近期Nat Rev Cardiol發(fā)表了一篇心肌內(nèi)出血的綜述文章,，總結(jié)了心肌內(nèi)出血的發(fā)現(xiàn)歷史,、診斷策略及治療手段，文章要點(diǎn)總結(jié)如下,，其后為文章的詳細(xì)編譯。
文章要點(diǎn)小結(jié)：
1. 盡管再灌注治療可以疏通心外膜血管,，但微血管功能的損傷和心肌的再灌注均可能引發(fā)心肌內(nèi)出血,。
2. 這一主要不良事件與大面積梗死、不良左心室重構(gòu),、主要心血管事件和死亡相關(guān),。
3. 盡管二十世紀(jì)六十年代人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心肌內(nèi)出血現(xiàn)象，但其病理生理學(xué)機(jī)制至今未明,。
4. 冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)血栓性閉塞時(shí),，缺血處內(nèi)皮黏附蛋白和緊密連接蛋白產(chǎn)生間隙，導(dǎo)致再灌注時(shí)血細(xì)胞外溢進(jìn)入心肌層,。
5. 未來預(yù)防或治療心肌內(nèi)出血的策略會(huì)包括微血管保護(hù)或再灌注調(diào)節(jié),。
現(xiàn)有指南推薦，對(duì)急性心肌梗死（AMI）的患者應(yīng)通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）進(jìn)行血運(yùn)重建,，可有效降低死亡率,。然而，AMI患者中有很大一部分會(huì)發(fā)展為慢性心力衰竭,，主要原因是盡管心外膜的血管通暢了,，但患者的微血管功能和心肌灌注未能得到良好恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱為“無復(fù)流”,。早期的病理學(xué)研究和臨床觀察認(rèn)為無復(fù)流的原因在于微血管阻塞和不可逆的微血管損傷,，如今心肌內(nèi)出血也被視為該過程的重要影響因素之一。
心肌內(nèi)出血和缺血性卒中后發(fā)生的出血性轉(zhuǎn)化在病理生理學(xué)上存在一些相似之處。理解心肌內(nèi)出血在無復(fù)流現(xiàn)象和心肌損傷中的作用對(duì)于發(fā)展AMI新治療策略而言至關(guān)重要,。本文將綜述心肌內(nèi)出血的發(fā)病機(jī)理和臨床相關(guān)問題,，并對(duì)診斷和未來治療策略進(jìn)行討論。
一,、 出血位置的解剖分布
患者發(fā)生AMI時(shí),，心肌壞死區(qū)域會(huì)以波陣面形式從心內(nèi)膜下向心外膜擴(kuò)展，而心肌內(nèi)出血位置的分布與心肌壞死區(qū)域的分布模式相似,。從橫切面來看,，梗死核心處可見心肌內(nèi)出血，靠近梗死區(qū)域外緣處心肌內(nèi)出血逐步減少,，梗死區(qū)域外緣稱為梗死周邊區(qū),，核心與周邊區(qū)分界明顯（圖1）。
?
圖1. 核心區(qū)與周邊區(qū)的組織病理學(xué)差異（200倍鏡）,。上方為核心區(qū)切片,，PTAH染色（左）可見水腫和收縮帶壞死，抗CD31染色（右）可見被破壞的微血管,。下圖為周邊區(qū)切片,，PTAH染色（左）可見肉芽組織和中性粒細(xì)胞聚集，抗CD31染色（右）可見微血管完整,，有少量微血栓栓塞,。
在AMI發(fā)作后的慢性階段，周邊區(qū)的變化非常重要,。與核心區(qū)不同的是,，周邊區(qū)沒有心肌內(nèi)出血且微血管形態(tài)功能完好。2天內(nèi)心室重構(gòu)過程中,，炎癥細(xì)胞開始通過周邊區(qū)微血管大量涌入,。周邊區(qū)紅細(xì)胞瘀滯和中性粒細(xì)胞聚集頻發(fā)，并隨再灌注時(shí)間的延遲而增加,。與梗死核心不同的是,，周邊區(qū)仍有被挽救的可能。
二,、 人體的心肌內(nèi)出血
