2014年卒中領(lǐng)域進展頗豐,，特別是預(yù)防指南的發(fā)展尤其迅速,。雖然之前的中風綜合指南涉及卒中預(yù)防,，但是相對狹隘且更少的和心血管健康的整個主題綜合到一起,。近年來,，中風的概念已發(fā)生一些轉(zhuǎn)變：控制心血管危險因素以減少中風死亡率、把中風本身包括在心血管風險預(yù)測工具內(nèi),；即卒中本身就是預(yù)后指標中的一個關(guān)鍵成分,。

因此中風現(xiàn)在更加密切地加入到其他心血管疾病如冠心病、斑塊,、心肌梗死和心衰,。近期The Lancet Neurology發(fā)表文章總結(jié)了2014年幾個重要的、具有重大實踐意義的中風指南,；為了更好的理解,，作者首先介紹了幾個主要的、新的心血管疾病預(yù)防指南,。

首先是2014年美國高血壓治療指南終（JNC8）,，新指南的主要變化包括以下幾個方面：1．降壓治療目標值在JNC7指南中，分別為無合并癥的高血壓患者（目標血壓<140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標血壓＜130/80?mmHg）推薦了不同的目標值,。

但JNC8指南認為,，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據(jù)，為心血管風險水平增高的高血壓患者進行更為嚴格的血壓控制可能不會使患者更多獲益。JNC7指南中建議將老年高血壓患者控制在＜140/90?mmHg同樣存在此問題,。新指南僅根據(jù)年齡對降壓目標值進行了區(qū)分：≥60歲的患者血壓目標值為＜150/90mmHg,，＜60歲者（≥18歲）的目標值為＜140/90?mmHg。

糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為＜140/90?mmHg,。2．在啟動治療的時機方面,，對于≥60歲的老年患者，當血壓≥150/90mmHg時可考慮啟動藥物治療,，并將血壓降至此值以下,。年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓≥140/90mmHgg即考慮啟動降壓藥物治療,，并將血壓控制在此值以下,。

在血脂管理方面；美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）聯(lián)合發(fā)表“治療血膽固醇降低成人心血管危險因素指南”,。新的ACC/AHA血脂指南于2013年11月由美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）與美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合發(fā)布,。既往血脂指南推薦，根據(jù)LDL-C界值對高膽固醇血癥患者進行治療,，對血漿膽固醇水平達到上述界值的患者要進行膳食干預(yù),，如果膳食干預(yù)無法有效降低血脂水平，則推薦啟用他汀治療,。

與既往指南不同,，新指南明確定義了可從他汀治療獲益的四類人群（伴有心血管疾病的患者，LDL-C>190?mg/dl[4.9?mmol/L]者,，40~75歲且LDL-C為70~189mg/dl[1.8~4.9?mmol/L]的糖尿病患者以及無糖尿病或心血管疾病,、LDL-C70~189mg/dl[1.8~4.9?mmol/L]、十年心血管風險>7.5%的患者）,，推薦這四類人群要進行他汀治療,。此外，新指南沒有設(shè)定具體的降脂治療目標值,，而只是推薦采用他汀類藥物進行降脂治療,。

而后來新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志為了評估新血脂指南推薦美國人群服用他汀數(shù)目，以及與?ATP-III?血脂指南之間的差異,，發(fā)表文章發(fā)現(xiàn)新?ACC/AHA?血脂指南將會使美國他汀治療人群增長?1280?萬,，而這部分人群主要是無心血管疾病的老年人群。即2013ACC/AHA?血脂指南擴大他汀服用人群,。

2014AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南中對血壓的建議是：既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者,，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)140/90mmHg，應(yīng)啟動降壓藥物治療,，若發(fā)病前患者已接受降壓藥物治療,，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)治療,。卒中或TIA患者的降壓治療目標值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定,。一般認為應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg,。近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者，將收縮壓控制在130mmHg可能是合理的,。

另外新指南還包括對睡眠呼吸暫停進行篩查是合理的,。進行營養(yǎng)評估并建議患者遵循地中海飲食是合理的。對有不明原因卒中的患者長期監(jiān)測心房顫動（房顫）,。在特定情況下使用新型口服抗凝藥,。以及依據(jù)CHANCE研究的對于輕型卒中和TIA的24小時內(nèi)啟動的90天雙抗治療。?

另外Stroke還發(fā)布了2014?AHA/ASH?女性卒中預(yù)防指南,。針對女性獨有（如生育方面的因素）或較男性更常見（包括先兆性偏頭痛,、肥胖、代謝綜合征和心房顫動）的卒中危險因素,，闡述了相關(guān)的最新卒中防治證據(jù),、科學(xué)推薦意見和研究領(lǐng)域空白，相比從前的指南,，更細致更重點地關(guān)注性別特異性危險因素,，不僅指導(dǎo)臨床有效開展針對性診治，而且有助于女性患者及其家庭客觀了解自身風險,、有效減少卒中發(fā)生。?

