本文為Circulation雜志Clinician Update版塊論文,，本期主要介紹了冠脈CT血管造影在急診分診患者中的使用情況及注意事項,。以下為全文譯稿。

一,、從急診常見的急性胸痛說起

各位臨床醫(yī)生在急診工作時會經(jīng)常遇到一類患者,，多為55歲左右的男性，因自感胸部胸骨下不適疼痛而入急診治療,，這種不適感多在2小時,，且患者疼痛多由靜息發(fā)作，疼痛與患者體位無關(guān),，非肋膜炎性疼痛,，非進食后疼痛。

患者可能存住高血壓病史,，但一般無顯著冠脈疾?。–AD）病史，生命體征及體格檢查無顯著異常。如果此時患者心電圖（ECG）,、肌鈣蛋白及血肌酐水平都正常,，那么急診醫(yī)生下一步應(yīng)該做什么？

二,、急性胸痛的診斷迷局

胸痛是急診工作中的常見主訴,，統(tǒng)計顯示比例可達到10%至15%。另一方面,，在急性胸痛患者中,，高達2%的心肌梗死患者會被漏診。由于此類患者的病史不足以輔助醫(yī)生判斷患者是否可以安全出院,，所以急診醫(yī)生多采用觀察法及檢測一系列心臟標志物輔助診斷,。

另外，運動試驗與血管舒張藥物應(yīng)激試驗也是常用的輔助診斷方法,，但是此類方法一般在觀察法,，且花費較大，因此無論是技術(shù)層面,，還是成本控制方面,，急診都需要更好的方式輔助診斷急性胸痛患者，此時,，冠脈CT血管造影（CTA）或是急診醫(yī)生的好幫手,。

三、快速高效的急診CTA

冠脈CTA是一種高分辨率的無創(chuàng)影像學技術(shù),，可以用于冠脈成像,，判斷冠脈疾病的病變部位、嚴重度及病變范圍,。CTA最具優(yōu)勢的實用價值在于其高達95%的陰性預(yù)測值,，可有效排除患者阻塞性冠狀動脈疾病的可能性，從而安全的安排患者出院,，無需進一步檢查,。

而且由于CTA檢查在心臟標志物檢測示陰性之后就可以立即開展，省去了急診醫(yī)生使用觀察法的診斷時間,。研究顯示,，與單光子放射CT（SPECT）相比，CTA具有縮短急診診斷時間,，加快急診患者出院進度的優(yōu)勢,。更令人欣慰的是，CTA檢測正常的患者不良心血管事件發(fā)生率很低（＜1%/年）,。圖A為CTA診斷一般流程,。

四,、CTA的優(yōu)點與缺點

使用CTA檢測可以避免疑似急性冠脈綜合征（ACS）患者在應(yīng)激試驗中的固有風險，除此之外,，CTA的優(yōu)勢與局限性十分明顯,，見表一。

可以看出,，CTA檢測中的造影劑與放射性是不容忽視的問題，或限制CTA的適用范圍,。另一方面,，CT硬件與軟件領(lǐng)域的科技進步改善了檢測安全性情況。例如,，使用前瞻性心電門控掃描技術(shù),，我們可以將CTA平均有效輻射量控制在3至4mSv——相當于正常自然環(huán)境的背景輻射量。

盡管如此,，急診醫(yī)生在特定患者群體依然要考慮CTA局限性,，此時踏板試驗、超聲心動圖負荷試驗或可替代CTA,。

五,、CTA的適用人群

急性胸痛的初始檢查包括ECG及心臟標志物，如果患者罹患冠心病風險率非常低或有更合理的診斷來解釋其胸痛癥狀,，不推薦繼續(xù)進行CTA檢查,。另一方面，對于冠心病驗前概率較高的患者,，CTA確診缺血的特異性較低,，功能學檢查或許更為合適，如心肌灌注顯像與超聲心動圖負荷試驗,。