目前關(guān)于人體心肌內(nèi)出血的尸檢研究結(jié)果很少,，因?yàn)獒t(yī)學(xué)的進(jìn)步顯著降低了AMI患者在醫(yī)院內(nèi)的死亡率。并且,，由于絕大多數(shù)AMI患者的死因明確,，人們對(duì)尸檢的興趣不大。不過二十世紀(jì)80年代人們進(jìn)行過許多尸檢研究,，這些研究以及后來的少量報(bào)告驗(yàn)證了人體與動(dòng)物的相似性：人體心肌內(nèi)出血范圍也限定在壞死的梗死核心,。
1. 溶栓時(shí)代
在二十世紀(jì)80年代再灌注治療引入前，出血性梗死的報(bào)道較少。當(dāng)人們開始通過鏈激酶,、尿激酶或重組組織纖溶酶原激活物進(jìn)行溶栓之后,，大面積出血性梗死的發(fā)生率激增。如果再灌注誘導(dǎo)的缺血性微血管損傷確實(shí)是心肌內(nèi)出血的罪魁禍?zhǔn)?，理論上講,，不進(jìn)行再灌注治療就不會(huì)出現(xiàn)這一結(jié)局。尸檢結(jié)果驗(yàn)證了這一假設(shè)：未接受治療的AMI患者沒有發(fā)生心肌內(nèi)出血,。
對(duì)于進(jìn)行溶栓治療的患者而言,，心肌內(nèi)出血的發(fā)生率主要取決于血運(yùn)重建的成功與否：血運(yùn)重建失敗的患者心肌內(nèi)出血的發(fā)生率明顯較低。與治療前血管完全閉塞或再灌注成功的患者相比,，血管部分閉塞或冠脈造影顯示再灌注失敗的患者較少發(fā)生心肌內(nèi)出血和收縮帶壞死,。
如果同時(shí)進(jìn)行溶栓和PCI治療，患者會(huì)出現(xiàn)廣泛性的出血性壞死,。一部分報(bào)告將心肌內(nèi)出血?dú)w罪于溶栓藥物的不良反應(yīng),，還有一部分報(bào)告認(rèn)為可能與再灌注有關(guān)?？上У氖?，人們之后天真地以為，如果不溶栓而只進(jìn)行PCI也許可以很大程度上解決心肌內(nèi)出血的問題,，而沒有興趣再深究心肌內(nèi)出血的具體機(jī)制,。
2. PCI時(shí)代
PCI術(shù)引入后的尸檢研究較少，針對(duì)心肌內(nèi)出血的報(bào)告匱乏,。不過，隨著PCI技術(shù)的進(jìn)步和心臟MRI的發(fā)展,，人們得到了大量關(guān)于STEMI患者再灌注后心肌內(nèi)出血的信息,。在不進(jìn)行溶栓而直接PCI的患者中，仍有超過一半的患者出現(xiàn)心肌內(nèi)出血,。血管造影顯示直接PCI成功的STEMI患者中,，心肌內(nèi)出血與大面積梗死（高心肌酶水平）相關(guān)。
此外,，無論梗死面積如何,，發(fā)生心肌內(nèi)出血的患者心臟功能較差，表現(xiàn)為左心室舒張末期容積和收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低,。因此我們可以推斷,，心肌內(nèi)出血與不良臨床結(jié)局和死亡率有關(guān)。現(xiàn)有證明直接PCI臨床結(jié)局優(yōu)于溶栓治療的隨機(jī)化對(duì)照研究中,，并沒有確定心肌內(nèi)出血的發(fā)生率,，因此PCI或溶栓治療是否與心肌內(nèi)出血發(fā)生率的升高有關(guān)仍有待研究。
三、 影像學(xué)診斷
1. 簡介
一旦建立起再灌注,，微循環(huán)損傷就會(huì)引發(fā)心肌內(nèi)出血,。但該階段出現(xiàn)的少量紅細(xì)胞很難觀察到，因此需要采用其他手段評(píng)估心肌內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),，如微循環(huán)功能檢測（包括血管造影參數(shù)）,、冠脈內(nèi)血流血壓檢測和心肌聲學(xué)造影。然而,，這些手段主要檢測的是微血管灌注,，而非出血。
再灌注后的第一周中,，檢測心肌內(nèi)出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”手段是心臟MRI,，已有研究確證MRI可特異性地檢測心肌內(nèi)出血。MRI的各種序列（T1,，T2和T2*）均可用于心肌內(nèi)出血的評(píng)估,，并與組織病理學(xué)結(jié)果一致。其中T2和T2*序列應(yīng)用最廣,，因?yàn)樗鼈冊(cè)谔綔y心肌內(nèi)出血中的診斷價(jià)值高于T1序列,。
