【編者按】在2015年開(kāi)始之際,，Cadiology?today對(duì)2014年的熱點(diǎn)事件進(jìn)行了盤(pán)點(diǎn),，下面將由小編為大家?guī)?lái)這場(chǎng)豐富的大餐。為了方便大家閱讀,，已分別將園子編輯及戰(zhàn)友編譯論文一一匯總,，供大家參考。
一,、IMPROVE-IT研究：調(diào)脂治療又一春
IMPROVE-IT 是一項(xiàng)國(guó)際性,、多中心、隨機(jī),、雙盲,、活性對(duì)照組試驗(yàn)，共入組 18144 名急性冠脈綜合征高?；颊?，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST 段抬高型急性心肌梗死和 ST 段抬高型急性心肌梗死患者,。
在他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布是否有心血管終點(diǎn)獲益,？研究的主要療效終點(diǎn)包括心血管死亡，主要冠脈事件（非致命性心梗,、因不穩(wěn)定心絞痛再入院,、隨機(jī)分組后至少 30 天后冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建）或非致命性卒中。
研究表明,，依折麥布與辛伐他汀聯(lián)合治療可使患者心血管死亡,、心肌梗死和卒中發(fā)生率降低，并且治療是安全的（參見(jiàn)“依折麥布可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)”）,。
AHA芝加哥會(huì)場(chǎng)采訪中上,，胡大一教授如是說(shuō)：“我相信 IMPROVE-IT 研究將毫無(wú)疑問(wèn)推動(dòng)指南的更新。我也希望能盡快的寫(xiě)中國(guó)的專家共識(shí),，因?yàn)槲矣X(jué)得這個(gè)研究對(duì)中國(guó)患者更有意義,。眾所周知，中國(guó)的患者服用高劑量他汀,，肌病副作用是歐美國(guó)家的 10 倍,。所以我們現(xiàn)在用更合理的劑量聯(lián)合依折麥布，獲得更大幅度的 LDL-C的下降。這樣,，患者將在安全的前提下獲得一個(gè)更好的結(jié)果”,。
二、? SYMPLICITY HTN-3：腎交感神經(jīng)去除術(shù)遇冷
由Bhatt?博士（布萊根婦女醫(yī)院）和Bakris博士（芝加哥大學(xué)）牽頭SYMPLICITY HTN-3研究結(jié)果首次在ACC2014會(huì)議上公布,，并同時(shí)在NEJM發(fā)布（參見(jiàn)“SYMPLICITY HTN-3對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果”）,。
該試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、雙盲,、隨機(jī),、假手術(shù)對(duì)照試驗(yàn)，該試驗(yàn)共招募535名嚴(yán)重頑固性高血壓患者,，按照2:1進(jìn)行分組,，分別進(jìn)行腎臟去神經(jīng)支配療法或假手術(shù)治療。
該雙盲試驗(yàn)顯示,，總體而言,，治療6個(gè)月后，腎臟去神經(jīng)術(shù)是安全的,，與假手術(shù)組相比全因死亡,、終末期腎臟疾病、栓塞事件以及腎動(dòng)脈或血管并發(fā)癥等復(fù)合主要安全終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)差異,。
為此,，Messerli和Bangalore聯(lián)合發(fā)表社評(píng)（參見(jiàn)“ACC2014：SYMPLICITY HTN-3完整研究結(jié)果）-,。文章贊揚(yáng)了FDA嚴(yán)格批準(zhǔn)制度,，一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)精神給患者帶來(lái)了益處。社評(píng)中并沒(méi)有完全否認(rèn)該手術(shù),，而是用患者反映性的不同來(lái)加以解釋,。
文中建議，對(duì)腎臟去神經(jīng)術(shù)的不同反應(yīng)性或許提示我們?cè)谔囟ǖ慕桓猩窠?jīng)高度激活的患者例如心衰該手術(shù)可能更加有效,。不管怎么說(shuō),，SYMPLICITY HTN-3確實(shí)使頑固性高血壓治療水平更上一層樓。
三,、PCSK-9抑制劑凱歌高奏
PCSK9是一種分泌型絲氨酸蛋白酶,，其可導(dǎo)致肝細(xì)胞表面LDL受體（LDL-R）減少，進(jìn)而使肝細(xì)胞對(duì)LDL-C顆粒清除能力下降,。家系研究表明,，PCSK9基因增益突變可導(dǎo)致LDL-C大幅度升高和冠心病性死亡；而PCSK9基因無(wú)效突變則使LDL-C降低28%,，15年內(nèi)心血管事件死亡和心肌梗死的危險(xiǎn)降低88%,。
