【編者按】在2015年開始之際,，Cadiology?today對2014年的熱點事件進(jìn)行了盤點，下面將由小編為大家?guī)磉@場豐富的大餐,。為了方便大家閱讀,，已分別將園子編輯及戰(zhàn)友編譯論文一一匯總，供大家參考,。
一,、IMPROVE-IT研究：調(diào)脂治療又一春
IMPROVE-IT 是一項國際性,、多中心、隨機,、雙盲,、活性對照組試驗，共入組 18144 名急性冠脈綜合征高?；颊?，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST 段抬高型急性心肌梗死和 ST 段抬高型急性心肌梗死患者,。
在他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布是否有心血管終點獲益,？研究的主要療效終點包括心血管死亡，主要冠脈事件（非致命性心梗,、因不穩(wěn)定心絞痛再入院,、隨機分組后至少 30 天后冠狀動脈血運重建）或非致命性卒中。
研究表明,，依折麥布與辛伐他汀聯(lián)合治療可使患者心血管死亡,、心肌梗死和卒中發(fā)生率降低，并且治療是安全的（參見“依折麥布可降低心血管事件風(fēng)險”）,。
AHA芝加哥會場采訪中上,，胡大一教授如是說：“我相信 IMPROVE-IT 研究將毫無疑問推動指南的更新。我也希望能盡快的寫中國的專家共識,，因為我覺得這個研究對中國患者更有意義,。眾所周知，中國的患者服用高劑量他汀,，肌病副作用是歐美國家的 10 倍,。所以我們現(xiàn)在用更合理的劑量聯(lián)合依折麥布，獲得更大幅度的 LDL-C的下降,。這樣,，患者將在安全的前提下獲得一個更好的結(jié)果”。
二,、? SYMPLICITY HTN-3：腎交感神經(jīng)去除術(shù)遇冷
由Bhatt?博士（布萊根婦女醫(yī)院）和Bakris博士（芝加哥大學(xué)）牽頭SYMPLICITY HTN-3研究結(jié)果首次在ACC2014會議上公布,，并同時在NEJM發(fā)布（參見“SYMPLICITY HTN-3對照試驗結(jié)果”）。
該試驗是一項前瞻性,、雙盲,、隨機、假手術(shù)對照試驗,，該試驗共招募535名嚴(yán)重頑固性高血壓患者,，按照2:1進(jìn)行分組，分別進(jìn)行腎臟去神經(jīng)支配療法或假手術(shù)治療,。
該雙盲試驗顯示,，總體而言,，治療6個月后，腎臟去神經(jīng)術(shù)是安全的,，與假手術(shù)組相比全因死亡,、終末期腎臟疾病、栓塞事件以及腎動脈或血管并發(fā)癥等復(fù)合主要安全終點事件發(fā)生率無差異,。
為此,，Messerli和Bangalore聯(lián)合發(fā)表社評（參見“ACC2014：SYMPLICITY HTN-3完整研究結(jié)果）-。文章贊揚了FDA嚴(yán)格批準(zhǔn)制度,，一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)精神給患者帶來了益處,。社評中并沒有完全否認(rèn)該手術(shù)，而是用患者反映性的不同來加以解釋,。
文中建議，對腎臟去神經(jīng)術(shù)的不同反應(yīng)性或許提示我們在特定的交感神經(jīng)高度激活的患者例如心衰該手術(shù)可能更加有效,。不管怎么說,，SYMPLICITY HTN-3確實使頑固性高血壓治療水平更上一層樓。
三,、PCSK-9抑制劑凱歌高奏
PCSK9是一種分泌型絲氨酸蛋白酶,，其可導(dǎo)致肝細(xì)胞表面LDL受體（LDL-R）減少，進(jìn)而使肝細(xì)胞對LDL-C顆粒清除能力下降,。家系研究表明,，PCSK9基因增益突變可導(dǎo)致LDL-C大幅度升高和冠心病性死亡；而PCSK9基因無效突變則使LDL-C降低28%,，15年內(nèi)心血管事件死亡和心肌梗死的危險降低88%,。