紅細(xì)胞脫氧后，血紅蛋白逐步分解為氧化血紅蛋白和脫氧血紅蛋白,，最終轉(zhuǎn)化為甲基血紅蛋白,，這些分解產(chǎn)物在心臟MRI上會(huì)產(chǎn)生不同強(qiáng)度的信號(hào)，因此我們可以通過心臟MRI對(duì)心肌內(nèi)出血進(jìn)行成像觀察,，這些圖像具有時(shí)間依賴性和序列依賴性,。T2序列最適合檢測脫氧血紅蛋白，T1序列最適合檢測甲基血紅蛋白,。
紅細(xì)胞脫氧后細(xì)胞膜裂解,，血清鐵蛋白和血鐵黃蛋白暴露。治療后前4周可通過T2加權(quán)像或T2*加權(quán)像可檢測到鐵沉積,。然而,，急性期的心肌水腫導(dǎo)致分辨率較低，T2序列難以特異性描繪出低信號(hào)核心,，而在很多患者中,，T2*序列本身存在的一些問題也限制了其對(duì)心肌內(nèi)出血的定量。
心臟MRI中T2*序列可能最適合用于檢測心肌內(nèi)出血,，雖然技術(shù)仍有一定局限性,，高通濾光片處理可以克服一部分的技術(shù)問題，并能改善MRI對(duì)血鐵黃蛋白的檢測敏感度,，高通濾波片還可對(duì)心肌內(nèi)出血程度進(jìn)行定量,，可用于監(jiān)測藥物療效,。
2. 微血管梗死
在約一半的STEMI患者中，釓劑增強(qiáng)心臟MRI顯示,，高增強(qiáng)核心可見低增強(qiáng)區(qū)域,，可能是無復(fù)流導(dǎo)致的微血管阻塞。這些不同的區(qū)域表現(xiàn)為兩種不同的實(shí)體,，因?yàn)樵赥2加權(quán)心臟MRI下,，微血管阻塞的患者不一定會(huì)有心肌內(nèi)出血，相反,，心肌內(nèi)出血的患者在釓劑增強(qiáng)MRI下一般都會(huì)出現(xiàn)微血管阻塞,。
不過，一項(xiàng)同時(shí)納入人和豬的研究數(shù)據(jù)中,，我們發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)成像結(jié)果與延遲釓劑增強(qiáng)心臟MRI結(jié)果一致,，心肌內(nèi)出血和微血管阻塞的位置分布驚人地相似，組織病理學(xué)研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn),。
不同成像方式下兩個(gè)區(qū)域的不一致性也許是心肌內(nèi)出血不同顯示技術(shù)造成的,。在釓增強(qiáng)心臟MRI中，對(duì)比度洗脫（contrast washout） 用于確定心肌內(nèi)出血區(qū)域,，而T2加權(quán)心臟MRI是使心肌和血流的特征可視化,。另一種解釋是，釓增強(qiáng)心臟MRI對(duì)微血管阻塞這種小區(qū)域的成像特異性較低,，而T2加權(quán)的心臟MRI只能檢測較大區(qū)域到心肌內(nèi)出血,。
由于多項(xiàng)研究的釓增強(qiáng)心臟MRI都發(fā)現(xiàn)，圖像中顯示的微血管阻塞區(qū)域都出現(xiàn)微血管損壞,，因此心肌內(nèi)出血也可視為嚴(yán)重心肌損傷的標(biāo)志之一,。
臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，微血管阻塞和心肌內(nèi)出血均與不良臨床結(jié)局高度相關(guān),，包括肌鈣蛋白I水平升高,、心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)降低、左心室射血分?jǐn)?shù)降低及主要不良心臟事件發(fā)生率升高,。最終,，如果在釓增強(qiáng)心臟MRI中聯(lián)合T2和T2*序列進(jìn)行成像,，我們可以區(qū)分并描繪出心肌的四個(gè)特定區(qū)域：水腫,、心肌內(nèi)出血、梗死組織和微血管損傷（圖2）,。
?
