許多西方國(guó)家及中國(guó),、日本等均報(bào)道,,肥厚型心肌病患病率約為1/500,是一種全球性疾病,,中國(guó)8080例人群超聲心動(dòng)圖調(diào)查結(jié)果顯示,,全國(guó)約有肥厚型心肌病患者100萬(wàn)人[1],。以往文獻(xiàn)報(bào)道,多數(shù)患者來(lái)自大的教學(xué)醫(yī)院,,不能代表社區(qū)肥厚型心肌病患者的實(shí)際,。調(diào)查顯示,多數(shù)肥厚型心肌病患者能夠過正?;蚪咏H说纳?,有與常人相近的壽命。即使高?;颊?,絕大多數(shù)經(jīng)過手術(shù)及安裝體內(nèi)除顫起搏裝置(ICD),亦能解除危及他們生命的左室流出道梗阻及惡性心律失常,,獲得與正常人相近的生活質(zhì)量與壽命[2-3],。
一,、肥厚型心肌病的致病基因
目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)(50%~70%)月肥厚型心肌病由基因突變所致,。故有人把肥厚型心肌病定義為“先天性心臟病”。目前已發(fā)現(xiàn)至少13個(gè)基因400多種突變可導(dǎo)致肥厚型心肌?。?],。編碼下列蛋白的基因突變可致肥厚型心肌病:β-肌球蛋白重鏈,、肌球蛋白結(jié)合蛋白,、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I,、α-原肌球蛋白,、肌球蛋白輕鏈必需鏈、肌球蛋白輕鏈調(diào)節(jié)鏈,、肌動(dòng)蛋白,、α-肌球蛋白重鏈、肌性LIM蛋白,、肌聯(lián)蛋白,。兩種基因突變以左室肥厚為主,常伴預(yù)激綜合征:(1)PRKAG2突變(AMP激活的蛋白激酶r-2調(diào)節(jié)亞單位),,(2)溶酶體相關(guān)蛋白-2(LAMP-2)基因突變,。
下列疾病有心臟肥厚的臨床表現(xiàn),但其致病基因已被克隆,,不再列人肥厚型心肌?。?/p>
1、心臟淀粉樣變:老年人較多見,,可通過腹部抽吸脂肪或心內(nèi)膜活檢確診,。無(wú)創(chuàng)檢查:超聲,、心臟核素掃描、心室造影,。此類患者,,洋地黃、鈣拮抗劑禁忌,。一般不主張心臟移植,。若移植,要肝臟心臟一同移植,。
2,、嬰兒糖原儲(chǔ)積病(Pompe?。害粒?,,4糖苷酶異常,麥芽糖酶缺乏[5],。
3,、Fabry病:X染色體相關(guān),,隱性遺傳,,溶酶體α-半乳糖苷酶缺乏,細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)積大量糖鞘脂,。診斷:可通過測(cè)定血中α-半乳糖苷酶活性及基因突變篩查,。治療:補(bǔ)充α-半乳糖苷酶,基因治療[5],。
4,、Noonan綜合征:不超過4歲的小兒多見,常染色體顯性遺傳,,編碼非受體蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2(PTPNII)的基因突變,,導(dǎo)致“心-面綜合征”。心臟發(fā)育畸形常表現(xiàn)為“肺動(dòng)脈發(fā)育不全”性狹窄,,房間隔缺損,。
5、線粒體基因突變:致代謝性心肌病,,如脂肪酸氧化障礙,,乙酰輔酶A脫氫酶缺乏,肉毒堿缺乏,??赏ㄟ^補(bǔ)充卡尼汀及中-短鏈脂肪酸治療。
6、左室心肌致密化不全:致病基因ZASP突變,,X染色體關(guān)聯(lián),,4.5基因編碼tafazzin蛋白,G4.5突變,,α-dytrobrevin突變,,轉(zhuǎn)錄因子Nkx2.5突變。
7,、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。篖enegre病,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,家族性預(yù)激綜合征,。
8、離子通道?。洪L(zhǎng)QT綜合征,、短QT綜合征、Brugada綜合征(20%由SCN5A突變所致):
9,、兒茶酚胺源多形性室性心動(dòng)過速:RyR2受體或CASQ2編碼結(jié)合鈣蛋白基因突變[6],。
二、基因篩查
肥厚型心肌病呈常染色體顯性遺傳,,按統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算,,后代有50%概率遺傳到該病。但并非4個(gè)子女中一定有2個(gè)受累,,2個(gè)子女中一定有一個(gè)受累。