作為制藥業(yè)潛在的重磅炸彈，新一代降低膽固醇藥物,，其具有良好的安全性和耐受性,，具有良好的應(yīng)用前景。但目前尚缺乏大規(guī)模臨床重點事件研究,，這無疑是一個漫長等待的過程,。
在AHA會議上發(fā)布的ODYSSEY替代研究指出他汀不耐受患者可選Alirocumab（再生元制藥/賽諾菲）。該研究共納入314例患者,，隨機分為三組,，分別給予：皮下注射Alirocumab 75或150 mg每2周一次+口服安慰劑，口服依折麥布 10mg/日+皮下注射安慰劑,，口服阿托伐他汀 20mg/日+皮下注射安慰劑,。
所有患者均因為肌肉癥狀不能耐受他汀類藥物治療，基線LDL-C水平≥70 mg/dL（心血管風(fēng)險極高危）或≥100 mg/dL（心血管風(fēng)險中,、高危）,。主要終點事件為24周時意向治療分析LDL-C的變化百分比,。關(guān)鍵次要終點為24周治療人群LDL-C的變化百分比。
結(jié)果表明,，Alirocumab可顯著降低LDL-C水平,，且具有良好的耐受性和安全性。對于他汀不耐受患者,，是一個不錯的選擇,。
三、雙抗治療長與短
此前,，介入心臟病學(xué)界認(rèn)為雙聯(lián)療法的持續(xù)時間越短越好,，但在2014AHA會議所公布的發(fā)現(xiàn)結(jié)果卻與之相反。主要的沖突點在于：前者發(fā)現(xiàn)3-6個月安全可靠,，而DAPT長期治療的效果分析則認(rèn)為短期治療是必須的,，長期治療可能是有益的。
該試驗表明,，在平衡出血風(fēng)險的前提下,，延長氯吡格雷或普拉格雷的用藥時間，可以使主要不良心血管和腦血管事件相對降低29%,。與單用阿司匹林12個月相比,，30個月雙抗療法可以使支架在狹窄率相對降低71%。
另外一項meta分析結(jié)果也表明30個月的雙抗治療結(jié)果優(yōu)于12個月,，主要惡性的心血管和腦血管事件,，支架內(nèi)血栓形成均有顯著降低。
總而言之,，支架植入術(shù)后DAPT治療事件可以適當(dāng)延長,，但并不是越長越好，需要結(jié)合臨床實際情況以及患者本身的意愿進(jìn)行個體化治療,。
五,、心衰新星LCZ696
PARADIGM-HF研究無疑是2014年ESC的熱點內(nèi)容。作為一項3期臨床試驗,，PARADIGM-HF研究擁有足夠大的試驗數(shù)據(jù)規(guī)模,，長達(dá)27個月的平均隨訪時間以及深遠(yuǎn)的臨床實踐意義。（參見“LCZ696帶來傳統(tǒng)心衰治療方案革新”）
研究者將心衰住院率降低及心因性死亡率降低作為終點事件,，分析了兩者的復(fù)合發(fā)生率以及單一發(fā)生率,。研究者指出，在NYHA分級Ⅱ至Ⅳ級的收縮型心衰患者群體中,，與ACEI類藥物相比,，LCZ696可降低20%的終點事件風(fēng)險率。同時LCZ696使全因死亡率降低了16%。其治療效益為依那普利的雙倍,，所以有望替代ACEI,，成為新的“金三角”。
其適用群體暫定為輕度癥狀或無癥狀的心衰患者,，已使用鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑或β受體阻滯劑,，EF＜0.35等，下一步將會是擴大試驗患者的疾病種類,。在嚴(yán)重心衰群體應(yīng)用方面可能受限制,，并且血管性水腫發(fā)生率與依那普利無顯著差異。
六,、阿司匹林失寵FDA
今年5月2號,，F(xiàn)DA審查了當(dāng)前臨床試驗數(shù)據(jù)后發(fā)布警告，目前循證不足以支持阿司匹林用于心臟病發(fā)作的一級預(yù)防,。此后,，歐洲心臟病協(xié)會工作組7月份在JACC雜志上發(fā)表意見書，建議阿司匹林僅用作預(yù)計可能發(fā)生兩項以上嚴(yán)重心血管事件病例的一級預(yù)防,。最后,，AHA大會上日本一項14464患者的研究也指出阿司匹林未能預(yù)防心血管事件。