圖2. 心臟MRI下心肌內(nèi)出血,。a，T2加權(quán)的心臟MRI中,，低信號(hào)周邊區(qū)為水腫區(qū)域（白色箭頭）,，其內(nèi)側(cè)的高信號(hào)核心為心肌內(nèi)出血位置（黑色箭頭）,。b，T2*加權(quán)的心臟MRI中,，心肌內(nèi)出血區(qū)域（黑色箭頭）更加清晰可辨,，但對(duì)水腫區(qū)域（白色箭頭）分辨率不夠。c,，釓增強(qiáng)心臟MRI中,，低密度核心顯示的是微血管損傷區(qū)域（黃色箭頭），高密度周邊區(qū)顯示的是所有梗死區(qū)域（白線區(qū)域）,，其周邊清晰的低密度區(qū)域?yàn)榇婊畹男募,。?）。
四,、 出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測
目前尚沒有一個(gè)特定基線參數(shù)能夠準(zhǔn)確預(yù)測心肌內(nèi)出血的發(fā)生,。不過，已有證據(jù)表明,，左前降支梗死,、心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)較低、入院時(shí)血糖水平過高及ST段回落時(shí)間過長都與心肌內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān),。此外,，側(cè)支循環(huán)的程度也與心肌內(nèi)出血的發(fā)展有關(guān)——冠脈側(cè)支循環(huán)較好的患者對(duì)受損心肌的血供較好。不同患者的側(cè)支循環(huán)程度異質(zhì)性很大,，此外,，冠脈血管的解剖學(xué)差異也可能是心肌內(nèi)出血程度不同的原因。
心肌內(nèi)出血的患者體內(nèi)一些心肌生物標(biāo)志物水平會(huì)顯著升高,，如肌酸激酶峰值,、肌酸激酶同工酶和B型鈉尿肽水平，不過這些指標(biāo)并不能準(zhǔn)確預(yù)測PCI術(shù)后心肌內(nèi)出血的發(fā)生率,。如前所述,，微血管功能障礙會(huì)升高心肌內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。而代謝綜合征或吸煙對(duì)心肌內(nèi)出血的影響仍有爭議,，還需要進(jìn)一步研究,。
五、 與腦梗死的相似性
與AMI相似,，急性腦梗死也應(yīng)及時(shí)接受再灌注治療,，靜脈注射組織纖溶酶原激活物、尿激酶或鏈激酶,。如果在缺血3h后才開始治療,，約30%患者的最初缺血性事件會(huì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，這一現(xiàn)象與發(fā)病率和死亡率相關(guān),。出現(xiàn)大面積梗死,、腦中動(dòng)脈近端阻塞,、再灌注延遲（梗死>6h）和缺少側(cè)支循環(huán)的患者較可能出現(xiàn)腦梗死。這些癥狀與AMI后心肌內(nèi)出血發(fā)展特征相一致,，因?yàn)閷?duì)冠脈側(cè)支循環(huán)不好的患者,，心肌內(nèi)出血最常發(fā)生于心室前壁嚴(yán)重梗死的位置。
目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為再灌注治療時(shí)出血性轉(zhuǎn)化的主要原因,。腦動(dòng)脈梗死時(shí)發(fā)生的血管痙攣可能會(huì)導(dǎo)致血栓遷移到血管遠(yuǎn)端,，再灌注時(shí)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管缺血和出血。如果缺血狀態(tài)改變血液的凝集功能,，那么也可能會(huì)引發(fā)出血,。
六、 治療靶點(diǎn)
盡管針對(duì)再灌注介導(dǎo)心肌損傷的臨床前研究結(jié)果喜人,，但這些結(jié)果在臨床實(shí)踐的應(yīng)用轉(zhuǎn)化卻令人大失所望,。服用抗炎藥物并未能改善患者癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)惡化,，可能是因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)域炎癥細(xì)胞涌入發(fā)生較晚,。