原始突變:有些患者攜帶基因突變,,但其父母并無(wú)引起肥厚型心肌病的致病基因,,這種患者的基因突變叫“原始突變(de?novo)”。
外顯率:攜帶基因突變者并不一定有臨床表現(xiàn),。不同基因,,不同家族,在攜帶突變的患者中有臨床表現(xiàn)的比率(即外顯率)差異可以很大,,若父親或母親為已知患者且基因突變已明確,,通過篩查其子女是否攜帶基因突變,可以在患者出現(xiàn)臨床癥狀前,,甚至出生第1天就能確定是否(遺傳)受累,。
有些基因突變,如肌鈣蛋白I突變,,心肌肥厚不明顯,,而猝死發(fā)生率高。因此,,僅憑心電圖,、超聲心動(dòng)圖正常,,不能完全排除肥厚型心肌病的診斷。對(duì)無(wú)心肌肥厚的年輕遺傳受累者,,應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估,。
基因篩查有助于:(1)早期診斷:找出家族成員中無(wú)癥狀的遺傳受累者及無(wú)遺傳受累者;(2)指導(dǎo)選擇性生育,,杜絕此病在這一家族中“蔓延”,;(3)對(duì)高血壓心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者進(jìn)行鑒別診斷;(4)對(duì)運(yùn)動(dòng)員心肌肥厚與肥厚型心肌病進(jìn)行鑒別診斷,。
三,、肥厚型心肌病的主要并發(fā)癥
1.心律不齊:室性心動(dòng)過速,心室顫動(dòng),,可引起猝死,,需要裝ICD。心房顫動(dòng)與心力衰竭關(guān)系大,,與猝死關(guān)系不大,,每年增加腦中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)1%。有心房顫動(dòng),,應(yīng)積極治療,,包括抗凝、藥物,、MAZE手術(shù),、射頻消融。單純?cè)绮?,無(wú)論房性,、室性,無(wú)大的臨床意義,,觀察,,不急于處理。
2.心力衰竭:早期以舒張功能不全為主,,β受體阻滯劑可解除左室流出道梗阻,。疾病晚期,心臟擴(kuò)張,,室壁變薄,,心力衰竭難以糾正,需要心臟移植,。
3.猝死:大多數(shù)肥厚型心肌病患者年死亡率1%,,與正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者,年猝死率達(dá)5%,,主要死因?yàn)樾穆刹积R,。但無(wú)絕對(duì)可靠的猝死預(yù)測(cè)指標(biāo)。年輕患者常常死于猝死(多為心律失常所致),,老年患者多死于腦中風(fēng),,與心房顫動(dòng)、心力衰竭,、血栓栓塞有關(guān),,中年患者多死于嚴(yán)重心力衰竭。對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,,對(duì)治療及預(yù)后指導(dǎo)十分有意義[7-8],。
較為公認(rèn)的肥厚型心肌病猝死高危因素:(l)既往心臟停跳史。(2)暈厥史:特別反復(fù)發(fā)作,,或勞力性,,年輕發(fā)作。(3)嚴(yán)重心律失常:持續(xù)室性心動(dòng)過速(Holter監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)),。(4)運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓不升高反而下降,。(5)一個(gè)或以上家族成員有心臟病有關(guān)的早發(fā)猝死家族史。(6)心室壁厚>30?mm,,特別是年輕人(小于30~35歲),。(7)合并冠心病。(8)心尖室壁瘤(嚴(yán)重心律失常源),。(9)晚期瘢痕(造成3個(gè)表現(xiàn):心臟收縮力下降,,心臟擴(kuò)大,心力衰竭進(jìn)展),。(10)惡性基因突變,?(1?I)酒精室間隔消融?(12)心肌排列紊亂,?若有1個(gè)以上危險(xiǎn)因素,應(yīng)與患者討論安裝ICD,。
四,、診斷
肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)十分多樣,確診主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查,。
