近期來(lái)自曼徹斯特總醫(yī)院的David醫(yī)生在Circulation雜志上報(bào)告了一例不明原因的呼吸困難,，下面小編將為大家呈現(xiàn)一場(chǎng)臨床診斷思維培養(yǎng)的頭腦風(fēng)暴，準(zhǔn)備好了嗎,？
一,、病例匯報(bào)
患者,，男，63歲,，因“呼吸困難待查”收入院,。自訴10年前開始出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，近三個(gè)月來(lái)癥狀加重,，出現(xiàn)輕度體力活動(dòng)受限,。伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難、外周神經(jīng)癥,、體位性眩暈和近乎暈厥的癥狀,。無(wú)胸痛、端坐呼吸,、夜尿增多,、水腫、心悸,、暈厥,、咳嗽等其他心肺癥狀。
40年前在部隊(duì)醫(yī)院體檢時(shí)聽診心臟有雜音,，但未具體描述性狀并行進(jìn)一步檢查,。目前外院診斷多數(shù)考慮為“充血性心力衰竭”。
既往史：高血壓,，2型糖尿病,，高脂血癥，慢性阻塞性肺疾病,，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,，房顫病史。11年前因結(jié)腸癌引起胃腸道出血,，行部分結(jié)腸切除術(shù),。
個(gè)人史：吸煙史40余年（21到51歲期間平均3包每天，目前為90包/年）,，年輕時(shí)有過(guò)量飲酒史（具體量不詳）,。
家族史不詳，父親死于心梗,。
目前用藥為阿司匹林（每日81mg）,，華法林（每日2mg），氯沙坦（每日50mg）,，美托洛爾(每日兩次,，每次25mg），辛伐他?。咳?0mg）,，非諾貝特（每日48mg),沙丁胺醇?xì)忪F劑（90ug每噴）,，加巴噴丁（每日3次,，每次300mg）
Dr?Maron：患者曾聽診到的心臟雜音,，提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)異常的可能：包括瓣膜病、遺傳性心肌病,、先心病等,，但有心臟雜音不一定就有心臟疾病。
近乎暈厥的病史可能是由心肌缺血或結(jié)構(gòu)性心臟病引起,，加之患者眾多的引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,，考慮冠心病可能性更大。嚴(yán)重氣促并且長(zhǎng)年吸煙史不排除肺癌可能,。肺動(dòng)脈高壓是必然存在的,。酗酒可能引起肝硬化，導(dǎo)致門脈性肺動(dòng)脈高壓,，肝肺綜合征,，肝硬化性心肌病。另外需要排除胃腸道出血引起貧血的可能,。外周神經(jīng)癥考慮由糖尿病引起,，但不排除淀粉樣變性等引起心腦疾病的可能。
查體：R18次/分,，BP122/52mmHg,，SaO2?96%，BMI27kg/m2,。神清語(yǔ)順,，自主體位，可平臥,。頸靜脈壓力16cmH2O,，波形主要為v波，Kussmaul征（-）,。肺部呼吸音清,。心臟觸診為心尖搏動(dòng)彌散，可捫及右胸骨旁收縮期抬舉性搏動(dòng),，胸骨左緣第二肋間隙收縮期震顫,。心率67次/分，律不齊,，左胸骨下緣可聞及S2固定分裂,，全收縮期II/VI級(jí)雜音，未聞及奔馬律,。肝臟可觸及擴(kuò)張性搏動(dòng),，未捫及肝脾腫大，腹部及四肢檢查余未見明顯異常,。
Dr?Maron：全身體格檢查示頸靜脈壓力增高,，右胸骨旁異常搏動(dòng)系右室容量超負(fù)荷引起。左側(cè)全收縮期雜音考慮三尖瓣返流,。S2固定分裂以及胸骨左緣第二肋間隙震顫提示右室壓力負(fù)荷增大,。而左室奔馬律，心尖區(qū)異常搏動(dòng),，肺部啰音,，脈壓變小，末梢循環(huán)減弱這些左心衰癥狀均未出現(xiàn),。
輔助檢查：總膽紅素1.5mg/dL（編者按：1mg/dl=17.1umol/L）,，堿性磷酸酶185U/L。肝酶學(xué),、白蛋白正常,，血常規(guī)、GFR正常,，肌鈣蛋白,、BNP未測(cè)。ECG示房顫,、右束支傳導(dǎo)阻滯（圖1）,；胸片示右室增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張（圖2）,。