作為制藥業(yè)潛在的重磅炸彈，新一代降低膽固醇藥物，其具有良好的安全性和耐受性,，具有良好的應(yīng)用前景,。但目前尚缺乏大規(guī)模臨床重點(diǎn)事件研究，這無(wú)疑是一個(gè)漫長(zhǎng)等待的過(guò)程,。
在AHA會(huì)議上發(fā)布的ODYSSEY替代研究指出他汀不耐受患者可選Alirocumab（再生元制藥/賽諾菲）,。該研究共納入314例患者，隨機(jī)分為三組,，分別給予：皮下注射Alirocumab 75或150 mg每2周一次+口服安慰劑,，口服依折麥布 10mg/日+皮下注射安慰劑，口服阿托伐他汀 20mg/日+皮下注射安慰劑,。
所有患者均因?yàn)榧∪獍Y狀不能耐受他汀類藥物治療,，基線LDL-C水平≥70 mg/dL（心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危）或≥100 mg/dL（心血管風(fēng)險(xiǎn)中、高危）,。主要終點(diǎn)事件為24周時(shí)意向治療分析LDL-C的變化百分比,。關(guān)鍵次要終點(diǎn)為24周治療人群LDL-C的變化百分比。
結(jié)果表明,，Alirocumab可顯著降低LDL-C水平,，且具有良好的耐受性和安全性。對(duì)于他汀不耐受患者,，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇,。
三、雙抗治療長(zhǎng)與短
此前,，介入心臟病學(xué)界認(rèn)為雙聯(lián)療法的持續(xù)時(shí)間越短越好,，但在2014AHA會(huì)議所公布的發(fā)現(xiàn)結(jié)果卻與之相反。主要的沖突點(diǎn)在于：前者發(fā)現(xiàn)3-6個(gè)月安全可靠,，而DAPT長(zhǎng)期治療的效果分析則認(rèn)為短期治療是必須的,，長(zhǎng)期治療可能是有益的。
該試驗(yàn)表明,，在平衡出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下,，延長(zhǎng)氯吡格雷或普拉格雷的用藥時(shí)間，可以使主要不良心血管和腦血管事件相對(duì)降低29%,。與單用阿司匹林12個(gè)月相比,，30個(gè)月雙抗療法可以使支架在狹窄率相對(duì)降低71%。
另外一項(xiàng)meta分析結(jié)果也表明30個(gè)月的雙抗治療結(jié)果優(yōu)于12個(gè)月,，主要惡性的心血管和腦血管事件,，支架內(nèi)血栓形成均有顯著降低。
總而言之,，支架植入術(shù)后DAPT治療事件可以適當(dāng)延長(zhǎng),，但并不是越長(zhǎng)越好，需要結(jié)合臨床實(shí)際情況以及患者本身的意愿進(jìn)行個(gè)體化治療。
五,、心衰新星LCZ696
PARADIGM-HF研究無(wú)疑是2014年ESC的熱點(diǎn)內(nèi)容,。作為一項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)，PARADIGM-HF研究擁有足夠大的試驗(yàn)數(shù)據(jù)規(guī)模,，長(zhǎng)達(dá)27個(gè)月的平均隨訪時(shí)間以及深遠(yuǎn)的臨床實(shí)踐意義,。（參見(jiàn)“LCZ696帶來(lái)傳統(tǒng)心衰治療方案革新”）
研究者將心衰住院率降低及心因性死亡率降低作為終點(diǎn)事件，分析了兩者的復(fù)合發(fā)生率以及單一發(fā)生率,。研究者指出,，在NYHA分級(jí)Ⅱ至Ⅳ級(jí)的收縮型心衰患者群體中，與ACEI類藥物相比,，LCZ696可降低20%的終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)率,。同時(shí)LCZ696使全因死亡率降低了16%。其治療效益為依那普利的雙倍,，所以有望替代ACEI,，成為新的“金三角”。
其適用群體暫定為輕度癥狀或無(wú)癥狀的心衰患者,，已使用鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑或β受體阻滯劑,，EF＜0.35等，下一步將會(huì)是擴(kuò)大試驗(yàn)患者的疾病種類,。在嚴(yán)重心衰群體應(yīng)用方面可能受限制,，并且血管性水腫發(fā)生率與依那普利無(wú)顯著差異。
六,、阿司匹林失寵FDA
今年5月2號(hào),，F(xiàn)DA審查了當(dāng)前臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)后發(fā)布警告，目前循證不足以支持阿司匹林用于心臟病發(fā)作的一級(jí)預(yù)防,。此后,，歐洲心臟病協(xié)會(huì)工作組7月份在JACC雜志上發(fā)表意見(jiàn)書(shū),，建議阿司匹林僅用作預(yù)計(jì)可能發(fā)生兩項(xiàng)以上嚴(yán)重心血管事件病例的一級(jí)預(yù)防,。最后，AHA大會(huì)上日本一項(xiàng)14464患者的研究也指出阿司匹林未能預(yù)防心血管事件,。