- 診斷方法:
1,、超聲心動(dòng)圖(M型、二維,、彩色多普勒),,觀察心臟結(jié)構(gòu)與功能,流出道壓差。目前仍是肥厚型心肌病診斷最常用,,最可靠,,最經(jīng)濟(jì)的方法。
2,、心臟核磁:可觀察局部心肌肥厚,,注射釓造影劑可觀察疤痕,纖維化,,定量觀察肥厚程度,,對(duì)一些超聲不能明確診斷的患者特別有用。但若患者太胖,,或有“幽門恐懼癥”則心臟核磁檢查效果不好,,是目前最敏感、可靠的無(wú)創(chuàng)診斷方法,。
3,、心電圖改變:不特異。電壓與心臟肥厚程度無(wú)關(guān)聯(lián)性,。但心電圖改變出現(xiàn)遠(yuǎn)比超聲表現(xiàn)早,,是青年人肥厚型心肌病的早期診斷線索。
4,、基因診斷:早,,99.9%的準(zhǔn)確性,敏感性50%~70%,,是肥厚型心肌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。但攜帶基因突變患者,并不一定出現(xiàn)心肌病的臨床表現(xiàn),。仍有30%~50%心肌病目前尚不能找到相應(yīng)的基因突變,。目前在美國(guó),突變篩查已商業(yè)化,,10個(gè)常見致病基因篩查需7?ml血,,6周時(shí)間出報(bào)告,花費(fèi)5650美元(假陰性30%~50%,,因有些基因尚未找到),。若已找到先證者的基因突變,則其他家系成員的篩查變得很容易,,花費(fèi)降低(人均250美元),。
- 預(yù)后判斷:
1、心室肥厚:心室壁或室間隔肥厚>30mm,,猝死危險(xiǎn)增加,,預(yù)后差,。但若厚度在13~30?mm之間,預(yù)后并無(wú)明顯差異,。心室壁厚度不厚并非風(fēng)險(xiǎn)小,,如肌鈣蛋白I基因突變,心壁厚度輕或不厚,,猝死危險(xiǎn)性仍很高,。左室壁厚是右室壁厚的3倍,右室壁>5?mm,,應(yīng)診為肥厚,。2%的肥厚型心肌病表現(xiàn)為向心性肥厚,此時(shí),,心肌排列紊亂,,可能是肥厚型心肌病的有力佐證。心肌排列紊亂是形成心律失常的組織學(xué)基礎(chǔ),,應(yīng)當(dāng)引起重視,。高血壓、淀粉樣變,、Noonan綜合征,、Fabry病、運(yùn)動(dòng)員引起的心肌肥厚,,通常無(wú)心肌排列紊亂,。
2、流出道梗阻:左室流出道壓力差大于30mm?Hg(1?mm?Hg=0.133?kPa),,是猝死的主要危險(xiǎn)因素之一,。有無(wú)左室流出道梗阻,生存率不同,。休息時(shí)僅25%患者存在梗阻,,運(yùn)動(dòng)后達(dá)75%,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以檢出潛在的流出道梗阻,,應(yīng)列為常規(guī)檢查,。休息時(shí)無(wú)左室流出道壓差的患者,可通過以下方法激發(fā)左室流出道壓差出現(xiàn):①Valsalva方式,,②吸人硝酸異戊酯,,③輸人異丙腎上腺素,④輸注多巴酚丁胺,,⑤運(yùn)動(dòng)(二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)或踏車運(yùn)動(dòng))等。
其中運(yùn)動(dòng)方法最符合人體生理變化,,是目前美國(guó)一些大的心肌病中心采用,、推薦與提倡的方法,。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可判斷:運(yùn)動(dòng)受限的嚴(yán)重程度;客觀評(píng)價(jià)治療效果:改善,、穩(wěn)定惡化,;運(yùn)動(dòng)超聲:有無(wú)左室流出道梗阻,運(yùn)動(dòng)有關(guān)癥狀,,左室流出道壓力差,,運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng),若運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓下降或無(wú)反應(yīng),,是猝死的主要危險(xiǎn)因素,。一般不主張用多巴酚丁胺激發(fā)試驗(yàn),評(píng)價(jià)有嚴(yán)重癥狀的肥厚型心肌病患者是否需要手術(shù)或酒精消融,。多巴酚丁胺是一種誘發(fā)兒茶酚胺的變力藥物,,激發(fā)主動(dòng)脈瓣下壓差的作用極強(qiáng),可導(dǎo)致正常心臟及肥厚型心肌病以外的心臟病出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,,使一些本無(wú)左室流出道梗阻患者,,成為消融或手術(shù)的對(duì)象。
