近期Patrick B.Mark博士等人在Hypertension雜志上發(fā)表文章，文章以一個典型腎血管病性高血壓為例,，探討了支架治療對此類患者是否有益,。
一、病例呈現(xiàn)
患者,，69歲女性,，因高血壓和腎功能減退來醫(yī)院腎病科就診。有吸煙史,。入院時血肌酐241μmol/L ,，血壓191/100mmHg。她的全科醫(yī)生已對她進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,，沒有證據(jù)支持患者為白大褂高血壓,。病人聯(lián)合服用4種降壓藥物（硝苯地平長效60毫克/天，坎地沙坦32毫克/天,，比索洛爾10毫克/天,，和芐氟噻嗪2.5毫克/天）,。一年之前血肌酐為110μmol/L。體格檢查未見異常,，血和尿液中蛋白均為（-）,。
二、專家意見
E.L.Schiffrin醫(yī)生：根據(jù)病史,，患者吸煙,、腎功能受損、無蛋白尿,，我們應該著重考慮某些疾病,。
P.B.Mark醫(yī)生：診斷高度懷疑動脈粥樣硬化相關(guān)的腎動脈疾病。我不認為這方面還存在爭論,。如果患者曾有一過性蛋白尿,，我們必須排除各種各樣的腎炎。我們前1天已經(jīng)對患者進行了超聲檢查,。但該檢查不能確診,。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：有沒有腹部血管雜音？如果有腹部血管雜音,，你會怎么考慮,？
P.B.Mark醫(yī)生：我仔細聽過這個老太太腹部，她沒有腹部血管雜音,。我也聽了她的股動脈,。她也沒有股血管雜音。腎臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙腎不對稱,，左腎8.1厘米,、腎皮質(zhì)變薄，右腎11厘米,、未見異常,。結(jié)合患者的吸煙史、腎功能損害,、頑固性高血壓,、以及超聲顯示的不對稱雙腎，我高度懷疑患者是腎血管疾病,。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：你提到腎動脈狹窄,，你是否看到過沒有吸煙史、糖尿病等原因造成的粥樣硬化性腎動脈狹窄的患者,？
P.B.Mark醫(yī)生：我最近剛剛接診過類似的患者,，見到40歲的不吸煙的腎動脈粥樣硬化患者著實讓我吃驚?；颊唠m然腎功能迅速下降,，右腎正常大小,、皮質(zhì)正常給了患者一根救命稻草，通過修復狹窄的右腎動脈可以恢復患者的腎功能,。
通過MRA和CTA來評估腎動脈的狹窄程度,。腎小球濾過率18 mL/min/1.73 ㎡對腎組織輕度纖維化患者來說，是進行磁共振血管造影的相對的禁忌,。因此,，先對患者進行了預水化和CTA。CTA證實右腎動脈開口處狹窄合并鈣化（帶箭頭）,，主動脈鈣化和萎縮性左腎（圖1）。
圖1
針對患者右腎功能下降,、持續(xù)性高血壓,、明確的動脈狹窄，對患者施行介入治療,。病人接受腎動脈二氧化碳造影與右腎動脈血管成形術(shù),，并置入腎動脈支架，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,。圖2
圖2
術(shù)后患者腎功能和血壓大幅改善,，肌酐下降到92μmol/L， 9個月后迅速恢復正常,。再一次隨訪是術(shù)后18個月,，患者血肌酐122μmol/L、血壓148/88mmHg（服用雙聯(lián)藥物比索洛爾和硝苯地平）,，GFR40 mL/min/1.73㎡,。
術(shù)后18個月腎功能輕微惡化，盡管我們近期沒有給患者做造影檢查,，我們考慮惡化和近期內(nèi)的支架內(nèi)再狹窄有關(guān),。即使有這個小瑕疵，但是腎動脈血管成形術(shù)加支架植入術(shù)治療動脈粥樣硬化腎動脈狹窄的中期結(jié)果仍然鼓舞人心,。我們將繼續(xù)與患者努力合作,，解決她動脈粥樣硬化的其他危險因素，包括戒煙,、血脂異常,，進一步優(yōu)化血壓控制，盡力保護患者腎功能,。
A.F.Dominiczak醫(yī)生：你會重新造影,，或者重新球囊擴張嗎？
P.B.Mark醫(yī)生：這就是我們想要做的,。該患者是極不情愿,?？紤]患者之前吸煙和服用過一些藥物，我們想重新造影,。我們會和放射科醫(yī)生討論,。因為患者之前已經(jīng)放過支架，再次造影或者介入治療都會有相當?shù)睦щy,。
J.-G.Wang醫(yī)生：建議您先對患者進行超聲檢查,，來看看患者腎臟的大小，先判斷它目前是可逆還是不可逆的損害,。
P.B.Mark醫(yī)生：我認為這是非常好的建議,。如果腎變得更小，或者如果皮髓質(zhì)分離,，則有可能地說患者應該保守或者考慮其他治療了,。
E.L.Schiffrin醫(yī)生：該患者戒煙了嗎？
P.B.Mark醫(yī)生：盡管我們動之以情,、曉之以理,，患者依舊沒有戒煙。
三,、相關(guān)的臨床進展
