2014年卒中領(lǐng)域進(jìn)展頗豐，特別是預(yù)防指南的發(fā)展尤其迅速,。雖然之前的中風(fēng)綜合指南涉及卒中預(yù)防,，但是相對(duì)狹隘且更少的和心血管健康的整個(gè)主題綜合到一起。近年來,，中風(fēng)的概念已發(fā)生一些轉(zhuǎn)變：控制心血管危險(xiǎn)因素以減少中風(fēng)死亡率,、把中風(fēng)本身包括在心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具內(nèi)；即卒中本身就是預(yù)后指標(biāo)中的一個(gè)關(guān)鍵成分,。

因此中風(fēng)現(xiàn)在更加密切地加入到其他心血管疾病如冠心病,、斑塊、心肌梗死和心衰,。近期The Lancet Neurology發(fā)表文章總結(jié)了2014年幾個(gè)重要的,、具有重大實(shí)踐意義的中風(fēng)指南；為了更好的理解,，作者首先介紹了幾個(gè)主要的,、新的心血管疾病預(yù)防指南。

首先是2014年美國(guó)高血壓治療指南終（JNC8）,，新指南的主要變化包括以下幾個(gè)方面：1．降壓治療目標(biāo)值在JNC7指南中,，分別為無合并癥的高血壓患者（目標(biāo)血壓<140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標(biāo)血壓＜130/80?mmHg）推薦了不同的目標(biāo)值。

但JNC8指南認(rèn)為,，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據(jù),，為心血管風(fēng)險(xiǎn)水平增高的高血壓患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓控制可能不會(huì)使患者更多獲益。JNC7指南中建議將老年高血壓患者控制在＜140/90?mmHg同樣存在此問題,。新指南僅根據(jù)年齡對(duì)降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分：≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg,，＜60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為＜140/90?mmHg。

糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90?mmHg,。2．在啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)方面,，對(duì)于≥60歲的老年患者,，當(dāng)血壓≥150/90mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療，并將血壓降至此值以下,。年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者,，血壓≥140/90mmHgg即考慮啟動(dòng)降壓藥物治療，并將血壓控制在此值以下,。

在血脂管理方面,；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)表“治療血膽固醇降低成人心血管危險(xiǎn)因素指南”。新的ACC/AHA血脂指南于2013年11月由美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合發(fā)布,。既往血脂指南推薦,，根據(jù)LDL-C界值對(duì)高膽固醇血癥患者進(jìn)行治療，對(duì)血漿膽固醇水平達(dá)到上述界值的患者要進(jìn)行膳食干預(yù),，如果膳食干預(yù)無法有效降低血脂水平,，則推薦啟用他汀治療。

與既往指南不同,，新指南明確定義了可從他汀治療獲益的四類人群（伴有心血管疾病的患者,，LDL-C>190?mg/dl[4.9?mmol/L]者，40~75歲且LDL-C為70~189mg/dl[1.8~4.9?mmol/L]的糖尿病患者以及無糖尿病或心血管疾病,、LDL-C70~189mg/dl[1.8~4.9?mmol/L],、十年心血管風(fēng)險(xiǎn)>7.5%的患者），推薦這四類人群要進(jìn)行他汀治療,。此外,，新指南沒有設(shè)定具體的降脂治療目標(biāo)值，而只是推薦采用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療,。

而后來新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志為了評(píng)估新血脂指南推薦美國(guó)人群服用他汀數(shù)目,，以及與?ATP-III?血脂指南之間的差異，發(fā)表文章發(fā)現(xiàn)新?ACC/AHA?血脂指南將會(huì)使美國(guó)他汀治療人群增長(zhǎng)?1280?萬,，而這部分人群主要是無心血管疾病的老年人群,。即2013ACC/AHA?血脂指南擴(kuò)大他汀服用人群。

2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南中對(duì)血壓的建議是：既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者,，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)140/90mmHg,，應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療，若發(fā)病前患者已接受降壓藥物治療,，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)治療,。卒中或TIA患者的降壓治療目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定,。一般認(rèn)為應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg,。近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者，將收縮壓控制在130mmHg可能是合理的。

另外新指南還包括對(duì)睡眠呼吸暫停進(jìn)行篩查是合理的,。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并建議患者遵循地中海飲食是合理的,。對(duì)有不明原因卒中的患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心房顫動(dòng)（房顫）。在特定情況下使用新型口服抗凝藥,。以及依據(jù)CHANCE研究的對(duì)于輕型卒中和TIA的24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)的90天雙抗治療,。?

另外Stroke還發(fā)布了2014?AHA/ASH?女性卒中預(yù)防指南。針對(duì)女性獨(dú)有（如生育方面的因素）或較男性更常見（包括先兆性偏頭痛,、肥胖,、代謝綜合征和心房顫動(dòng)）的卒中危險(xiǎn)因素，闡述了相關(guān)的最新卒中防治證據(jù),、科學(xué)推薦意見和研究領(lǐng)域空白，相比從前的指南,，更細(xì)致更重點(diǎn)地關(guān)注性別特異性危險(xiǎn)因素,，不僅指導(dǎo)臨床有效開展針對(duì)性診治，而且有助于女性患者及其家庭客觀了解自身風(fēng)險(xiǎn),、有效減少卒中發(fā)生,。?

