近期Patrick B.Mark博士等人在Hypertension雜志上發(fā)表文章，文章以一個(gè)典型腎血管病性高血壓為例,，探討了支架治療對(duì)此類患者是否有益,。
一、病例呈現(xiàn)
患者,，69歲女性,，因高血壓和腎功能減退來(lái)醫(yī)院腎病科就診。有吸煙史,。入院時(shí)血肌酐241μmol/L ,，血壓191/100mmHg。她的全科醫(yī)生已對(duì)她進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),，沒(méi)有證據(jù)支持患者為白大褂高血壓,。病人聯(lián)合服用4種降壓藥物（硝苯地平長(zhǎng)效60毫克/天，坎地沙坦32毫克/天,，比索洛爾10毫克/天,，和芐氟噻嗪2.5毫克/天）。一年之前血肌酐為110μmol/L。體格檢查未見(jiàn)異常,，血和尿液中蛋白均為（-）,。
二、專家意見(jiàn)
E.L.Schiffrin醫(yī)生：根據(jù)病史,，患者吸煙,、腎功能受損、無(wú)蛋白尿,，我們應(yīng)該著重考慮某些疾病,。
P.B.Mark醫(yī)生：診斷高度懷疑動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的腎動(dòng)脈疾病。我不認(rèn)為這方面還存在爭(zhēng)論,。如果患者曾有一過(guò)性蛋白尿,，我們必須排除各種各樣的腎炎,。我們前1天已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行了超聲檢查。但該檢查不能確診,。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：有沒(méi)有腹部血管雜音,？如果有腹部血管雜音,，你會(huì)怎么考慮,？
P.B.Mark醫(yī)生：我仔細(xì)聽過(guò)這個(gè)老太太腹部，她沒(méi)有腹部血管雜音,。我也聽了她的股動(dòng)脈。她也沒(méi)有股血管雜音,。腎臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙腎不對(duì)稱,，左腎8.1厘米、腎皮質(zhì)變薄,，右腎11厘米,、未見(jiàn)異常。結(jié)合患者的吸煙史,、腎功能損害,、頑固性高血壓、以及超聲顯示的不對(duì)稱雙腎,，我高度懷疑患者是腎血管疾病,。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：你提到腎動(dòng)脈狹窄，你是否看到過(guò)沒(méi)有吸煙史、糖尿病等原因造成的粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的患者,？
P.B.Mark醫(yī)生：我最近剛剛接診過(guò)類似的患者,，見(jiàn)到40歲的不吸煙的腎動(dòng)脈粥樣硬化患者著實(shí)讓我吃驚?；颊唠m然腎功能迅速下降,，右腎正常大小、皮質(zhì)正常給了患者一根救命稻草,，通過(guò)修復(fù)狹窄的右腎動(dòng)脈可以恢復(fù)患者的腎功能,。
通過(guò)MRA和CTA來(lái)評(píng)估腎動(dòng)脈的狹窄程度。腎小球?yàn)V過(guò)率18 mL/min/1.73 ㎡對(duì)腎組織輕度纖維化患者來(lái)說(shuō),，是進(jìn)行磁共振血管造影的相對(duì)的禁忌,。因此，先對(duì)患者進(jìn)行了預(yù)水化和CTA,。CTA證實(shí)右腎動(dòng)脈開口處狹窄合并鈣化（帶箭頭）,，主動(dòng)脈鈣化和萎縮性左腎（圖1）。
圖1
針對(duì)患者右腎功能下降,、持續(xù)性高血壓,、明確的動(dòng)脈狹窄，對(duì)患者施行介入治療,。病人接受腎動(dòng)脈二氧化碳造影與右腎動(dòng)脈血管成形術(shù),，并置入腎動(dòng)脈支架，沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥,。圖2
圖2
術(shù)后患者腎功能和血壓大幅改善,，肌酐下降到92μmol/L， 9個(gè)月后迅速恢復(fù)正常,。再一次隨訪是術(shù)后18個(gè)月,，患者血肌酐122μmol/L、血壓148/88mmHg（服用雙聯(lián)藥物比索洛爾和硝苯地平）,，GFR40 mL/min/1.73㎡,。