目前和腎動脈狹窄相關(guān)的大型臨床試驗ASTRAL,、CORAL和STAR均沒有證據(jù)表明支架置入比藥物治療更有益于患者。ASTRAL試驗是全球性的隨機化試驗,，試驗有806名雙側(cè)或者單側(cè)腎動脈狹窄患者,，分別進行支架置入治療和藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方法在控制血壓,、改善腎功能和延緩腎病進程方面均沒有統(tǒng)計學意義上的差別,。
規(guī)模小一點的STAR試驗，支架治療組64人,、藥物治療組76人,，兩組療效差異沒有意義。北美的CORAL試驗,，對947名患者進行43個月的隨訪,，以死于心梗、腎病,、卒中,、心衰為終點事件，沒有發(fā)現(xiàn)療效差別,。
M.De Buyzere醫(yī)生：該病人適合支架植入嗎,？
P.B. Mark醫(yī)生： 我們病人的結(jié)果很好。雖然近期的大型臨床試驗都沒有得到很好的預期結(jié)果，但是我們的病人腎功能得到了改善,，血壓更容易控制,。
G.L.Jennings醫(yī)生：正如你剛才提到的一系列臨床進展，結(jié)果沒有標明支架的優(yōu)越性,。這也是我的問題,，你還要繼續(xù)進行支架置入嗎？目前對此情況患者,，指南的建議是藥物治療,。你的這個病例展現(xiàn)了有的病人會獲益于支架置入治療。
大部分的臨床醫(yī)師同意支架植入治療腎動脈狹窄引起的左心收縮功能不全繼而導致的肺水腫,。但是血壓尚可以用藥物控制,、腎功能可以保持一定程度的患者不會受益于支架置入治療。已經(jīng)縮小的腎不可能恢復,，僅僅在結(jié)構(gòu)上恢復對患者并無益處,。
合并心血管疾病的腎病患者存在很不不確定因素。一些高危的患者,，正如該患者,，無論隨機分到何種治療方案,，都會對最后的結(jié)果造成影響,。也許用GFR水平來控制偏倚更合適。這些臨床試驗的結(jié)果并不適用于所有病人,，個體化的考慮才是王道,。
四、討論
A.F.Dominiczak醫(yī)生：我們回過頭來看看病人的片子,，可以看到很明顯的狹窄,，如果我們不去處理這個狹窄，患者結(jié)局如何,？我之前有過一個類似的病人,，情況和該患者非常類似，病人當時在血壓特護室,，后來發(fā)展為無尿,。我的病人是惡性高血壓患者，狹窄的腎動脈閉塞,，以至于患者只剩一個腎,，面臨著透析。我們給予她支架置入治療,，兩年之后患者都不需要透析,。這是一個成功的范例。
A.Brady(Glasgow)醫(yī)生：我們在ASTRAL試驗中接觸了很多的患者。狹窄超過50%-60%的患者就被剔除出組了,。我不能代表CORAL,，但是CORAL絕對不會入組狹窄這么嚴重的患者。所以這些臨床試驗并不能代表嚴重狹窄的患者,。
J.Dawson(Glasgow)醫(yī)生：我支持你對你的病人實行支架置入治療,。但是支架置入治療之后評估，包括GFR的對比,，應該考慮多大部分是支架療法帶來的獲益,，還是服用血管緊張素受體阻滯劑后的反應。
P.B.Mark醫(yī)生：患者支架置入術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,，腎功能和血壓大幅改善,。停用了降壓藥物，但是,，我們并沒有讓患者服用血管緊張素受體阻滯劑,，因為沒有這么做的指征。雖然降壓藥會減少腎動脈的血流,，但是我們并不清楚具體的影響有多大,。
G.L.Jennings醫(yī)生：盡管很多人對臨床試驗中狹窄程度不清楚，但是CARAL是回顧性的臨床試驗,，其中包括了狹窄程度80%的患者,，兩種療法在80%狹窄的患者身上沒有表現(xiàn)出差異性。
M.De Buyzere醫(yī)生：對于腎儲備能力,，你覺得兩種治療方案的臨界點是多少,？
P.B.Mark醫(yī)生：我不清楚，之前的研究也沒有這方面的報導,。我們目前的評估手段還是借助于超聲,，測量腎臟大小，測量皮質(zhì)厚度,。和之前的結(jié)果比較,。
M. Walters (Glasgow)醫(yī)生：患者腎功能再度惡化是否是支架內(nèi)狹窄所致？對于支架內(nèi)再狹窄是否有有效地檢查手段,？檢查手段帶來的獲益能否大于帶來的損傷?
P.B.Mark醫(yī)生：我覺得MRA可能有價值,，但是具體情況我不是很了解。我目前還沒有這方面的經(jīng)驗,。
J.A.Staessen醫(yī)生：為什么還沒有對患者檢查,，假如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓，你該怎么處理,？
P.B.Mark醫(yī)生：我希望患者的腎功能不是因為血栓而更糟,。我認為這是一個非常困難的回答的問題。如果發(fā)現(xiàn)有一個顯著程度的支架內(nèi)再狹窄，那我們的治療是陷入了循環(huán)嗎,？
J.-G.Wang醫(yī)生：你遇到過幾例這樣的患者,？之前我們也遇到過此類患者，狹窄程度并不是衡量何種療法的尺度,，腎功能的下降程度才是接受何種療法的標準,。
P.B.Mark醫(yī)生：我們一年遇到這樣患者不超過5-10個，但是臨床診斷對于我們來說并不困難,，我們對于支架置入術(shù)也不是持特別積極地態(tài)度,，我們還需要積累更多的經(jīng)驗。