此事還得從拜耳公司提交的6項研究報告說起,，其結(jié)果表明阿司匹林組受試者出血風(fēng)險明顯高于安慰組。正所謂,，成也拜耳,，敗也拜耳！若FDA同意修改藥物信息請求,，未來說明書變?yōu)椋簩τ谀切┦陜?nèi)發(fā)生冠心病的風(fēng)險≥10%或醫(yī)生評價其服用阿司匹林受益高于風(fēng)險的患者來說,，每天服用75mg-325mg阿司匹林來預(yù)防第一次心肌梗塞是合適的。
供大家參考文章：阿司匹林失去神秘性,；阿司匹林不應(yīng)作為65歲以下女性CVD和癌癥的一級預(yù)防,；阿司匹林的是與非。
七,、歐美膽固醇指南：爭議中前行
1,、更新要點
2013年末新的ACC/AHC成人降膽固醇治療指南公布。新版指南更加關(guān)注于ASCVD風(fēng)險的降低,，推薦四類人群獲益明顯,。LDL-C和/或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）治療目標(biāo)值缺乏證據(jù)。對所有患者評估其10年ASCVD風(fēng)險,，并確定他汀類藥物治療最能獲益的對象,。擴大他汀預(yù)防人群的建議同時也被英國國家評價研究所（NICE）指南所采納。
2,、普適性他汀時代,？
在新的指南下,，他汀的適應(yīng)癥擴展，符合的成年人數(shù)量將大幅增加,，而其中大多數(shù)是沒有心血管疾病的中老年患者,。
Robinson博士認(rèn)為，臨床實踐中對于新指南的實踐過于保守,，夸大了不良事件,，我們或許可以使用更為積極的他汀初級預(yù)防方案。建議啟動他汀治療實踐推前十年左右--即男性＞50歲,，女性＞60歲（參見“反思‘普適性他汀’治療的合理性”）,。
與此同時，BMJ雜志刊登David Barer的文章,。文中尖銳的指出給予心血管風(fēng)險率1%的患者啟動他汀治療,，藥物公司居心叵測。不能因為僅僅幾年治療的收益就對終身治療妄加推崇,。普適性他汀治療需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)支撐,，而不是將問題簡化為副作用多少泛泛而談。（參見“‘普適性他汀治療’是問題,、不是結(jié)論）
3,、用量內(nèi)外殊途
在推動大劑量他汀（80mg）,，我國專家組撰文稱中國ASCVD的總體人群風(fēng)險明顯低于美國的黑人與白人,；中國患者，包括ACS和糖尿病患者用藥前的基線膽固醇水平明顯低于美國的黑人與白人,，中國患者中80%基線LDL-C≤130mg/dl,。中國沒有阿托伐他汀40～80 mg的安全性數(shù)據(jù)。
安全性而言,，肝酶會明顯增高,、肌痛/肌病、新發(fā)糖尿病等他汀不良反應(yīng)均有劑量相關(guān)現(xiàn)象,。就成本/效益而言也不合理,；最后患者不可能依從。所以最大強度他汀治療不可行,。
4,、他汀安全性評估
針對目前越來越廣泛的他汀治療，正確認(rèn)識和處理臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的他汀不良反應(yīng)十分重要,。為此中華心血管協(xié)會制定出了他汀類藥物安全性評價專家共識,。指導(dǎo)臨床工作更好地進(jìn)行。
另供參考文章：2013年ACC/AHA 成人降膽固醇治療指南；新ACC-AHA膽固醇治療指南對降脂治療的影響,；
八,、介入新成員：Corevalve瓣膜
今年1月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)美敦力旗下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換系統(tǒng)Corevalve用于無法常規(guī)進(jìn)行心臟手術(shù)的嚴(yán)重主動脈瓣患者,。此次批準(zhǔn)比預(yù)期提前了幾個月,。