3,、肥厚型心肌病心肌缺血:診斷靠多排CT,,PET,冠狀動(dòng)脈造影,。近來(lái)冠狀動(dòng)脈造影有被多排CT取代的趨勢(shì),。肥厚型心肌病患者冠狀動(dòng)脈造影的指征:發(fā)作性胸痛,年齡大于40歲,,有冠心病危險(xiǎn)因素,,手術(shù)或室間隔消融前需排除同時(shí)存在的冠心病。
4,、電生理檢查:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“電生理檢查”對(duì)判斷肥厚型心肌病患者是否有猝死危險(xiǎn),,并無(wú)幫助。Holter監(jiān)測(cè)24~72?h,,即可發(fā)現(xiàn)預(yù)后不好的心律不齊,。
5、食道超聲:對(duì)常規(guī)肥厚型心肌病診斷,,無(wú)更多幫助,。但在手術(shù)室有利于監(jiān)測(cè)流出道梗阻,血流動(dòng)力學(xué)變化(輸液,,用藥),,手術(shù)方案選擇,間隔切除后手術(shù)效果判斷,。
6,、心臟核素與心導(dǎo)管檢查:PET用來(lái)判斷心肌缺血狀況,,心導(dǎo)管一般不需要。
五,、治療
肥厚型心肌病目前仍無(wú)根治方法,,但多數(shù)患者可以有一個(gè)與正常人相同的壽命和生活質(zhì)量。嚴(yán)重并發(fā)癥可以用藥物和儀器控制(ICD),。干細(xì)胞,、轉(zhuǎn)基因,目前在治療肥厚型心肌病中無(wú)地位,。治療目的:改善心功能,,緩解癥狀,防止并發(fā)癥,。
- 內(nèi)科治療,,緩解癥狀:
1、β受體阻滯劑:20余種制劑,,減慢心率,,降低收縮力,改善舒張期心室充盈,,降低需氧,,減低運(yùn)動(dòng)激發(fā)的梗阻程度。副作用:疲勞,,頭痛,,噩夢(mèng),陽(yáng)痿,,其副作用停藥可逆轉(zhuǎn),。臨床已經(jīng)用于治療肥厚型心肌病的β受體阻滯劑包括:普奈洛爾,阿替洛爾,,納多洛爾,,美托洛爾。
2,、維拉帕米:最大量480?mg/d,,多用緩釋制劑,可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者,,減弱心肌收縮力,,改善心室充盈,緩解心肌缺血,。副作用:便秘,,脫發(fā)。有報(bào)道,,呼吸困難,,夜間陣發(fā)呼吸困難患者,,服用維拉帕米可引起猝死。因維拉帕米可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高,,流出道梗阻加重,可能與維拉帕米的擴(kuò)血管作用有關(guān),。維拉帕米禁忌證:休息存在左室流出道梗阻(梗阻型心肌病不用),;癥狀嚴(yán)重(有引起猝死的報(bào)道);嬰幼兒(有引起猝死的報(bào)道),;有肺動(dòng)脈高壓,。其他具有擴(kuò)血管作用的鈣拮抗劑,如硝苯地平等,,應(yīng)避免應(yīng)用,,地爾硫覃治療肥厚型心肌病臨床經(jīng)驗(yàn)不多。
3,、二異丙吡胺:是I?A類抗心律失常藥,,有副性變力作用。用于左室流出道梗阻,,但β受體阻滯劑,、維拉帕米無(wú)效的患者。二異丙吡胺是目前臨床最強(qiáng)的降低左室流出道壓力差的藥物,。1982年用于治療肥厚型心肌病,,100~200mg/次,日3次,,減輕收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(SAM)引起的左室流出道梗阻及休息時(shí)流出道梗阻,。副作用:抗膽堿作用導(dǎo)致的口干、眼干,、消化不良,、排尿困難,QT延長(zhǎng),。由于二異丙吡胺可加速房室結(jié)傳導(dǎo),,心房顫動(dòng)時(shí)可引起心室率加快,存在心房顫動(dòng)的患者使用二異丙吡胺要加β受體阻滯劑,,防止室率過快,。非梗阻型心肌病使用二異丙吡胺會(huì)減少心輸出量,使癥狀加重,。
