e Assessment of the Patient with Liver Disease.pdf (137.25k)
隨著社會(huì)期望的提高和科學(xué)的進(jìn)步,，對肝臟疾病患者的護(hù)理也日益進(jìn)步。然而目前臨床醫(yī)生又面臨新的更大的挑戰(zhàn),，包括老年人,、肝臟疾病患者人數(shù)增加、治療費(fèi)用增多,、新技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)現(xiàn)新的治療方法等,。當(dāng)前，許多患有終末期肝臟疾病患者可能在最后的兩年間進(jìn)行手術(shù)治療,。微創(chuàng)性外科技術(shù)使身體狀況極其惡劣的患者行手術(shù)治療成為了現(xiàn)實(shí),。肝臟移植的成功使得移植后的患者處于不同程度肝功失代償狀態(tài)，而這些患者可能需要外科治療,。
麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生通常認(rèn)為肝臟疾病患者在麻醉和手術(shù)過程中具有一定的風(fēng)險(xiǎn),。胃腸病醫(yī)生和肝病醫(yī)生經(jīng)常被要求對肝病患者進(jìn)行評估并制定出一指南以使患者術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)。因擬行手術(shù)治療的肝病患者疾病類型和嚴(yán)重程度不同使得擬對圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化的想法受到阻撓,。同樣,，此類患者的手術(shù)方案和麻醉方法也不盡相同。現(xiàn)實(shí)條件是否允許對擬行手術(shù)的患者根據(jù)指南進(jìn)行評估和治療,？什么因素使患者處于危險(xiǎn)狀態(tài),？知道了并警惕了這些術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素是否可影響患者的預(yù)后？
肝病患者的手術(shù)種類有哪些
肝病患者有很多的分類標(biāo)準(zhǔn),。常用的分類方法依據(jù)疾病的病程或發(fā)病部位是否為原發(fā)肝細(xì)胞或先天性膽汁淤積,。肝硬化合并不同程度肝功失代償患者可能行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)或手術(shù)治療腹腔惡性事件如內(nèi)臟穿孔。肝功正?；颊呖尚懈闻K部分切除治療結(jié)腸癌的肝臟轉(zhuǎn)移灶,。患有隱匿性肝臟疾病患者可能性肝外器官的手術(shù)治療如酗酒后拔牙,。
相關(guān)性的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性評估難點(diǎn)
肝功儲(chǔ)備能力強(qiáng)大和肝臟血液檢查的相對非特異性使得難以對肝功失代償?shù)某潭冗M(jìn)行正確的評估,，也因此增加了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估的困難程度。此外缺乏肝臟疾病與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究,?？蓱?yīng)用的資料主要包括回顧性研究和病例研究，這其中包括一些在可用的精確的血清學(xué)檢查之前積累的資料,。尤其缺乏非肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)性評估的證據(jù),。無臨床癥狀但生化檢查異常患者和輕度肝功改變患者通常在圍術(shù)期耐受性良好,，且不可過高估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)性而延誤必要的治療,。然而也因?yàn)闊o法確定轉(zhuǎn)氨酶異常是否是急性肝炎的發(fā)作標(biāo)志而使手術(shù)后并發(fā)癥或死亡率明顯增加。在這種情況下,，是否手術(shù)必須仔細(xì)權(quán)衡,。如確定進(jìn)行手術(shù)治療,，應(yīng)使患者處于最佳的身體狀況。Friedman曾經(jīng)建議幾類患者不宜行擇期手術(shù)治療,，包括進(jìn)行病毒性或酒精性肝炎,，終末期肝衰竭，重癥慢性肝炎患者,，Child’s 分級(jí)C類肝硬化患者,，嚴(yán)重凝血紊亂或嚴(yán)重的肝臟疾病肝外并發(fā)癥，包括貧血,、心肌病或急性腎衰竭,。
決定手術(shù)時(shí)機(jī)上的困難
手術(shù)的緊迫性限制了進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和改善患者狀態(tài)的時(shí)間。急診手術(shù)（如主動(dòng)脈瘤破裂）不允許在決定手術(shù)后和轉(zhuǎn)入手術(shù)間之間有任何耽擱,。在此情況下臨床醫(yī)生應(yīng)該試圖減少肝損傷并在圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測,，認(rèn)識(shí)到如不進(jìn)行手術(shù)，患者很容易死亡,。限期和擇期手術(shù)允許一段時(shí)間考慮,、評估和治療。限期手術(shù)包括乳腺癌的乳腺切除術(shù)或不穩(wěn)定心絞痛的冠脈搭橋術(shù),。擇期手術(shù)包括全髖置換術(shù)和美容外科手術(shù)等,。肝硬化患者行急診手術(shù)與行擇期手術(shù)相比，預(yù)后不良,。盡管缺乏結(jié)局性資料,，在非急診手術(shù)之前的時(shí)間內(nèi)應(yīng)該更多關(guān)注肝功衰竭的臨床征象。
