近期Patrick B.Mark博士等人在Hypertension雜志上發(fā)表文章,，文章以一個典型腎血管病性高血壓為例,，探討了支架治療對此類患者是否有益。
一,、病例呈現(xiàn)
患者,，69歲女性，因高血壓和腎功能減退來醫(yī)院腎病科就診,。有吸煙史,。入院時血肌酐241μmol/L ，血壓191/100mmHg,。她的全科醫(yī)生已對她進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,，沒有證據(jù)支持患者為白大褂高血壓。病人聯(lián)合服用4種降壓藥物（硝苯地平長效60毫克/天,，坎地沙坦32毫克/天,，比索洛爾10毫克/天，和芐氟噻嗪2.5毫克/天）,。一年之前血肌酐為110μmol/L,。體格檢查未見異常，血和尿液中蛋白均為（-）,。
二,、專家意見
E.L.Schiffrin醫(yī)生：根據(jù)病史，患者吸煙,、腎功能受損,、無蛋白尿，我們應(yīng)該著重考慮某些疾病,。
P.B.Mark醫(yī)生：診斷高度懷疑動脈粥樣硬化相關(guān)的腎動脈疾病,。我不認為這方面還存在爭論。如果患者曾有一過性蛋白尿,，我們必須排除各種各樣的腎炎,。我們前1天已經(jīng)對患者進行了超聲檢查,。但該檢查不能確診。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：有沒有腹部血管雜音,？如果有腹部血管雜音,，你會怎么考慮,？
P.B.Mark醫(yī)生：我仔細聽過這個老太太腹部,，她沒有腹部血管雜音。我也聽了她的股動脈,。她也沒有股血管雜音,。腎臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙腎不對稱，左腎8.1厘米,、腎皮質(zhì)變薄,，右腎11厘米、未見異常,。結(jié)合患者的吸煙史,、腎功能損害、頑固性高血壓,、以及超聲顯示的不對稱雙腎,，我高度懷疑患者是腎血管疾病。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：你提到腎動脈狹窄,，你是否看到過沒有吸煙史,、糖尿病等原因造成的粥樣硬化性腎動脈狹窄的患者？
P.B.Mark醫(yī)生：我最近剛剛接診過類似的患者,，見到40歲的不吸煙的腎動脈粥樣硬化患者著實讓我吃驚,。患者雖然腎功能迅速下降,，右腎正常大小,、皮質(zhì)正常給了患者一根救命稻草，通過修復(fù)狹窄的右腎動脈可以恢復(fù)患者的腎功能,。
通過MRA和CTA來評估腎動脈的狹窄程度,。腎小球濾過率18 mL/min/1.73 ㎡對腎組織輕度纖維化患者來說，是進行磁共振血管造影的相對的禁忌,。因此,，先對患者進行了預(yù)水化和CTA。CTA證實右腎動脈開口處狹窄合并鈣化（帶箭頭）,，主動脈鈣化和萎縮性左腎（圖1）,。
圖1
針對患者右腎功能下降、持續(xù)性高血壓,、明確的動脈狹窄,，對患者施行介入治療,。病人接受腎動脈二氧化碳造影與右腎動脈血管成形術(shù)，并置入腎動脈支架,，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,。圖2
圖2
術(shù)后患者腎功能和血壓大幅改善，肌酐下降到92μmol/L,， 9個月后迅速恢復(fù)正常,。再一次隨訪是術(shù)后18個月，患者血肌酐122μmol/L,、血壓148/88mmHg（服用雙聯(lián)藥物比索洛爾和硝苯地平）,，GFR40 mL/min/1.73㎡。
術(shù)后18個月腎功能輕微惡化,，盡管我們近期沒有給患者做造影檢查,，我們考慮惡化和近期內(nèi)的支架內(nèi)再狹窄有關(guān)。即使有這個小瑕疵,，但是腎動脈血管成形術(shù)加支架植入術(shù)治療動脈粥樣硬化腎動脈狹窄的中期結(jié)果仍然鼓舞人心,。我們將繼續(xù)與患者努力合作，解決她動脈粥樣硬化的其他危險因素,，包括戒煙,、血脂異常，進一步優(yōu)化血壓控制,，盡力保護患者腎功能,。
A.F.Dominiczak醫(yī)生：你會重新造影，或者重新球囊擴張嗎,？
P.B.Mark醫(yī)生：這就是我們想要做的,。該患者是極不情愿?？紤]患者之前吸煙和服用過一些藥物,，我們想重新造影。我們會和放射科醫(yī)生討論,。因為患者之前已經(jīng)放過支架,，再次造影或者介入治療都會有相當?shù)睦щy。
J.-G.Wang醫(yī)生：建議您先對患者進行超聲檢查,，來看看患者腎臟的大小,，先判斷它目前是可逆還是不可逆的損害。
P.B.Mark醫(yī)生：我認為這是非常好的建議,。如果腎變得更小,，或者如果皮髓質(zhì)分離，則有可能地說患者應(yīng)該保守或者考慮其他治療了。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：該患者戒煙了嗎,？
P.B.Mark醫(yī)生：盡管我們動之以情,、曉之以理，患者依舊沒有戒煙,。
三,、相關(guān)的臨床進展