此事還得從拜耳公司提交的6項(xiàng)研究報(bào)告說(shuō)起,，其結(jié)果表明阿司匹林組受試者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于安慰組。正所謂,，成也拜耳,，敗也拜耳！若FDA同意修改藥物信息請(qǐng)求,，未來(lái)說(shuō)明書(shū)變?yōu)椋簩?duì)于那些十年內(nèi)發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)≥10%或醫(yī)生評(píng)價(jià)其服用阿司匹林受益高于風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō),，每天服用75mg-325mg阿司匹林來(lái)預(yù)防第一次心肌梗塞是合適的。
供大家參考文章：阿司匹林失去神秘性；阿司匹林不應(yīng)作為65歲以下女性CVD和癌癥的一級(jí)預(yù)防,；阿司匹林的是與非,。
七、歐美膽固醇指南：爭(zhēng)議中前行
1,、更新要點(diǎn)
2013年末新的ACC/AHC成人降膽固醇治療指南公布,。新版指南更加關(guān)注于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低，推薦四類人群獲益明顯,。LDL-C和/或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）治療目標(biāo)值缺乏證據(jù),。對(duì)所有患者評(píng)估其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并確定他汀類藥物治療最能獲益的對(duì)象,。擴(kuò)大他汀預(yù)防人群的建議同時(shí)也被英國(guó)國(guó)家評(píng)價(jià)研究所（NICE）指南所采納,。
2、普適性他汀時(shí)代,？
在新的指南下,，他汀的適應(yīng)癥擴(kuò)展，符合的成年人數(shù)量將大幅增加,，而其中大多數(shù)是沒(méi)有心血管疾病的中老年患者,。
Robinson博士認(rèn)為，臨床實(shí)踐中對(duì)于新指南的實(shí)踐過(guò)于保守,，夸大了不良事件,，我們或許可以使用更為積極的他汀初級(jí)預(yù)防方案。建議啟動(dòng)他汀治療實(shí)踐推前十年左右--即男性＞50歲,，女性＞60歲（參見(jiàn)“反思‘普適性他汀’治療的合理性”）,。
與此同時(shí)，BMJ雜志刊登David Barer的文章,。文中尖銳的指出給予心血管風(fēng)險(xiǎn)率1%的患者啟動(dòng)他汀治療,，藥物公司居心叵測(cè)。不能因?yàn)閮H僅幾年治療的收益就對(duì)終身治療妄加推崇,。普適性他汀治療需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐,，而不是將問(wèn)題簡(jiǎn)化為副作用多少泛泛而談。（參見(jiàn)“‘普適性他汀治療’是問(wèn)題,、不是結(jié)論）
3,、用量?jī)?nèi)外殊途
在推動(dòng)大劑量他汀（80mg）,，我國(guó)專家組撰文稱中國(guó)ASCVD的總體人群風(fēng)險(xiǎn)明顯低于美國(guó)的黑人與白人,；中國(guó)患者，包括ACS和糖尿病患者用藥前的基線膽固醇水平明顯低于美國(guó)的黑人與白人,，中國(guó)患者中80%基線LDL-C≤130mg/dl,。中國(guó)沒(méi)有阿托伐他汀40～80 mg的安全性數(shù)據(jù),。
安全性而言，肝酶會(huì)明顯增高,、肌痛/肌病,、新發(fā)糖尿病等他汀不良反應(yīng)均有劑量相關(guān)現(xiàn)象。就成本/效益而言也不合理,；最后患者不可能依從,。所以最大強(qiáng)度他汀治療不可行。
4,、他汀安全性評(píng)估
針對(duì)目前越來(lái)越廣泛的他汀治療,，正確認(rèn)識(shí)和處理臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的他汀不良反應(yīng)十分重要。為此中華心血管協(xié)會(huì)制定出了他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí),。指導(dǎo)臨床工作更好地進(jìn)行,。
另供參考文章：2013年ACC/AHA 成人降膽固醇治療指南；新ACC-AHA膽固醇治療指南對(duì)降脂治療的影響,；
八,、介入新成員：Corevalve瓣膜
今年1月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)美敦力旗下經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換系統(tǒng)Corevalve用于無(wú)法常規(guī)進(jìn)行心臟手術(shù)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣患者,。此次批準(zhǔn)比預(yù)期提前了幾個(gè)月,。