因此,，CTA的“理想”檢查患者群體應(yīng)為阻塞性冠心病風險中低度亞群，除此之外,，一些影像臨床實踐可行性的因素亦需考慮,。

除了評估阻塞性冠心病風險，有多個評分系統(tǒng)可用于ACS患者分層,，但是都存在自身局限性,，現(xiàn)有的幾個研究常用的TIMI評分推薦TIMI≤2或≤4為選擇CTA適用患者的評分標準。

六,、CTA的準備工作

若患者預(yù)行CTA檢查,，檢查前使用β受體阻滯劑及呼吸裝置對于獲得高質(zhì)量影像圖具有十分重要的意義，但是現(xiàn)在已有部分醫(yī)生使用CTA快速圖像采集技術(shù)，這樣就可以避免使用較高強度的心率控制治療,。

若CTA檢查使用高流量造影劑,，推薦準備直徑較大的靜脈通道（18個標準長度）。除非患者存在禁忌癥,，否則術(shù)前必須服用硝酸甘油,。

七、解析你的CTA結(jié)果

圖B為各種CTA檢查影像結(jié)果及其意義,，現(xiàn)在分條分析,。

1.?正常：無斑塊及狹窄

見圖B最左圖，該類患者不良心臟事件概率很低,，可以安全出院,。

2.?非阻塞性冠心病

此類患者雖然狹窄不顯著，但是仍然有較小的可能性發(fā)生ACS,，有研究指出比例約在6%,。對于此類患者，較為保守的診療方法是檢測第二套心臟標志物,，如果檢測為陰性,，可以出院，但需按時隨訪,，反之,，入院接受進一步治療。

3.?阻塞性冠心病

此類患者推薦進行進一步診療,。特別是狹窄程度在50%至70%的患者,，推薦缺血相關(guān)功能性檢查，從而避免非必要性冠脈血運重建,。

4.?用CTA指導(dǎo)你的預(yù)防策略

無論是非阻塞性冠心病,，還是阻塞性冠心病，患者的長期不良心臟事件風險率都會升高,，這已經(jīng)得到了多項臨床試驗的證實,，因此，對于這部分患者,，應(yīng)根據(jù)CTA結(jié)果強化預(yù)防治療措施,。

八、CTA的待解之“謎”

1.?與常規(guī)方式相比,，CTA的成本效益如何,？

盡管CTA自身的醫(yī)療成本大大較少了急診的成本損耗，但是有研究指出從醫(yī)院總體成本來看,，與常規(guī)方式相比,，CTA檢測無任何優(yōu)勢,，一個可能的解釋是CTA造成了不必要的冠脈造影檢查及冠脈血運重建手術(shù)。

數(shù)據(jù)顯示,，如果CTA排除非阻塞性冠心病的能力＜30%或排除非阻塞性冠心病的比例＜30%,，CTA在胸痛患者群體的醫(yī)療成本與常規(guī)方式相當，無成本效益優(yōu)勢,。

2.?僅用冠狀動脈鈣化檢查是否足以排除低?；颊逜CS可能性？

雖然包括NICE指南在內(nèi)的指導(dǎo)文獻都推薦使用冠狀動脈鈣化檢查排除低?；颊逜CS的可能性,，但是我們尚缺乏有效的研究證實單獨使用該診斷方式是否足夠。

3.?胸痛三聯(lián)成像真的有作用么,？

在實際急診檢查中，CTA常被用于胸痛三聯(lián)成像（TRO）,，達到同時排除ACS,、肺栓塞及主動脈夾層的目的。但是部分研究指出的TRO使用問題限制了其適用范圍——TRO肺栓塞及主動脈夾層的診斷率十分低,。

而且TRO需要更大劑量的造影劑處理三支血管,，這就造成其放射風險驟增。

4.?高敏感性肌鈣蛋白有多少診斷作用,？

盡管研究顯示高敏感性肌鈣蛋白可以在一小時內(nèi)排除患者ACS的可能性,，且該結(jié)果不受CTA檢測影響，但是該法檢測ACS的特異性存在局限性,，尚需進一步研究,。