【編者按】近期，來自西班牙馬德里的Gema Ruiz-Hurtado博士等在Nature Review Cardiology雜志上發(fā)表了一篇題為“Does cardiovascular protection translate into renal protection?"的文章,，現(xiàn)將全文編譯如下,，與讀者分享。
1. 前言
大量研究證據(jù)表明心血管疾病往往伴隨慢性腎臟?。–KD）,，而這兩種疾病同時(shí)存在使得心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍，另外,，心血管疾病進(jìn)展可持續(xù)性惡化腎功能,。
心血管疾病發(fā)病與糖尿病、高血壓,、脂質(zhì)紊亂以及吸煙等一系列危險(xiǎn)因素相關(guān),，這些因素也往往參與慢性腎臟病發(fā)病，其中糖尿病和高血壓是晚期腎臟病最常見的病因,。
心血管和腎臟系統(tǒng)之間的交叉病理機(jī)制包括上述危險(xiǎn)因素以及年齡,、蛋白尿、貧血,、維生素D缺乏和鈣磷水平改變等,。近期，又發(fā)現(xiàn)一些新的慢性腎臟病危險(xiǎn)因素,，包括頑固性高血壓,、內(nèi)皮功能紊亂、水鈉儲(chǔ)留,、軟組織鈣化,、促紅細(xì)胞生成素抵抗以及甲狀旁腺激素失衡等。
慢性腎臟病定義為尿白蛋白/肌酐比值大于30mg/g或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2,，分為5期,。蛋白尿和eGFR下降均為心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
不同分期慢性腎臟病與心血管危險(xiǎn)水平如圖1所示,。eGFR越低,，蛋白尿越嚴(yán)重，心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,，男性和女性慢性腎臟病相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)相似,，低eGFR和中重度蛋白尿預(yù)示任何年齡段晚期腎臟病和死亡,。
圖：慢性腎臟病分期及蛋白尿水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系
心血管和腎臟疾病之間的緊密關(guān)系并未在大多數(shù)心血管臨床試驗(yàn)中有所反映，例如比較降壓治療或其它針對(duì)高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者治療措施的研究,，而在這些研究中,，3期或4期慢性腎臟病往往被列入排除標(biāo)準(zhǔn)。3期或4期慢性腎臟病以及蛋白尿嚴(yán)重增加的患者往往只被納入了評(píng)估腎功能的研究,，這些研究隨訪時(shí)間短,，樣本量小，不足以得出關(guān)于心血管預(yù)后的結(jié)論,。
本文主要通過回顧臨床試驗(yàn)證據(jù),，闡述同一治療可同時(shí)預(yù)防心血管和腎臟疾病這一理論，并討論預(yù)防心血管疾病和腎臟病的策略,。
2. 證據(jù)基礎(chǔ)
主要目的為評(píng)估腎功能進(jìn)展的研究針對(duì)的患者一般為糖尿病腎臟病或蛋白尿嚴(yán)重增加的患者,。RENAAL和IDNT研究均表明血管緊張素受體抑制劑（ARB）降低血壓的同時(shí)減少蛋白尿，延緩腎衰進(jìn)程,。但這些研究中的樣本數(shù)量相比于心血管預(yù)后研究所需樣本量小,，因此，心血管事件發(fā)生率低,。
在心血管預(yù)后研究中評(píng)估腎功能始于HOT和HOPE研究,，研究表明，eGFR下降和蛋白尿的出現(xiàn)是主要復(fù)合心血管終點(diǎn)強(qiáng)有力的預(yù)測因子,。但這兩項(xiàng)研究以及其它研究（包括ALLHAT和ONTARGET研究）與以腎臟疾病進(jìn)展為主要終點(diǎn)的研究相比,，同樣出現(xiàn)腎臟事件發(fā)生率低的情況。
盡管ONTARGET研究主要聚焦點(diǎn)并非高血壓,，但血壓水平在心血管事件中扮演著重要的角色,。另外，高血壓前期（120-139/80-89mmHg）可促進(jìn)心血管疾病和慢性腎臟病發(fā)展,。事實(shí)上,，有大部分接受或未接受降壓治療的高血壓前期患者屬于高血壓患者，因?yàn)檫@部分患者診室血壓往往<140/90mmHg,，但24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測提示存在高血壓,，這部分人群需要降壓治療。
目前已發(fā)表三項(xiàng)同時(shí)保護(hù)心血管和腎臟的研究（見表一）,，這些研究納入人群為高血壓或糖尿病或高血壓合并至少其它≥3項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的患者,。研究證實(shí)樣本量充分，隨訪時(shí)間充足的情況下,，腎臟終點(diǎn)事件可達(dá)到足夠的數(shù)目,，從而證明心血管保護(hù)同樣可以減少腎臟事件發(fā)生。
表一：同時(shí)保護(hù)心血管和腎臟的臨床研究