索他洛爾治療肥厚型心肌病的臨床經(jīng)驗(yàn)有限,。
配伍禁忌:二異丙吡胺+乙胺碘呋酮;二異丙吡胺+索他洛爾,;奎尼?。惒?;奎尼丁+普卡酰胺,。周圍血管擴(kuò)張劑,,增加流出道梗阻,硝酸甘油,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類,禁用于有流出道梗阻(休息或運(yùn)動(dòng)誘發(fā))的患者,。嚴(yán)重心力衰竭患者,,乙胺碘呋酮應(yīng)小于400?mg/d。利尿劑:脫水加重梗阻癥狀及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常,,一般不用,。洋地黃類通常禁忌。
- 難治性肥厚型心肌病的治療:
1,、手術(shù)(Morrow手術(shù))
歐美約3000例梗阻型患者接受Morrow手術(shù),,隨訪40年的結(jié)果證明,95%以上接受手術(shù)的梗阻型病例效果良好,。雖不是根治方法,,但目前專家共識(shí)—-手術(shù)為治療肥厚型心肌病的金標(biāo)準(zhǔn)。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院,,有經(jīng)驗(yàn)的心外科醫(yī)生手術(shù)死亡率<1%,,手術(shù)后能獲得立即、永久的臨床癥狀改善,、左室流出道壓力差下降,、運(yùn)動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)改善,手術(shù)組患者基本與正常人群壽命相同,,好于目前任何其他梗阻的治療方法,。若患者存在冠心病,可同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋,,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,。
手術(shù)指征:①左室流出道壓力差(休息或激發(fā))≥50?mm?Hg;室間隔厚度)18?mm,;無(wú)癥狀患者只有休息壓力差>75~100?mm?Hg,,才考慮手術(shù)。②臨床癥狀重,,如勞力性呼吸困難,,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)改善。目前主張手術(shù)范圍應(yīng)在Morrow手術(shù)的基礎(chǔ)上,適當(dāng)擴(kuò)大,。從主動(dòng)脈根瓣部到二尖瓣葉遠(yuǎn)端邊緣3~4?cm擴(kuò)大達(dá)到7~8?cm,,切下室間隔上部心肌5~10?g。若存在二尖瓣結(jié)構(gòu)異常,,可以同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)或換瓣,。二尖瓣膜異常(瓣葉黏液水腫)需換瓣,乳頭肌增大需要部分切除,。二尖瓣葉畸形,,可同時(shí)進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)。乳頭肌異常,,造成肌性心室中腔梗阻,切除范圍適當(dāng)放寬,。紐約心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)的患者,,療效欠佳。老人,,癥狀重,,存在肺動(dòng)脈高壓,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[9],。
2,、置人體內(nèi)除顫起搏器(ICD)
有一項(xiàng)猝死高危因素的患者,應(yīng)建議裝ICD,,可以改變預(yù)后,,挽救生命,是近年來(lái)肥厚型心肌病治療的重大進(jìn)展之一,。(3)酒精消融:適應(yīng)證與Morrow手術(shù)相同,。通過冠狀動(dòng)脈前降支的間隔支(供應(yīng)室間隔上部血),注人2ml(1~3?ml)無(wú)水乙醇,,近年傾向盡可能用少量乙醇,,造成人為的局部梗死與瘢痕,從而使流出道加寬,。盡管此種方法創(chuàng)傷小,,容易被患者及醫(yī)生接受,目前世界上至少有30?000例患者接受此種治療,,大有取代手術(shù)的趨勢(shì),,但消融僅有6年的經(jīng)驗(yàn),爭(zhēng)議比較大,。