術(shù)后18個(gè)月腎功能輕微惡化，盡管我們近期沒(méi)有給患者做造影檢查,，我們考慮惡化和近期內(nèi)的支架內(nèi)再狹窄有關(guān),。即使有這個(gè)小瑕疵，但是腎動(dòng)脈血管成形術(shù)加支架植入術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄的中期結(jié)果仍然鼓舞人心,。我們將繼續(xù)與患者努力合作,，解決她動(dòng)脈粥樣硬化的其他危險(xiǎn)因素，包括戒煙,、血脂異常,，進(jìn)一步優(yōu)化血壓控制,，盡力保護(hù)患者腎功能。
A.F.Dominiczak醫(yī)生：你會(huì)重新造影,，或者重新球囊擴(kuò)張嗎,？
P.B.Mark醫(yī)生：這就是我們想要做的。該患者是極不情愿,?？紤]患者之前吸煙和服用過(guò)一些藥物，我們想重新造影,。我們會(huì)和放射科醫(yī)生討論,。因?yàn)榛颊咧耙呀?jīng)放過(guò)支架，再次造影或者介入治療都會(huì)有相當(dāng)?shù)睦щy,。
J.-G.Wang醫(yī)生：建議您先對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查,，來(lái)看看患者腎臟的大小，先判斷它目前是可逆還是不可逆的損害,。
P.B.Mark醫(yī)生：我認(rèn)為這是非常好的建議,。如果腎變得更小，或者如果皮髓質(zhì)分離,，則有可能地說(shuō)患者應(yīng)該保守或者考慮其他治療了,。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：該患者戒煙了嗎？
P.B.Mark醫(yī)生：盡管我們動(dòng)之以情,、曉之以理,，患者依舊沒(méi)有戒煙。
三,、相關(guān)的臨床進(jìn)展
目前和腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)的大型臨床試驗(yàn)ASTRAL,、CORAL和STAR均沒(méi)有證據(jù)表明支架置入比藥物治療更有益于患者。ASTRAL試驗(yàn)是全球性的隨機(jī)化試驗(yàn),，試驗(yàn)有806名雙側(cè)或者單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者,，分別進(jìn)行支架置入治療和藥物治療,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方法在控制血壓,、改善腎功能和延緩腎病進(jìn)程方面均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別。
規(guī)模小一點(diǎn)的STAR試驗(yàn),，支架治療組64人,、藥物治療組76人，兩組療效差異沒(méi)有意義,。北美的CORAL試驗(yàn),，對(duì)947名患者進(jìn)行43個(gè)月的隨訪，以死于心梗,、腎病,、卒中、心衰為終點(diǎn)事件，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)療效差別,。
M.De Buyzere醫(yī)生：該病人適合支架植入嗎,？
P.B. Mark醫(yī)生： 我們病人的結(jié)果很好。雖然近期的大型臨床試驗(yàn)都沒(méi)有得到很好的預(yù)期結(jié)果,，但是我們的病人腎功能得到了改善,，血壓更容易控制。
G.L.Jennings醫(yī)生：正如你剛才提到的一系列臨床進(jìn)展,，結(jié)果沒(méi)有標(biāo)明支架的優(yōu)越性,。這也是我的問(wèn)題，你還要繼續(xù)進(jìn)行支架置入嗎,？目前對(duì)此情況患者,，指南的建議是藥物治療。你的這個(gè)病例展現(xiàn)了有的病人會(huì)獲益于支架置入治療,。
大部分的臨床醫(yī)師同意支架植入治療腎動(dòng)脈狹窄引起的左心收縮功能不全繼而導(dǎo)致的肺水腫,。但是血壓尚可以用藥物控制、腎功能可以保持一定程度的患者不會(huì)受益于支架置入治療,。已經(jīng)縮小的腎不可能恢復(fù),，僅僅在結(jié)構(gòu)上恢復(fù)對(duì)患者并無(wú)益處。