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?圖1：心電圖可見房顫,、右束支傳導(dǎo)阻滯。
圖2：胸片示右室增大,，肺動(dòng)脈擴(kuò)張,。
Dr?Maron：總膽和堿性磷酸酶升高而肝酶不高，提示肝內(nèi)膽汁淤積,。無(wú)原發(fā)性肝病,，酒精性肝炎證據(jù)不足，提示右心壓力負(fù)荷引起淤血性肝病可能性大,。查體示肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)與三尖瓣關(guān)閉不全有關(guān),。
右束支傳導(dǎo)阻滯可見于右室擴(kuò)張或者原發(fā)性心肌病患者（如結(jié)節(jié)性心肌病）,。胸片也進(jìn)一步證實(shí)右心疾病,。在已有資料上，結(jié)合心臟幾何學(xué)來(lái)推測(cè)何種病變最可能引起患者目前的右心衰癥狀,。那么接下來(lái)需要評(píng)估心腔大小,，雙室功能,，以及血流動(dòng)力學(xué)。
Go?on：?經(jīng)食道超聲（TTE）：左心大小正常,，左室功能正常,；右心擴(kuò)大，右心收縮壓52mmHg,，全右室功能減退,；冠狀竇增大。肺功能試驗(yàn)支持慢阻肺診斷,。
Dr?Maron：結(jié)合患者12年前,、4年前曾做過(guò)TTE，患者右心衰源于右心病變,。那么右房右室的擴(kuò)張?jiān)蚝卧冢悍蝿?dòng)脈高壓還是心內(nèi)分流,？，尤其是該例患者有左心大小和功能正常的特點(diǎn),，需要進(jìn)一步仔細(xì)確認(rèn),。
冠狀竇擴(kuò)張?jiān)蛴校河来娴淖笊锨混o脈，肺靜脈異位引流,，右房高壓或肺動(dòng)脈高壓,，右室功能異常以及冠狀竇無(wú)頂綜合征。結(jié)合患者年齡和臨床表現(xiàn),，引起右心擴(kuò)張的解剖病變最可能是繼發(fā)孔型房缺,，盡管此前有罕見病例報(bào)道七十歲左右病人，靜脈竇缺損,，肺靜脈異常引流,，法洛四聯(lián)癥也可以引起心衰和勞力性呼吸困難。
于是我們下一步檢查需要通過(guò)心臟導(dǎo)管術(shù)測(cè)定心腔血氧水平,，血流動(dòng)力學(xué)和壓力變化等,，來(lái)判斷有無(wú)肺血管重塑，肺動(dòng)脈高壓以及有無(wú)心內(nèi)分流,。
Go?on：?右心導(dǎo)管結(jié)果回報(bào)：RA?16mmHg,；RV?53/12mmHg；肺動(dòng)脈壓PAP?53/16mmHg（平均肺動(dòng)脈壓理MPAVP30 mmHg ）,；?肺毛細(xì)血管楔壓PCWP?13mmHg,；心排出量CO?（熱度稀釋法）9.25L/min。相關(guān)的SaO2水平見表1
表1：右心導(dǎo)管血氧飽和度水平測(cè)定結(jié)果
備注：IVC下腔靜脈,；SVC上腔靜脈,；RA右房；RV右室
Dr?Maron：肺毛細(xì)血管楔壓13mmHg表明右心壓力增高不是左心壓力升高傳導(dǎo)所致。肺血管阻力與右心阻力呈正相關(guān),，在右心衰竭中起主導(dǎo)作用,。計(jì)算可得肺血管阻力PVR（PVR=（MPAP-PCWP）/CO）為1.8Wood單位，處于正常范圍內(nèi),。推測(cè)可能與存在心內(nèi)分流（或嚴(yán)重三尖瓣返流）增加了心排量所致,。
然而上腔靜脈近端和遠(yuǎn)端的明顯差異,，可以懷疑該處存在心內(nèi)左向右的分流,，進(jìn)而形成充血性肺血管病，肺動(dòng)脈壓力增加,，右室發(fā)生重塑,，共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展。
Dr?Bhatt：解釋心腔內(nèi)氧飽和度變化是該病例一個(gè)關(guān)鍵所在,。正如Maron醫(yī)生所言,，病人存在上腔靜脈水平的左向右分流。但此時(shí)應(yīng)注意即使沒(méi)有心內(nèi)分流,，在測(cè)量中右房和上腔靜脈SaO2也會(huì)存在4%的變異,。
運(yùn)用公式我們計(jì)算肺體循環(huán)比值Qp/Qs=（SaO2-MvO2）/（PvO2-PaO2），用下腔靜脈氧飽和度近似代替MvO2,，可得到Qp/Qs=（96%-77%)/(98%-86%)=1.6,，與左向右分流推測(cè)一致。需要注意的是,，臨床上的血氧定量存在固有變異性（3%-4%）,，可能會(huì)影響結(jié)果大小。
