對于服用 VKA 的患者,，抗凝監(jiān)測十分重要，即評估達到 INR 2.0-3.0 目標值時需要的時間（靶向抗凝時間 TTR）,。TTR 與療效及安全性密切相關,，較高的 TTR 意味著卒中和出血的風險均很低。與 VKA 相比,，NOAC 用于卒中預防更有效,、安全、便捷,。醫(yī)生應根據(jù)患者情況進行個體化選擇,。總體來說,，4 種 NOAC 的療效差異并不顯著,，在安全性方面，達比加群,、阿哌沙班以及依度沙班略優(yōu),。
新型量表 SAMe-TT2R2 評分（表 5）可用于預測患者服用抗凝藥物的療效。如果評分為 0-2 分,，則患者服用 VKA 治療反應性較好且 TTR 達標的可能性大于 65%-70%（圖）,。如果評分高于 2 分，提示患者服用 VKA 效果不佳,，可直接給予 NOAC 治療,。目前歐洲心臟病協(xié)會已推薦采用該種方法。
表 5. SAMe-TT2R2 評分的定義?
圖. AF 患者卒中預防抗凝治療的選擇流程
臨床凈獲益
當進行預防血栓形成的臨床決策時,，最重要的是平衡缺血性卒中預防獲益與潛在嚴重出血風險,。近期研究表明，伴有至少一項卒中危險因素的 AF 患者服用 OAC 的臨床凈獲益,。而對于 CHA2DS2-VASc 評分為 1 的患者,，服用達比加群和阿哌沙班治療是具有臨床凈獲益的，而對 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 的患者,，所有 NOAC 治療均具有臨床凈獲益,。
AF 治療的臨床指南
1. 2006 年 ACC/AHA/ESC 聯(lián)合指南：根據(jù) CHADS2 評分將患者分為低危、中危,、高?；颊撸环謩e推薦服用阿司匹林、阿司匹林或華法林,、華法林,。這種方法并不是很好用，因為很多實際高危的患者并未得到足夠的治療,。
2. 2010/2012 年 ESC 指南：強調(diào)需要明確不需要任何抗凝治療的低?；颊撸挲g<65 歲的孤立性房顫患者，包括女性）,?！?1 個卒中危險因素的患者必須接受 OAC 治療，首選 NOAC,；如果使用 VKA 治療,，TTR 需大于 70%。如果患者拒絕使用 OAC 治療,，可考慮抗血小板單聯(lián)或雙聯(lián)治療,。HAS-BLED 評分可用于評估出血風險。
3. 2012 年 ACCP 指南：推薦 CHADS2 評分 ≥ 1 分的患者接受 OAC 治療,。當 CHADS2 評分為 0 分時,，需要評估其他非 CHADS2 評分中的危險因素，如果存在多種危險因素,，也推薦使用 OAC 治療,。
4. 2014 年 AHA/ACC/HRS 指南：推薦采用 CHA2DS2-VASc 評分進行卒中風險分層評估。當評分 ≥ 2 分時,，推薦 OAC 治療,；當評分為 0 分時，無需治療,；當為 1 分時,，推薦為「無需治療、阿司匹林或 OAC」,。?
5. 2014 年 NICE 指南：推薦采用 CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 評分進行卒中和出血風險評估。建議首先明確那些不需要任何抗凝藥物治療的低?；颊?；CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 分時，推薦 OAC 治療,，評分為 1 分的男性患者推薦 OAC 治療,。如果使用 VKA 治療，TTR 需>65%,。該指南明確指出不應使用阿司匹林作為 AF 患者卒中預防用藥,。
6. 2014 年 CCS 指南：提出了簡單的 4 步法：第一步是明確 ≥ 65 歲老年人群均需接受 OAC 治療；第二步是明確<65 歲伴有 CHADS2 危險因素的老年人需接受 OAC 治療；第三步是<65 歲 CHADS2 評分為 0,，但伴有動脈性疾病患者推薦阿司匹林治療,；最后是不符合前三種條件患者無需抗栓治療。
總之,，卒中風險分層以及治療決策已經(jīng)大大簡化了,，盡管不同的指南推薦不同的方法。首先是明確無需抗栓和抗凝治療的低風險人群,；其次是伴有至少一項卒中危險因素的患者應該給予 OAC 治療,。
特殊人群治療選擇
1. 慢性腎衰竭：伴有腎功能不全的 AF 患者其卒中、心肌梗死以及大出血的風險更高,。大部分 AF 卒中預防的 RCT 研究排除了這部分患者,，因為所有的 OAC 具有不同程度的腎毒性作用。一些觀察性研究表明,，華法林的卒中預防作用被高的出血發(fā)生率所抵消,。最近的一項研究表明，在平衡卒中預防和出血風險之后,，華法林的使用還是具有臨床凈獲益的,。
2. 急性冠脈綜合征以及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：許多 AF 患者伴有急性冠脈綜合征（ACS）或需要進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。這種患者風險很高,，處理起來較為復雜,。近期由歐洲共識小組進行的觀察性研究數(shù)據(jù)表明，推薦起始采用三聯(lián)治療（OAC,、阿司匹林,、氯吡格雷），接著使用 OAC 聯(lián)合單個抗血小板藥物治療（首選氯吡格雷）,；1 年后患者可僅采用 OAC 治療,。
3. 橋接抗凝治療：橋接抗凝治療指的是在使用長效口服抗凝藥間期使用一種短效的抗凝藥，比如低分子肝素治療,。通常用于圍手術期處理,，但可能導致出血和不良事件發(fā)生率增加；因此并不推薦常規(guī)使用,，只考慮在極高危人群中使用（比如機械瓣膜的患者中）,。
4. 左心耳封堵術：既往研究顯示左心耳封堵術（LAA）在療效和安全性方面并不優(yōu)于標準藥物治療（華法林）。因此,，目前僅推薦用于高?；颊卟⑶?OAC 治療有禁忌的患者中。
5. 心臟電復律：在電復律之前至少需要服用 OAC 治療 3 周,，在電復律期間以及之后均需接受 OAC 治療,。近期的數(shù)據(jù)也支持使用 NOAC 用于電復律治療期間,。不論患者是否接受了成功的心律控制治療，只要其卒中風險增高,，均需一直接受 OAC 治療,。
總結?
卒中預防是房顫治療的核心，在這方面,，近期出現(xiàn)了大量的進展和證據(jù),。首先需要采用 CHA2DS2-VASc 評分明確低危患者,，然后對伴有至少一項卒中危險因素的患者采用有效的抗凝治療,。不推薦使用阿司匹林進行卒中的預防。通過這些方法,，臨床醫(yī)生可改善 AF 患者的預后,，并減少 AF 相關的卒中發(fā)生。