合并心血管疾病的腎病患者存在很不不確定因素,。一些高危的患者,，正如該患者，無(wú)論隨機(jī)分到何種治療方案,，都會(huì)對(duì)最后的結(jié)果造成影響,。也許用GFR水平來(lái)控制偏倚更合適。這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果并不適用于所有病人,，個(gè)體化的考慮才是王道,。
四、討論
A.F.Dominiczak醫(yī)生：我們回過(guò)頭來(lái)看看病人的片子,，可以看到很明顯的狹窄,，如果我們不去處理這個(gè)狹窄，患者結(jié)局如何,？我之前有過(guò)一個(gè)類似的病人,，情況和該患者非常類似，病人當(dāng)時(shí)在血壓特護(hù)室,，后來(lái)發(fā)展為無(wú)尿,。我的病人是惡性高血壓患者，狹窄的腎動(dòng)脈閉塞,，以至于患者只剩一個(gè)腎,，面臨著透析,。我們給予她支架置入治療，兩年之后患者都不需要透析,。這是一個(gè)成功的范例,。
A.Brady(Glasgow)醫(yī)生：我們?cè)贏STRAL試驗(yàn)中接觸了很多的患者。狹窄超過(guò)50%-60%的患者就被剔除出組了,。我不能代表CORAL,，但是CORAL絕對(duì)不會(huì)入組狹窄這么嚴(yán)重的患者。所以這些臨床試驗(yàn)并不能代表嚴(yán)重狹窄的患者,。
J.Dawson(Glasgow)醫(yī)生：我支持你對(duì)你的病人實(shí)行支架置入治療,。但是支架置入治療之后評(píng)估，包括GFR的對(duì)比,，應(yīng)該考慮多大部分是支架療法帶來(lái)的獲益,，還是服用血管緊張素受體阻滯劑后的反應(yīng)。
P.B.Mark醫(yī)生：患者支架置入術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥,，腎功能和血壓大幅改善,。停用了降壓藥物，但是,，我們并沒(méi)有讓患者服用血管緊張素受體阻滯劑,，因?yàn)闆](méi)有這么做的指征。雖然降壓藥會(huì)減少腎動(dòng)脈的血流,，但是我們并不清楚具體的影響有多大,。
G.L.Jennings醫(yī)生：盡管很多人對(duì)臨床試驗(yàn)中狹窄程度不清楚，但是CARAL是回顧性的臨床試驗(yàn),，其中包括了狹窄程度80%的患者,，兩種療法在80%狹窄的患者身上沒(méi)有表現(xiàn)出差異性。
M.De Buyzere醫(yī)生：對(duì)于腎儲(chǔ)備能力,，你覺(jué)得兩種治療方案的臨界點(diǎn)是多少,？
P.B.Mark醫(yī)生：我不清楚，之前的研究也沒(méi)有這方面的報(bào)導(dǎo),。我們目前的評(píng)估手段還是借助于超聲,，測(cè)量腎臟大小，測(cè)量皮質(zhì)厚度,。和之前的結(jié)果比較,。
M. Walters (Glasgow)醫(yī)生：患者腎功能再度惡化是否是支架內(nèi)狹窄所致？對(duì)于支架內(nèi)再狹窄是否有有效地檢查手段,？檢查手段帶來(lái)的獲益能否大于帶來(lái)的損傷?
P.B.Mark醫(yī)生：我覺(jué)得MRA可能有價(jià)值，但是具體情況我不是很了解,。我目前還沒(méi)有這方面的經(jīng)驗(yàn),。
J.A.Staessen醫(yī)生：為什么還沒(méi)有對(duì)患者檢查,，假如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓，你該怎么處理,？
P.B.Mark醫(yī)生：我希望患者的腎功能不是因?yàn)檠ǘ?。我認(rèn)為這是一個(gè)非常困難的回答的問(wèn)題。如果發(fā)現(xiàn)有一個(gè)顯著程度的支架內(nèi)再狹窄,，那我們的治療是陷入了循環(huán)嗎,？
J.-G.Wang醫(yī)生：你遇到過(guò)幾例這樣的患者？之前我們也遇到過(guò)此類患者,，狹窄程度并不是衡量何種療法的尺度,，腎功能的下降程度才是接受何種療法的標(biāo)準(zhǔn)。
P.B.Mark醫(yī)生：我們一年遇到這樣患者不超過(guò)5-10個(gè),，但是臨床診斷對(duì)于我們來(lái)說(shuō)并不困難,，我們對(duì)于支架置入術(shù)也不是持特別積極地態(tài)度，我們還需要積累更多的經(jīng)驗(yàn),。
