刺處加壓固定,。液體外滲或針頭位置不當(dāng)可能引起筋膜室綜合癥,。
2.骨小梁可能阻塞針頭,，因此每15分鐘需使用3到5cc生理鹽水清理針頭,。
3.不完全穿刺可引起皮下或骨膜下滲透,。
4.有報(bào)道稱放置髓內(nèi)輸液針術(shù)后，患者出現(xiàn)長骨骨折,。
5.感染、脂肪栓塞,、局部血腫及疼痛亦是可能并發(fā)癥,。其中感染發(fā)病率約為3%，手術(shù)原因引起的骨髓炎發(fā)病率0.6%,。
結(jié)語
從一定意義上來說，放置髓內(nèi)輸液針是其他血管通路輸液方式不能奏效時(shí)的權(quán)宜之策,。髓內(nèi)輸液針留置時(shí)間為72至96小時(shí)，如果其他血管通路已經(jīng)建立,，建議在6至12小時(shí)內(nèi)移除髓內(nèi)輸液針。
總之,，髓內(nèi)輸液針為急診治療提供了一個(gè)快速有效的輸液方式,。合理應(yīng)用及技術(shù)支持可提供髓內(nèi)輸液針的安全性及有效性,。