孕期發(fā)生先兆子癇的?女性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，即使產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常,。McCullough解釋說,，先兆子癇是血管發(fā)生了異常，而在血壓恢復(fù)時(shí)血管卻沒有恢復(fù)正常,。所以在評(píng)估老?年女性卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，詢問其孕期是否發(fā)生先兆子癇非常重要，不管是30年前,、40年前,，亦或是50年前。如果有相關(guān)病史,，那么她們的卒中風(fēng)險(xiǎn)更高,，需要更頻繁的對(duì)血壓和其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，而且盡早開始篩查,。?

停經(jīng),、絕經(jīng)后激素替代治療當(dāng)面；有證據(jù)提示內(nèi)源性雌激素對(duì)卒中的預(yù)防作用：歐美婦女42歲（日本婦女40歲）以前開始絕經(jīng)是卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（RR=2.57）,，?而且現(xiàn)有證據(jù)表明,，過早的絕經(jīng)（自然性或者人為性原因所致）是卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立影響因素。激素替代治療對(duì)卒中預(yù)防作用尚不明確,，有證據(jù)提示目前激素替代治療方案反而增加卒中風(fēng)險(xiǎn),，而長(zhǎng)期激素替代治療對(duì)卒中的影響不明確，故對(duì)絕經(jīng)后婦女不常規(guī)推薦激素替代治療,。

指南推薦意見：（1）絕經(jīng)后婦女不應(yīng)將激素替代治療用于卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防（ⅢA）,。（2）不應(yīng)將選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔芬,、三苯氧胺、７-甲異炔諾酮用于卒中一級(jí)預(yù)防（ⅢA）,。

歐洲腦卒中組織（ESO）建立的自發(fā)性顱內(nèi)出血指南,，該指南闡述了顱內(nèi)出血管理相關(guān)的20個(gè)問題：如急性期患者進(jìn)入專業(yè)的卒中單元診療與進(jìn)入普通病房診療相比，能降低死亡率和生活依賴性,。（高級(jí)別,、強(qiáng)推薦）?

急性ICH的6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療，即1小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)收縮壓<140mmHg是安全的,，而且可能優(yōu)于目標(biāo)收縮壓<180mmHg,。無特別推薦的降壓藥物。（中級(jí)別,、弱推薦）?對(duì)未抗血栓治療的急性成人自發(fā)性腦出血（sICH）患者不推薦使用重組凝血因子VII（rFVIIa）,，除外隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCT）。（高級(jí)別,、強(qiáng)推薦）?

由于缺乏相關(guān)的RCT,，無法對(duì)使用抗血小板藥物的成人sICH患者做出推薦糾正凝血功能的方式、時(shí)機(jī)和對(duì)象,。（極低級(jí)別,、無推薦）。?由于缺乏相關(guān)的RCT,，無法對(duì)使用抗凝藥物的成人sICH患者做出推薦糾正凝血功能的方式,、時(shí)機(jī)和對(duì)象。（極低級(jí)別,、無推薦）,。血壓方面，沒有充分的RCT證據(jù),，對(duì)成人急性ICH的患者做出強(qiáng)推薦采取降顱壓治療的方式,、時(shí)機(jī)和對(duì)象。（低級(jí)別,、弱推薦）等,。

最后是AHA/ASA?卒中一級(jí)預(yù)防指南，對(duì)血壓的管理是1.?建議進(jìn)行血壓的常規(guī)篩查,，并通過改變生活方式,、藥物治療等手段對(duì)高血壓患者進(jìn)行合適的治療；（Ⅰ類推薦,；證據(jù)等級(jí)?A?級(jí)）2.?對(duì)高血壓前期（收縮壓?120-139mmHg/?舒張壓?80-89mmHg）患者,，建議每年進(jìn)行高血壓的篩查并促進(jìn)健康生活方式；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí)?A?級(jí)）3.?高血壓患者需要進(jìn)行降壓治療,，目標(biāo)血壓應(yīng)低于?140/90mmHg,；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí)?A?級(jí)）,。

對(duì)于房顫,，CHA2DS2-VASc?評(píng)分≥2?分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高,，而出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低,；建議長(zhǎng)期進(jìn)行口服華法林的抗凝治療，并且目標(biāo)?INR?為?2.0-3.0,；（Ⅰ類推薦,；證據(jù)等級(jí)?A?級(jí)）。?對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)增高的兒童來說,，輸血治療（血紅蛋白?S,，降至?30%?以下）能夠有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

總之,，2014年我們目睹了太多的新的、相互關(guān)聯(lián)的心血管疾病管理指南,；一級(jí),、二級(jí)卒中預(yù)防指南，女子卒中預(yù)防指南,，以及自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南,。總之推薦利用新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式啟動(dòng)他汀治療,，以及推薦卒中預(yù)防的降壓指標(biāo)＜140/90mmHg,。