Go?on：冠脈造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈左前降支70%狹窄,，未見冠脈異常起源,，畸形走行和瘺管。左室舒張末期壓力16mmHg,。
圖3（右前斜位)：造影顯示心房?jī)?nèi)交通（三角箭頭所示）,，左房上內(nèi)側(cè)壁吻合于上腔靜脈（箭頭所示）和右房連接處。左肺靜脈（星號(hào)標(biāo)示）
Dr?Bhatt：造影結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了我們的推測(cè),。此外,，盡管Qp/Qs=1.6反映了心臟的左向右分流，但也可能以相同路徑發(fā)生右向左的分流,，即雙向分流,。總而言之,，我們需要多種手段來(lái)更好地確認(rèn)心臟和血管的解剖關(guān)系,。
Go?on：多種成像技術(shù)策略來(lái)驗(yàn)證上腔型靜脈竇缺損及血流方向。下圖4示（經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖）TTE和（經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖）TEE成像。
運(yùn)用超聲造影將造影劑自右上肢注入后,，可見左房和右室立即顯影,，冠狀竇未見造影劑充盈。在行TEE同時(shí),，自左前臂靜脈注入造影劑后,，可見冠狀竇在右心顯影之前充盈。
圖4?A：右房,、右室擴(kuò)張,；B：5°掃描切面可見上腔靜脈和右房連接處到左房的異常心內(nèi)交通（箭頭指示左房）；C：93°掃描切面,，可見房間隔結(jié)構(gòu),，缺乏組織將上腔靜脈和左房分割開來(lái)（箭頭所示）；D：從C圖所示心內(nèi)交通使用多普勒超聲檢測(cè)血流方向,，呈雙向分流,，但主要為左向右分流。
Dr?Aragam：超聲造影結(jié)果提示我們存在心外的血管異常連結(jié)的循環(huán)通路,。造影劑自右上肢注入結(jié)果證實(shí)了右側(cè)上腔靜脈存在與雙側(cè)心房的交通,。造影劑自左側(cè)注入的結(jié)果表明，左側(cè)的上腔靜脈通過(guò)冠狀竇注入右房,，缺乏左房顯影也就自然排除了冠狀靜脈竇無(wú)頂綜合征（UCSS）
超聲造影并不能明確肺靜脈解剖結(jié)構(gòu),。實(shí)踐當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)上腔型靜脈竇缺損因?yàn)榫嚯x常規(guī)TTE的圖像方位較遠(yuǎn),，所以診斷較為困難,，大多數(shù)需要使用特殊成像方位。為了完整評(píng)估房間隔缺損,，超聲醫(yī)師需要多角度檢測(cè),，包括心尖四腔觀，劍下四腔觀,，胸骨右緣區(qū),。
為了更好地暴露上腔型靜脈竇缺損，需要我們的超聲醫(yī)師在劍突下二腔心切面達(dá)到一個(gè)額外的較高角度,。這是一個(gè)挑戰(zhàn),，也是目前假陰性診斷居高不下的原因。所以,，其他如TEE,、CT、MRI等輔助手段必不可少,。如圖4C所示,，懷疑上腔型靜脈竇缺損時(shí),，探頭在食管內(nèi)的位置需要調(diào)高。如本病例所示,，全方位了解肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)是必須的,，因?yàn)殪o脈竇缺損多數(shù)伴有肺靜脈異常引流。
下一步我們用心臟CT或MRI（cMR）來(lái)進(jìn)一步了解該患者解剖結(jié)構(gòu)的異常,。圖5：心臟MRI（主動(dòng)脈瓣水平),。圖中可見上腔靜脈SVC（三角箭頭所示）與右上肺靜脈RSPV（細(xì)箭頭）的吻合略高于RA-SVC連接處。粗箭頭示SVC與RA連接,。星號(hào)示擴(kuò)張的肺 動(dòng)脈,。虛線圈示左上肺靜脈永存。