圍術(shù)期評估
任何的術(shù)前評估均始于仔細(xì)的詢問病史和體格檢查,?；颊呋静∈诽峁┱吣軌蛱峁┚?xì)（或不是非常精細(xì)）的肝臟疾病臨床線索,。外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師通常關(guān)注手頭的任務(wù)或應(yīng)用于與患者交流的時(shí)間很短,，只進(jìn)行了大致的病史詢問和體格檢查。好的問診和體格檢查可發(fā)現(xiàn)輸血史,、靜脈吸毒史,、酗酒史、易于擦傷或易于罹患肝疾病的高風(fēng)險(xiǎn)性亂史,。發(fā)現(xiàn)易疲勞和瘙癢,。臨床檢查可發(fā)現(xiàn)急性或慢性肝疾病如黃疸，肝觸痛,、肝脾腫大,、肝掌、睪丸萎縮和男子女性型乳房,、蜘蛛痣腹脹或腹水,、門脈分流的證據(jù)如腹壁靜脈曲張,。對于麻醉來說，許多醫(yī)院和醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)有根據(jù)患者年齡和性別以及手術(shù)程序的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室和其他檢查指南,。尤其對于年齡低于50歲的健康患者需要的檢查很少,。年齡在50歲和60歲之間的患者在我們單位只要求進(jìn)行心電圖檢查。高于60歲患者應(yīng)該增加全血細(xì)胞計(jì)數(shù),、血糖和肌酐檢測選項(xiàng),。
如臨床上懷疑有肝臟疾病應(yīng)該及時(shí)進(jìn)一步檢查，不推薦常規(guī)術(shù)前肝臟功能檢查,。在普通人群中肝臟疾病發(fā)病率低和無癥狀患者單獨(dú)異常實(shí)驗(yàn)室檢查的意義不大使得此類預(yù)測價(jià)值較低的檢查成本效益比極低,。Schemel普查了7620名擇期手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)11名患者肝功檢查異常（1.4%）,，每名患者均有肝臟疾病,，但只有3名患者出現(xiàn)了黃疸。Hay等和Hultcrantz等也發(fā)現(xiàn)普查時(shí)肝臟疾病的發(fā)病率很低,。
如患者有合并癥,，必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查。例如應(yīng)用利尿劑患者應(yīng)該檢測電解質(zhì)水平,。慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)該進(jìn)行肺功能測試,。
盡管非常規(guī)術(shù)前檢查部分，部分罹患亞臨床肝臟疾病患者,，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查作為一般醫(yī)學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)血液檢測中肝臟病變,。
無肝病臨床癥狀的血肝指標(biāo)檢測異常
肝功能儲(chǔ)備可使臨床表現(xiàn)延遲或阻止術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝臟疾病。由于缺乏特異性,，對試驗(yàn)檢查結(jié)果的解釋應(yīng)該慎重,。當(dāng)肝臟血液檢查指標(biāo)抬高時(shí)并不一定提示肝功失調(diào)的嚴(yán)重程度。即使檢查精確發(fā)現(xiàn)并提供損傷的定量指標(biāo),，也很難確定評估時(shí)疾病的病程,、修復(fù)或失代償。肝炎患者,，肝臟血液檢查異?？赡芴崾景l(fā)作（這可能進(jìn)行性加重并引發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥）或疾病的恢復(fù)期（臨床相關(guān)性很小）,。即使肝功檢查精確發(fā)現(xiàn)和測量出疾病的嚴(yán)重程度,，仍然很難對圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化或給出特定的指南，究其原因是缺乏有關(guān)肝臟疾病生化標(biāo)記物（無臨床表現(xiàn)）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系的研究,。
不推薦對外表健康的患者進(jìn)行肝臟指標(biāo)檢查,，如果無癥狀患者巧合檢查出肝臟血液檢查異常，擇期手術(shù)應(yīng)該推遲,，進(jìn)行進(jìn)一步檢查,。Patel提出了肝病患者或可疑肝病患者的術(shù)前評估方法,。此方法實(shí)用性強(qiáng)并且根據(jù)得到了經(jīng)驗(yàn)性資料的支持反映了專家的觀點(diǎn)。Patel規(guī)則根據(jù)MELD評分已經(jīng)進(jìn)行了修改（見Fig 1）,。