目前和腎動脈狹窄相關(guān)的大型臨床試驗ASTRAL、CORAL和STAR均沒有證據(jù)表明支架置入比藥物治療更有益于患者,。ASTRAL試驗是全球性的隨機化試驗,，試驗有806名雙側(cè)或者單側(cè)腎動脈狹窄患者，分別進行支架置入治療和藥物治療,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方法在控制血壓,、改善腎功能和延緩腎病進程方面均沒有統(tǒng)計學意義上的差別。
規(guī)模小一點的STAR試驗,，支架治療組64人、藥物治療組76人,，兩組療效差異沒有意義,。北美的CORAL試驗，對947名患者進行43個月的隨訪,，以死于心梗、腎病,、卒中,、心衰為終點事件，沒有發(fā)現(xiàn)療效差別,。
M.De Buyzere醫(yī)生：該病人適合支架植入嗎,？
P.B. Mark醫(yī)生： 我們病人的結(jié)果很好。雖然近期的大型臨床試驗都沒有得到很好的預(yù)期結(jié)果,，但是我們的病人腎功能得到了改善,，血壓更容易控制。
G.L.Jennings醫(yī)生：正如你剛才提到的一系列臨床進展,，結(jié)果沒有標明支架的優(yōu)越性,。這也是我的問題，你還要繼續(xù)進行支架置入嗎,？目前對此情況患者,，指南的建議是藥物治療。你的這個病例展現(xiàn)了有的病人會獲益于支架置入治療,。
大部分的臨床醫(yī)師同意支架植入治療腎動脈狹窄引起的左心收縮功能不全繼而導(dǎo)致的肺水腫,。但是血壓尚可以用藥物控制、腎功能可以保持一定程度的患者不會受益于支架置入治療,。已經(jīng)縮小的腎不可能恢復(fù),，僅僅在結(jié)構(gòu)上恢復(fù)對患者并無益處,。
合并心血管疾病的腎病患者存在很不不確定因素。一些高危的患者,，正如該患者,，無論隨機分到何種治療方案，都會對最后的結(jié)果造成影響,。也許用GFR水平來控制偏倚更合適,。這些臨床試驗的結(jié)果并不適用于所有病人，個體化的考慮才是王道,。
四,、討論
A.F.Dominiczak醫(yī)生：我們回過頭來看看病人的片子，可以看到很明顯的狹窄,，如果我們不去處理這個狹窄,，患者結(jié)局如何？我之前有過一個類似的病人,，情況和該患者非常類似,，病人當時在血壓特護室,，后來發(fā)展為無尿,。我的病人是惡性高血壓患者，狹窄的腎動脈閉塞,，以至于患者只剩一個腎,，面臨著透析,。我們給予她支架置入治療,，兩年之后患者都不需要透析。這是一個成功的范例,。
A.Brady(Glasgow)醫(yī)生：我們在ASTRAL試驗中接觸了很多的患者,。狹窄超過50%-60%的患者就被剔除出組了,。我不能代表CORAL,，但是CORAL絕對不會入組狹窄這么嚴重的患者。所以這些臨床試驗并不能代表嚴重狹窄的患者,。
J.Dawson(Glasgow)醫(yī)生：我支持你對你的病人實行支架置入治療,。但是支架置入治療之后評估,，包括GFR的對比,，應(yīng)該考慮多大部分是支架療法帶來的獲益，還是服用血管緊張素受體阻滯劑后的反應(yīng)。
P.B.Mark醫(yī)生：患者支架置入術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,，腎功能和血壓大幅改善,。停用了降壓藥物，但是,，我們并沒有讓患者服用血管緊張素受體阻滯劑,，因為沒有這么做的指征。雖然降壓藥會減少腎動脈的血流,，但是我們并不清楚具體的影響有多大,。
G.L.Jennings醫(yī)生：盡管很多人對臨床試驗中狹窄程度不清楚，但是CARAL是回顧性的臨床試驗,，其中包括了狹窄程度80%的患者,，兩種療法在80%狹窄的患者身上沒有表現(xiàn)出差異性。
M.De Buyzere醫(yī)生：對于腎儲備能力,，你覺得兩種治療方案的臨界點是多少,？
P.B.Mark醫(yī)生：我不清楚，之前的研究也沒有這方面的報導(dǎo),。我們目前的評估手段還是借助于超聲,，測量腎臟大小，測量皮質(zhì)厚度,。和之前的結(jié)果比較。
M. Walters (Glasgow)醫(yī)生：患者腎功能再度惡化是否是支架內(nèi)狹窄所致,？對于支架內(nèi)再狹窄是否有有效地檢查手段,？檢查手段帶來的獲益能否大于帶來的損傷?
P.B.Mark醫(yī)生：我覺得MRA可能有價值，但是具體情況我不是很了解,。我目前還沒有這方面的經(jīng)驗,。
J.A.Staessen醫(yī)生：為什么還沒有對患者檢查，假如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓,，你該怎么處理,？
P.B.Mark醫(yī)生：我希望患者的腎功能不是因為血栓而更糟。我認為這是一個非常困難的回答的問題,。如果發(fā)現(xiàn)有一個顯著程度的支架內(nèi)再狹窄,，那我們的治療是陷入了循環(huán)嗎？
J.-G.Wang醫(yī)生：你遇到過幾例這樣的患者,？之前我們也遇到過此類患者,，狹窄程度并不是衡量何種療法的尺度，腎功能的下降程度才是接受何種療法的標準,。
P.B.Mark醫(yī)生：我們一年遇到這樣患者不超過5-10個,，但是臨床診斷對于我們來說并不困難，我們對于支架置入術(shù)也不是持特別積極地態(tài)度，我們還需要積累更多的經(jīng)驗,。