臨床關(guān)注的問題仍無(wú)滿意答案:①酒精消融死亡率比手術(shù)略高,。②消融留下永久性瘢痕,遠(yuǎn)期能否增加心律失常并發(fā)癥尚無(wú)定論,而手術(shù)切除則無(wú)瘢痕,。③消融不能同時(shí)糾正并存的冠狀動(dòng)脈及二尖瓣葉,、乳頭肌結(jié)摶異常。因此很多專家建議酒精消融僅適合于:①老年(>65歲)梗阻型肥厚型心肌病,,內(nèi)科治療無(wú)效的患者,,且存在增加手術(shù)危險(xiǎn)的因素。②患者不想手術(shù),。
(4)起搏:指征:①竇房結(jié)功能障礙,。②心臟傳導(dǎo)阻滯。90年代開始,,大量使用雙腔起搏治療有嚴(yán)重癥狀的肥厚型心肌病,。但嚴(yán)格病例對(duì)照研究證明,所報(bào)道的“癥狀緩解”是“安慰劑”效應(yīng),,而不是真正改變疾病狀態(tài),。流出道壓力差有一定程度降低,特別>65歲者,。合并冠心病的肥厚型心肌病患者,,竇房結(jié)功能差或心室不同步,出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭,,雙腔起搏可能會(huì)改善美艷狀,,提高生活質(zhì)量。至少裝雙腔起搏器后,,不用擔(dān)心藥物引起的心動(dòng)過緩,,能夠放心積極用藥。
(5)晚期肥厚型心肌病一-心臟移植:2%~3%肥厚型心肌病患者,,由于廣泛心肌缺血,、瘢痕,導(dǎo)致心力衰竭,,勞力性呼吸困難進(jìn)行性加重,。藥物與以上治療均不能控制疾病的進(jìn)展。心腔進(jìn)行性擴(kuò)大,。心室壁變薄,。這些晚期患者,應(yīng)與心臟移植中心聯(lián)系,,準(zhǔn)備心臟移植,。
3、肥厚型心肌病生活與工作
(1)運(yùn)動(dòng):1/3年輕運(yùn)動(dòng)員猝死是由于心肌?。?],。診斷為心肌病的青年人,建議不參加競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng),特別是能使心率突然增加的運(yùn)動(dòng),,如舉重,、鞍馬、單或雙杠等爆發(fā)力運(yùn)動(dòng)和加減速很快的運(yùn)動(dòng),;環(huán)境氣候不好,,如冷、熱,、潮濕等亦不建議運(yùn)動(dòng),;建議不參加為“上新臺(tái)階”的目標(biāo)而進(jìn)行的訓(xùn)練;不參加時(shí)間長(zhǎng),、運(yùn)動(dòng)量大的運(yùn)動(dòng):下列項(xiàng)目:0,,1為不主張做的運(yùn)動(dòng);2,,3為中等危險(xiǎn),,參加與否要個(gè)體化分析;4,,5為可以做。
①高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng):籃球全場(chǎng),,0,;半場(chǎng):0。健美,,1,。體操,2,。板球,,0。攀巖,,1,。跑,0,?;ㄏ律剑?,。越野,,2。足球,,0,。網(wǎng)球,0。橄欖球,,1,。風(fēng)力帆板,1,。②中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng):壘球,,2。騎車,,4,。旅行,4,。騎摩托車,,3。慢跑,,3,。漂流,3,。帆板,,2。游泳,,5,。踏車,5,。舉重,,1。③低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng):保齡球,,5,。高爾夫,5,。騎馬,,3。戴水肺潛水,,0,。溜冰,5,。使用水下呼吸管潛水,,5。投擲類(田賽)運(yùn)動(dòng),,4,。急走,,5[10-11]。
(2)酒:禁酒,,特別是有流出道梗阻(包括運(yùn)動(dòng)后梗阻),,因飲酒,即使量很少,,也會(huì)引起周圍血管擴(kuò)張,,加重梗阻。啤酒,、葡萄酒尚可,。
(3)為提高性功能,使用檸檬酸西地那非(商品名:偉哥),、瓦地那非,、他達(dá)那非(商品名:希愛力)等,這些藥物擴(kuò)張動(dòng)靜脈,,加重左室流出道梗阻,,應(yīng)避免使用。
(4)急性出血,、失液,,如腹瀉嘔吐、利尿,、在熱環(huán)境站立太久,、洗浴水太熱、洗桑拿,、氣候環(huán)境太冷太熱等,會(huì)使血容量減少,,加重左室流出道梗阻,,應(yīng)盡量避免。