ACC2014會議上，David H Adams博士展示了Corevalve High-Risk Study研究結(jié)果,。結(jié)果表明對于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄且外科手術(shù)高?；颊撸?jīng)導(dǎo)管Corevalve瓣膜置換優(yōu)于外科主動脈瓣置換,。而PARTNER A試驗（采用Sapien系統(tǒng)瓣膜）表明經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換不劣于但不優(yōu)于外科置換（參見“ACC2014：經(jīng)導(dǎo)管Corevalve瓣膜置換優(yōu)于外科主動脈瓣置換術(shù)”）
而隨后不久,，德國的Abdel-Wahab博士等進(jìn)行的CHOICE研究，比較球囊擴張瓣膜（Edwards SAPIEN XT）和自發(fā)擴張瓣膜（Medtronic Corevalve）系統(tǒng)對于高危主動脈瓣狹窄行主動脈瓣置換（TAVR）的治療效果,。結(jié)果表明,，球囊擴張瓣膜植入成功率更高（參見“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換球囊擴張瓣膜優(yōu)于自發(fā)擴張”。）
九,、PCI完全血運重建再勝出
對合并冠脈多支血管病變的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,，目前指南不支持在直接PCI治療時對無血流動力學(xué)改變者的非罪犯血管進(jìn)行干預(yù)。在ESC2014年會上,，CvLPRIT研究團隊在歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC會議）報告中再次聲明,，完全血運重建型PCI可以有效降低主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率。這與之前的PRAMI試驗結(jié)果是一致的,。
CVLPRIT研究比較了入院直接PCI治療（P-PCI）中梗死相關(guān)動脈（IRA）血運重建術(shù)與完全血運重建術(shù)（CR）的效果,，這也是兩年內(nèi)該領(lǐng)域的第二個研究。CVLPRIT研究結(jié)果顯示,，與IRA相比，CR型P-PCI可明顯降低MACE發(fā)生率,。
為?此,，基于PRAMI和CvLPRIT研究所證明的安全性，在臨床實踐中,，對于那些存在可導(dǎo)致較大面積心肌缺血的非梗死相關(guān)血管高度狹窄病變的部分選擇性患?者,，可以考慮在直接PCI時同時干預(yù)非罪犯血管的病變。未來的指南可能會摒棄心肌梗死中完全冠脈血運重建是否有必要評估的推薦,。
十,、眾說紛紜的高血壓指南
JNC8和ASH/ISH指南都提供了治療流程，但是內(nèi)科醫(yī)生在對比兩個治療流程后會發(fā)現(xiàn)一些令人困惑的差異,。ASH/ISH?指南建議年齡在80歲以上的患者,，血壓閾值?>150/90?mm?Hg??，需要進(jìn)行初始治療；而JNC8指南則建議患者年齡在60歲以上,，血壓閾值 >150/90?mm?Hg,，?需要進(jìn)行初始治療。就臨床證據(jù)而言,，二者也不盡相同,。另外ESC指南也有不同的觀點。
國內(nèi)2014年心血管年會高血壓峰會上也多次予以討論,，觀點尚未統(tǒng)一,，專家組表示亟待大量的臨床試驗數(shù)據(jù)予以支持。鑒于此,，下面小編僅列出部分文章供大家參考（2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8),；JAMA主編點評JNC8高血壓臨床管理指南；ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南,；Medscape：ISH,、ESH、JNC三大降壓指南異同信息匯總,；老年高血壓患者的降壓目標(biāo)及藥物選擇）