孕期發(fā)生先兆子癇的?女性卒中風險增加一倍,，即使產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常,。McCullough解釋說，先兆子癇是血管發(fā)生了異常,，而在血壓恢復(fù)時血管卻沒有恢復(fù)正常,。所以在評估老?年女性卒中風險時，詢問其孕期是否發(fā)生先兆子癇非常重要,，不管是30年前,、40年前，亦或是50年前,。如果有相關(guān)病史,，那么她們的卒中風險更高，需要更頻繁的對血壓和其他危險因素進行篩查,，而且盡早開始篩查,。?

停經(jīng)、絕經(jīng)后激素替代治療當面,；有證據(jù)提示內(nèi)源性雌激素對卒中的預(yù)防作用：歐美婦女42歲（日本婦女40歲）以前開始絕經(jīng)是卒中的獨立風險因素（RR=2.57）,，?而且現(xiàn)有證據(jù)表明,，過早的絕經(jīng)（自然性或者人為性原因所致）是卒中風險增加的獨立影響因素。激素替代治療對卒中預(yù)防作用尚不明確,，有證據(jù)提示目前激素替代治療方案反而增加卒中風險,，而長期激素替代治療對卒中的影響不明確，故對絕經(jīng)后婦女不常規(guī)推薦激素替代治療,。

指南推薦意見：（1）絕經(jīng)后婦女不應(yīng)將激素替代治療用于卒中的一級和二級預(yù)防（ⅢA）,。（2）不應(yīng)將選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔芬、三苯氧胺,、７-甲異炔諾酮用于卒中一級預(yù)防（ⅢA）,。

歐洲腦卒中組織（ESO）建立的自發(fā)性顱內(nèi)出血指南，該指南闡述了顱內(nèi)出血管理相關(guān)的20個問題：如急性期患者進入專業(yè)的卒中單元診療與進入普通病房診療相比,，能降低死亡率和生活依賴性,。（高級別、強推薦）?

急性ICH的6小時內(nèi)進行強化降壓治療,，即1小時內(nèi)達到目標收縮壓<140mmHg是安全的,，而且可能優(yōu)于目標收縮壓<180mmHg。無特別推薦的降壓藥物,。（中級別,、弱推薦）?對未抗血栓治療的急性成人自發(fā)性腦出血（sICH）患者不推薦使用重組凝血因子VII（rFVIIa），除外隨機對照臨床研究（RCT）,。（高級別,、強推薦）?

由于缺乏相關(guān)的RCT，無法對使用抗血小板藥物的成人sICH患者做出推薦糾正凝血功能的方式,、時機和對象,。（極低級別、無推薦）,。?由于缺乏相關(guān)的RCT,，無法對使用抗凝藥物的成人sICH患者做出推薦糾正凝血功能的方式、時機和對象,。（極低級別,、無推薦）。血壓方面,，沒有充分的RCT證據(jù),，對成人急性ICH的患者做出強推薦采取降顱壓治療的方式、時機和對象,。（低級別,、弱推薦）等。

最后是AHA/ASA?卒中一級預(yù)防指南,，對血壓的管理是1.?建議進行血壓的常規(guī)篩查,，并通過改變生活方式,、藥物治療等手段對高血壓患者進行合適的治療；（Ⅰ類推薦,；證據(jù)等級?A?級）2.?對高血壓前期（收縮壓?120-139mmHg/?舒張壓?80-89mmHg）患者,，建議每年進行高血壓的篩查并促進健康生活方式；（Ⅰ類推薦,；證據(jù)等級?A?級）3.?高血壓患者需要進行降壓治療,，目標血壓應(yīng)低于?140/90mmHg；（Ⅰ類推薦,；證據(jù)等級?A?級）,。

對于房顫，CHA2DS2-VASc?評分≥2?分的瓣膜性房顫患者,，罹患卒中的風險較高,，而出血性并發(fā)癥風險較低；建議長期進行口服華法林的抗凝治療,，并且目標?INR?為?2.0-3.0,；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級?A?級）,。?對于風險增高的兒童來說,，輸血治療（血紅蛋白?S，降至?30%?以下）能夠有效降低卒中風險,。

總之,，2014年我們目睹了太多的新的、相互關(guān)聯(lián)的心血管疾病管理指南,；一級,、二級卒中預(yù)防指南，女子卒中預(yù)防指南,，以及自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南?？傊扑]利用新風險評估模式啟動他汀治療,，以及推薦卒中預(yù)防的降壓指標＜140/90mmHg。