(5)懷孕:理論上父母的肥厚型心肌病有50%概率會(huì)遺傳給子女,,但具體到一個(gè)家庭,,概率難以預(yù)測(cè)。即使子女遺傳到該病,,父母與受累子女的病情可以差異很大,。父母癥狀輕或無(wú)癥狀,受累子女可能很重,,或相反,。若這一家系的基因突變已找到,生殖中心可與分子遺傳科配合,,通過試管嬰兒方法,,確定胚胎是否攜帶突變基因,,決定取舍。這是患者及家庭的選擇,。
(6)分娩:多數(shù)肥厚型心肌病婦女可以耐受懷孕,,且安全,陰道生產(chǎn)不增加危險(xiǎn),。但癥狀重,,有嚴(yán)重心律失常者除外。分娩時(shí)最好有心臟科醫(yī)生在場(chǎng),,出現(xiàn)癥狀及時(shí)處理,。必要時(shí)剖腹產(chǎn)[12]。分娩時(shí)盡量不用硬膜外麻醉,,特別有流出道梗阻者,,麻醉引起明顯血壓下降,加重梗阻,。β受體阻滯劑,、鈣拮抗劑維拉帕米可透過胎盤,理論上可影響胎兒,,但尚很少直接證據(jù)證實(shí)其影響胎兒,。在懷孕第一個(gè)3個(gè)月期,應(yīng)盡量不用藥物,,鼓勵(lì)懷孕的患者早與心臟科及產(chǎn)科醫(yī)生討論,。剖腹產(chǎn)麻醉:注意防止血壓突然下降。硬膜外麻醉,,導(dǎo)致血管擴(kuò)張,,流出道梗阻加重[13]。
(7)駕車:有昏厥癥狀,,嚴(yán)重心律失常,,應(yīng)在癥狀完全控制后才可以駕駛。但可申請(qǐng)殘疾停車證(醫(yī)生簽字),。ICD裝后頭6個(gè)月不要開車,。商業(yè)駕駛:若超聲確診肥厚型心肌病,不論有無(wú)癥狀,,醫(yī)生應(yīng)建議不能從事商業(yè)駕駛,,即出租車司機(jī)、公共汽車司機(jī),、飛行員,、輪船船員職業(yè)。
(8)口腔科治療:肥厚型心肌病伴流出道梗阻患者,,任何口腔科操作前(包括洗牙),,均應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染,。
(9)隨訪:即使病情穩(wěn)定,無(wú)新并發(fā)癥,,也要每年看一次門診,。問病史,體檢,,超聲心動(dòng)圖,,心電圖,Halter監(jiān)測(cè),。家庭中如一人診斷為“肥厚型心肌病”,,鼓勵(lì)家庭成員去做心電圖,超聲(二維加多普勒)檢查,,包括個(gè)人史,,家族史,體檢,。家族成員篩查隨訪:小于12歲,,有下列情形應(yīng)予篩查:①肥厚型心肌病早發(fā)猝死家族史及合并其他惡性并發(fā)癥;②欲參與競(jìng)爭(zhēng)性,,強(qiáng)體力的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目或欲成為運(yùn)動(dòng)員,;③有癥狀;④有左室肥厚的征象,。12~21歲,,每12~18個(gè)月1次,直到超聲出現(xiàn)異常,。年齡大于21歲,,需每年隨訪1次,因?yàn)橛械幕颊哂型戆l(fā)肥厚型心肌病家族史,,中年以后才發(fā)病,。
六、肥厚型心肌病未來(lái)研究方向
1.因?yàn)槟壳罢业降幕蛲蛔冎荒芙忉?0%~70%的肥厚型心肌病,,尚有30%~50%突變基因未找到,尋找新的致病基因仍是我們對(duì)抗肥厚型心肌病戰(zhàn)役的攻堅(jiān)戰(zhàn),。
2.通過建立基因突變的動(dòng)物模型,,剖析突變基因如何致心肌肥厚,通過什么信號(hào)傳導(dǎo)通路,,有哪些修飾基因,,環(huán)境因素起什么重要影響,以便找出阻止疾病發(fā)展的關(guān)鍵靶點(diǎn),。
3.通過大規(guī)?;颊咦?cè)登記(多中心聯(lián)合研究),,比較基因型與臨床表型的關(guān)系,確定是否存在惡性突變,,早期識(shí)別高?;颊撸M(jìn)行有效預(yù)防,。
4.立法保護(hù)患者隱私,,加快成果的推廣,送給患者及家屬希望,。遺傳基因診斷是把雙刃劍,,可在無(wú)癥狀時(shí)作出早期肯定的診斷,同時(shí)帶來(lái)一定的社會(huì)問題,。應(yīng)當(dāng)立法禁止雇主及保險(xiǎn)公司索要收集遺傳資料,,利用遺傳資料歧視遺傳受累者的工作及保險(xiǎn),拒?;蛱岣弑YM(fèi),。同時(shí)醫(yī)療研究單位,要
參考文獻(xiàn)(略)
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