ACC2014會(huì)議上，David H Adams博士展示了Corevalve High-Risk Study研究結(jié)果,。結(jié)果表明對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄且外科手術(shù)高?；颊撸?jīng)導(dǎo)管Corevalve瓣膜置換優(yōu)于外科主動(dòng)脈瓣置換,。而PARTNER A試驗(yàn)（采用Sapien系統(tǒng)瓣膜）表明經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換不劣于但不優(yōu)于外科置換（參見(jiàn)“ACC2014：經(jīng)導(dǎo)管Corevalve瓣膜置換優(yōu)于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”）
而隨后不久,，德國(guó)的Abdel-Wahab博士等進(jìn)行的CHOICE研究，比較球囊擴(kuò)張瓣膜（Edwards SAPIEN XT）和自發(fā)擴(kuò)張瓣膜（Medtronic Corevalve）系統(tǒng)對(duì)于高危主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）的治療效果,。結(jié)果表明,，球囊擴(kuò)張瓣膜植入成功率更高（參見(jiàn)“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換球囊擴(kuò)張瓣膜優(yōu)于自發(fā)擴(kuò)張”。）
九,、PCI完全血運(yùn)重建再勝出
對(duì)合并冠脈多支血管病變的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,，目前指南不支持在直接PCI治療時(shí)對(duì)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變者的非罪犯血管進(jìn)行干預(yù)。在ESC2014年會(huì)上,，CvLPRIT研究團(tuán)隊(duì)在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC會(huì)議）報(bào)告中再次聲明,，完全血運(yùn)重建型PCI可以有效降低主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率。這與之前的PRAMI試驗(yàn)結(jié)果是一致的,。
CVLPRIT研究比較了入院直接PCI治療（P-PCI）中梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）血運(yùn)重建術(shù)與完全血運(yùn)重建術(shù)（CR）的效果，這也是兩年內(nèi)該領(lǐng)域的第二個(gè)研究,。CVLPRIT研究結(jié)果顯示,，與IRA相比,，CR型P-PCI可明顯降低MACE發(fā)生率。
為?此,，基于PRAMI和CvLPRIT研究所證明的安全性,，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于那些存在可導(dǎo)致較大面積心肌缺血的非梗死相關(guān)血管高度狹窄病變的部分選擇性患?者,，可以考慮在直接PCI時(shí)同時(shí)干預(yù)非罪犯血管的病變,。未來(lái)的指南可能會(huì)摒棄心肌梗死中完全冠脈血運(yùn)重建是否有必要評(píng)估的推薦。
十,、眾說(shuō)紛紜的高血壓指南
JNC8和ASH/ISH指南都提供了治療流程,，但是內(nèi)科醫(yī)生在對(duì)比兩個(gè)治療流程后會(huì)發(fā)現(xiàn)一些令人困惑的差異。ASH/ISH?指南建議年齡在80歲以上的患者,，血壓閾值?>150/90?mm?Hg??,，需要進(jìn)行初始治療；而JNC8指南則建議患者年齡在60歲以上,，血壓閾值 >150/90?mm?Hg,，?需要進(jìn)行初始治療。就臨床證據(jù)而言,，二者也不盡相同,。另外ESC指南也有不同的觀點(diǎn)。
國(guó)內(nèi)2014年心血管年會(huì)高血壓峰會(huì)上也多次予以討論,，觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一,，專家組表示亟待大量的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)予以支持。鑒于此,，下面小編僅列出部分文章供大家參考（2014年美國(guó)成人高血壓治療指南(JNC8),；JAMA主編點(diǎn)評(píng)JNC8高血壓臨床管理指南；ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南,；Medscape：ISH,、ESH、JNC三大降壓指南異同信息匯總,；老年高血壓患者的降壓目標(biāo)及藥物選擇）