出血過程中較早出現(xiàn)的是內(nèi)皮損傷，這點(diǎn)也許可以解釋為何缺血預(yù)適應(yīng)和后適應(yīng),、低溫和高濃度氧氣可以減少最終梗死面積,。雖然這些手段能夠降低心肌內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)還不清楚，不過保護(hù)微血管免受再灌注損傷也許可以阻止紅細(xì)胞的溢出,，從而減少心肌細(xì)胞的損傷,。
1. 微血管保護(hù)
1.1內(nèi)皮
缺血刺激下，內(nèi)皮會(huì)釋放一系列細(xì)胞因子,，影響鈣黏蛋白－5活性的穩(wěn)定性,，從而導(dǎo)致微血管滲漏。靶向VEGF或血管生成素－2可以預(yù)防細(xì)胞因子對(duì)鈣黏蛋白－5活性的影響,，從而預(yù)防心肌內(nèi)出血,。
在心肌梗死和腦梗死的大鼠體內(nèi)研究證明，心肌再灌注之前或之后,，Src-激酶抑制劑——血管生成素相關(guān)蛋白4或者酪氨酸激酶抑制劑——伊馬替尼（可預(yù)防VEGF誘導(dǎo)的滲漏）具有良好療效,。血管生成素相關(guān)蛋白4可減輕血管滲漏程度，并降低無復(fù)流的程度,。
大鼠中,，心肌梗死后梗死區(qū)域血管生成素－2濃度升高，而周邊區(qū)濃度降低,。血管生成素－1治療可減輕血管滲漏和心肌壞死程度,，并保護(hù)心臟功能,。不過該治療在臨床中的療效仍有待驗(yàn)證,。
1.2 基底膜
腦梗死和心肌梗死的患者一旦發(fā)生再灌注,，MMP活性上調(diào)。MMP家族蛋白,，特別是MMP9,，可以降解血管基底膜，導(dǎo)致血管內(nèi)物質(zhì)外溢,。在腦梗死和心肌梗死的動(dòng)物模型中,，抑制MMP9可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)?？梢酝ㄟ^在再灌注前去除血液中的白細(xì)胞或是利用MMP9抑制劑（如阿托伐他汀,、依達(dá)拉奉、褪黑素二甲胺四環(huán)素和利莫那班）抑制MMP9,。
臨床報(bào)道抑制MMP9后患者臨床結(jié)局有所改善,，并且可能在再灌注早期采用藥物抑制MMP9療效更好，但具體在臨床上的應(yīng)用范圍仍有待研究,。目前有臨床II期試驗(yàn)正在評(píng)估格列本脲在患者中的安全性,。
1.3 周皮細(xì)胞
在基底膜中，周細(xì)胞支撐微血管并與內(nèi)皮密切相互作用,。除了對(duì)細(xì)胞增殖的影響外,，周細(xì)胞還能控制血流，并可能與VEGF誘導(dǎo)的血管滲漏相關(guān),，由血小板衍生生長因子信號(hào)通路介導(dǎo),。周細(xì)胞損失與視網(wǎng)膜出血相關(guān)，已有研究顯示周細(xì)胞死亡和周細(xì)胞收縮導(dǎo)致的毛細(xì)血管收縮可能是腦部血管無復(fù)流的原因之一,。因此,，控制周細(xì)胞收縮也許可以預(yù)防血管滲漏并減少心肌內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。
2. 再灌注策略
2.1 缺血適應(yīng)
在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，與無預(yù)適應(yīng)的再灌注相比,，逐步再灌注、間歇性阻塞甚至永久性再阻塞均與梗死面積減少有關(guān),。遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)是指,，在冠脈再灌注建立之前，讓遠(yuǎn)端血管床交替發(fā)生缺血和再灌注,，周期往復(fù),，建立預(yù)適應(yīng)。最常用的方法是用血壓表套袖對(duì)上肢進(jìn)行反復(fù)加壓和放氣,。
另一種可行手段是,，PCI術(shù)后對(duì)罪犯血管進(jìn)行反復(fù)的缺血和再灌注，即缺血后適應(yīng),。人們進(jìn)行了多項(xiàng)試驗(yàn)研究遠(yuǎn)端預(yù)適應(yīng)和后適應(yīng)的作用,，但結(jié)果并不一致,。研究的主要臨床終點(diǎn)一般是心臟酶類生物標(biāo)志物和心臟MRI顯示的微血管情況。有一項(xiàng)研究顯示,，缺血后適應(yīng)對(duì)心肌內(nèi)出血的發(fā)生率沒有顯著影響,。
2.2 血壓調(diào)節(jié)