對(duì)于2型糖尿病合并心血管或腎臟疾?。òǖ鞍啄蛑?、重度增加）的患者,，研究人員開展了ALTITUDE研究。研究主要復(fù)合終點(diǎn)為常見心血管和腎臟結(jié)局,，患者接受ACEI或ARB標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)加用腎素直接抑制劑阿利吉侖或安慰劑,。由于加用阿利吉侖未能在改善心血管或腎臟終點(diǎn)方面獲得陽性結(jié)果，因此研究提前終止,。
試驗(yàn)呈陰性的可能原因是納入患者病程屬于晚期,，治療無法逆轉(zhuǎn)。因此,，需要納入心腎疾病較早期階段的2型糖尿病患者進(jìn)一步研究,。
3. 蛋白尿改善心血管預(yù)后或取決于降低程度
大量研究證據(jù)支持蛋白尿在心血管事件和死亡中的預(yù)測價(jià)值，但蛋白尿減少降低腎臟風(fēng)險(xiǎn)更易見于蛋白尿嚴(yán)重增加且合并2型糖尿病患者,。RENAAL研究表明蛋白尿減少或保護(hù)心血管系統(tǒng)，但ACCOMPLISH和ALTITUDE研究表明尿蛋白增加在尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g范圍之內(nèi)的患者顯著降低蛋白尿不顯著改善心血管預(yù)后,。
另外,，ACCOMPLISH研究中心腎預(yù)后改善先于蛋白尿減少。因此,，蛋白尿減少與心血管預(yù)后改善之間的關(guān)系可能取決于與基線水平相比蛋白尿減少的程度,。ONTARGET研究表明蛋白尿只有較基線水平下降超過50%才可能預(yù)防心血管事件。
4. 預(yù)防策略
4.1改善生活方式
肥胖,、糖尿病,、脂質(zhì)異常和高血壓等心血管和腎臟疾病危險(xiǎn)因素往往是不健康的生活方式導(dǎo)致的。另有研究表明健康飲食減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并延緩慢性腎臟病進(jìn)程,。因此,，改善生活方式對(duì)保護(hù)心腎疾病至關(guān)重要。
4.2藥物治療
ACEI或ARB聯(lián)合其它降壓藥物是高血壓所致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的主要藥物治療方案,。另一方面,，對(duì)于慢性腎臟病患者，KDIGO脂質(zhì)指南制定工作組推薦年齡≥50歲,，eGFR<60 ml/min/1.73 m2,，未接受透析治療或行腎臟移植的患者啟動(dòng)他汀或他汀聯(lián)合依折麥布治療。至于合并高血壓的患者,，目前大多數(shù)指南推薦血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg,。
對(duì)于eGFR<45ml/min/1.73m2，尤其是<30ml/min/1.73m2的慢性腎臟病患者,，ACEI或ARB可導(dǎo)致高血鉀,，因此需要減量或停用，醛固酮受體拮抗劑在此種情況下也屬于禁忌,。因此,，RAAS系統(tǒng)抑制劑的優(yōu)勢往往受到晚期腎臟病的限制,，而晚期慢性腎臟病心腎風(fēng)險(xiǎn)最高。
盡管降壓治療是一種有效預(yù)防心腎疾病的方案,，但對(duì)于eGFR中度降低（30–59ml/min/1.73m2）的患者,，目前基本無證據(jù)支持選擇何種類型降壓藥。
4.3加強(qiáng)慢性腎臟病合并高血壓認(rèn)識(shí),，提高診斷率
慢性腎臟病患者高血壓誤診或漏診現(xiàn)象很常見,，一項(xiàng)納入5693名慢性腎臟病患者的研究表明，36.8%存在白大衣高血壓現(xiàn)象,，32.1%存在隱匿性高血壓,。過度治療白大衣高血壓或隱匿性高血壓治療不足均可導(dǎo)致心腎風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,，需對(duì)慢性腎臟病患者實(shí)施動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和（或）家庭血壓監(jiān)測,。
因此同時(shí)預(yù)防心血管疾病和慢性腎臟病的最佳方案為：恰當(dāng)改善生活方式并加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，正確評(píng)估高血壓以及藥物干預(yù),，糾正心血管危險(xiǎn)因素（包括糖尿病,、代謝綜合征、高血壓,、高脂血癥和吸煙等）以及糾正慢性腎臟病腎臟危險(xiǎn)因素（包括鈣磷水平改變,、貧血和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加等）
5. 總結(jié)
心血管和腎臟疾病往往共同存在，兩者危險(xiǎn)因素相似,，新的危險(xiǎn)因素也可以同時(shí)促進(jìn)心腎系統(tǒng)損害,。未來臨床研究應(yīng)設(shè)計(jì)證明心臟保護(hù)藥物可同時(shí)保護(hù)腎臟，并且在研究中納入足夠比例的具有慢性腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者,。
最后,，識(shí)別慢性腎臟病或心血管疾病進(jìn)展的個(gè)體決定因素有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化藥物治療，并有望研發(fā)治療這部分高?；颊叩男滦湍I臟和心臟保護(hù)作用藥物,。