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圖 5：心臟MRI（主動(dòng)脈瓣水平),。圖中可見上腔靜脈SVC（三角箭頭所示）與右上肺靜脈RSPV（細(xì)箭頭）的吻合略高于RA-SVC連接處,。粗箭頭示SVC與RA連接。星號(hào)示擴(kuò)張的肺 動(dòng)脈,。虛線圈示左上肺靜脈永存。
二,、治療
診斷基本明確,，術(shù)前準(zhǔn)備后心房切開進(jìn)行補(bǔ)片修復(fù)。該患者還同步進(jìn)行了隱靜脈-左冠脈前降支的搭橋,。下圖6：術(shù)中TEE?56°掃描切面可見上腔靜脈與左房相交通,。三角箭頭示上腔靜脈中的漂浮導(dǎo)管。表2示房缺手術(shù)適應(yīng)癥
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圖6：術(shù)中TEE?56°掃描切面可見上腔靜脈與左房相交通,。三角箭頭示上腔靜脈中的漂浮導(dǎo)管,。
表2：房缺手術(shù)適應(yīng)癥
PVC：肺血管阻力；ASD：房間隔缺損,；RA右房,；RV右室
三、預(yù)后
術(shù)后6天復(fù)查TTE,，可見右房后位補(bǔ)片（箭頭所示),，，右房右室直徑縮?。▓D7）,。患者逐步撤去華法令,，阿司匹林,，速尿，地高辛,，美托洛爾和辛伐他汀,。術(shù)后四個(gè)月患者心功能分級(jí)根本改善,，可參加中度水平有氧運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7個(gè)月,，患者自述頭暈,、呼吸困難減少，可進(jìn)行弱重體力活動(dòng),，盡管仍有持續(xù)性房顫,。
圖7：術(shù)后6天復(fù)查TTE，可見右房后位補(bǔ)片（箭頭所示),，,，右房右室直徑縮小
四、靜脈竇缺損簡(jiǎn)介
1,、胚胎發(fā)育
房間隔缺損約占先心病的10%,，而其中的95%為原發(fā)孔型房間隔缺損和繼發(fā)孔型房間隔缺損，其余為靜脈竇型（上腔型約占5%,，下腔型罕見）,。在胚胎發(fā)育期間，靜脈竇吸收入右房,，成為其后壁的光滑部,，正常情況將右上肺靜脈、左房與上腔靜脈以及右房分隔開來(lái),。（圖8示房缺類型和定位,，表3示各型房缺特點(diǎn)）
?圖·8：房缺分類和定位。1,、上腔型靜脈竇房缺,；2、繼發(fā)孔型房缺（中央型）,；3,、原發(fā)孔型房缺；4,、下腔型靜脈竇房缺,。MPA代表主肺動(dòng)脈。
表4：各型房間隔缺損及其特點(diǎn)總結(jié)
備注：ASD房間隔缺損,；IVC下腔靜脈,；SVC上腔靜脈；SVD靜脈竇缺損,；RA右房,；PAPVR異常肺靜脈部分引流；TTE經(jīng)胸壁超聲,。
2,、病理生理
上腔型靜脈竇缺損的病生影響取決于缺損大小,，肺血管和全身血管阻力以及心室的順應(yīng)性。左向右分流的程度促進(jìn)了右室擴(kuò)張和肺血管重塑,，從而導(dǎo)致Qp/Qs比值改變,。心內(nèi)分流導(dǎo)致右室容量負(fù)荷增多，右房右室擴(kuò)張,。肺血流量增大,，肺血管阻力增加，進(jìn)而肺動(dòng)脈高壓,，最終可導(dǎo)致艾森門格綜合征,。然而，某些大的房缺并不引起肺血管阻力增高,，所以是非特異性的,。
另外，該缺損可使竇房結(jié)功能紊亂,，造成房性心律失常,。并可以形成血栓，引起腦卒中等,。
3,、治療
治療目的在于減輕癥狀和改善心功能。主要選用介入性心導(dǎo)管術(shù),，適應(yīng)證我們?cè)诒?已提及。補(bǔ)片術(shù)目標(biāo)是阻斷房?jī)?nèi)分流,，將肺靜脈與右心腔隔絕開來(lái),，并盡可能減少上腔靜脈阻塞。由于多伴有竇房結(jié)功能紊亂,，所以多經(jīng)靜脈置入起搏器,，但同時(shí)這也增加了上腔靜脈阻塞傾向。
五,、討論
該病例向我們展示了,，在老年人群當(dāng)中，潛在的先心病可以引起不明原因的呼吸困難,。該病一經(jīng)診斷,，如有手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)盡早手術(shù)封堵治療,，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪,。診斷過(guò)程中需要有立體思維，運(yùn)用多種手段評(píng)估,，當(dāng)然更需要的是臨床醫(yī)師的對(duì)該病的重視,。