維持低血壓除了能夠讓再灌注血流逐步進(jìn)入冠脈外，還可減輕CABG術(shù)后患者的心肌內(nèi)出血和內(nèi)皮細(xì)胞腫脹程度,。目前已有多種缺血-再灌注模型顯示,，再灌注時(shí)血壓較高的動(dòng)物心肌內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于血壓較低的動(dòng)物。既然猜測再灌注會(huì)造成微血管損傷,，那么低血壓應(yīng)當(dāng)可以減輕微血管的損傷,。
幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑地爾硫卓和血管擴(kuò)張藥硝化甘油可以縮小梗死面積,，甲氧胺治療可以減少內(nèi)皮損傷,，并降低心肌內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。此外,，通過高劑量鈣拮抗劑,、β阻滯劑或ACE抑制劑治療大幅降低血壓也能顯著縮小最終的梗死面積。
2.3 抗血小板療法
對(duì)于STEMI患者的急救護(hù)理,，臨床指南建議對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療,，并考慮維持糖蛋白IIb/IIIa抑制劑治療。不過值得注意的是,，這些藥物會(huì)大幅降低血小板的反應(yīng)性以避免血栓的形成,，因此可能會(huì)升高出血的風(fēng)險(xiǎn)。急救時(shí),，低血小板反應(yīng)性可能有利于縮小梗死的面積,，但也可能促進(jìn)心肌內(nèi)出血的發(fā)生。
PCI后,，心肌內(nèi)出血的患者血小板聚集少于未出血患者,，而再灌注前沒有這種現(xiàn)象。據(jù)此推測,，過度抗血小板治療可能與心肌內(nèi)出血的發(fā)生有關(guān),。在豬模型上的研究也支持這一推測：冠脈內(nèi)聯(lián)合比伐盧定和糖蛋白IIb/IIa抑制劑治療引發(fā)的心肌內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于比伐盧定單獨(dú)治療。
在缺血性轉(zhuǎn)化時(shí),，組織纖溶酶原激活物會(huì)破壞血腦屏障的完整性,，并誘導(dǎo)出血，因此,，也可能增加內(nèi)源性血小板來源生長因子的表達(dá),，確實(shí)我們?cè)谧渲泻蟀l(fā)生缺血性轉(zhuǎn)化的患者身上也觀察到了這一現(xiàn)象。該作用可導(dǎo)致血小板來源生長因子受體α的體外激活。實(shí)驗(yàn)性研究顯示,，利用伊馬替尼抑制血小板來源生長因子通路可降低卒中后缺血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),。
七、 臨床適應(yīng)癥
目前AMI的主流治療策略主要集中于利用PCI進(jìn)行血運(yùn)重建,，并輔以血小板抑制劑和抗凝藥物治療以縮小梗死面積。心肌細(xì)胞對(duì)缺血的敏感性高于內(nèi)皮,。因此早期再灌注可以在內(nèi)皮尚未受損時(shí)挽救心肌細(xì)胞,，而較晚的再灌注可能會(huì)導(dǎo)致血細(xì)胞外溢到壞死的心肌中，患者受益降低甚至缺失,。
此外,，抗凝和抗血小板治療的過度應(yīng)用有可能會(huì)增加心肌內(nèi)出血的嚴(yán)重程度。因此,，我們需要發(fā)展新的藥物治療手段保護(hù)微血管或調(diào)整再灌注建立的過程,，避免微血管損傷并降低心肌內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。
八,、 結(jié)語
心肌內(nèi)出血的起因是嚴(yán)重缺血引發(fā)微血管損傷后的再灌注治療,，主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮層出現(xiàn)縫隙,。受損微血管發(fā)生 再灌注時(shí),，會(huì)出現(xiàn)血細(xì)胞外溢，損傷心肌細(xì)胞,，并最終導(dǎo)致心臟重塑不良,。
目前有幾種干預(yù)治療也許可以減弱心肌內(nèi)出血的損害：1. 逐步再灌注取代突然再灌注；2. 預(yù)適應(yīng)以避免內(nèi)皮損傷,；3. 降血壓和抗血小板等藥物治療手段,。微血管保護(hù)方面未來有前景的靶點(diǎn)包括基底膜蛋白MMP-9和血管通透性因子（如VEGF和血管生成素2）。此外,，缺血性卒中后出血性轉(zhuǎn)化與心肌內(nèi)出血之間存在高度相似性,，這點(diǎn)提示這兩方面的研究也許可以相輔相成，從而發(fā)展出新型的治療方式,。
