對(duì)于服用 VKA 的患者,，抗凝監(jiān)測(cè)十分重要，即評(píng)估達(dá)到 INR 2.0-3.0 目標(biāo)值時(shí)需要的時(shí)間（靶向抗凝時(shí)間 TTR）,。TTR 與療效及安全性密切相關(guān),，較高的 TTR 意味著卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)均很低。與 VKA 相比,，NOAC 用于卒中預(yù)防更有效,、安全、便捷,。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇,。總體來(lái)說(shuō),，4 種 NOAC 的療效差異并不顯著,，在安全性方面，達(dá)比加群,、阿哌沙班以及依度沙班略?xún)?yōu),。
新型量表 SAMe-TT2R2 評(píng)分（表 5）可用于預(yù)測(cè)患者服用抗凝藥物的療效。如果評(píng)分為 0-2 分,，則患者服用 VKA 治療反應(yīng)性較好且 TTR 達(dá)標(biāo)的可能性大于 65%-70%（圖）,。如果評(píng)分高于 2 分，提示患者服用 VKA 效果不佳，可直接給予 NOAC 治療,。目前歐洲心臟病協(xié)會(huì)已推薦采用該種方法,。
表 5. SAMe-TT2R2 評(píng)分的定義?
圖. AF 患者卒中預(yù)防抗凝治療的選擇流程
臨床凈獲益
當(dāng)進(jìn)行預(yù)防血栓形成的臨床決策時(shí)，最重要的是平衡缺血性卒中預(yù)防獲益與潛在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn),。近期研究表明,，伴有至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的 AF 患者服用 OAC 的臨床凈獲益。而對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 1 的患者,，服用達(dá)比加群和阿哌沙班治療是具有臨床凈獲益的,，而對(duì) CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 2 的患者，所有 NOAC 治療均具有臨床凈獲益,。
AF 治療的臨床指南
1. 2006 年 ACC/AHA/ESC 聯(lián)合指南：根據(jù) CHADS2 評(píng)分將患者分為低危,、中危、高?；颊撸环謩e推薦服用阿司匹林,、阿司匹林或華法林,、華法林。這種方法并不是很好用,，因?yàn)楹芏鄬?shí)際高危的患者并未得到足夠的治療,。
2. 2010/2012 年 ESC 指南：強(qiáng)調(diào)需要明確不需要任何抗凝治療的低危患者（年齡<65 歲的孤立性房顫患者,，包括女性）,。≥ 1 個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的患者必須接受 OAC 治療,，首選 NOAC,；如果使用 VKA 治療，TTR 需大于 70%,。如果患者拒絕使用 OAC 治療,，可考慮抗血小板單聯(lián)或雙聯(lián)治療。HAS-BLED 評(píng)分可用于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),。
3. 2012 年 ACCP 指南：推薦 CHADS2 評(píng)分 ≥ 1 分的患者接受 OAC 治療,。當(dāng) CHADS2 評(píng)分為 0 分時(shí)，需要評(píng)估其他非 CHADS2 評(píng)分中的危險(xiǎn)因素,，如果存在多種危險(xiǎn)因素,，也推薦使用 OAC 治療。
4. 2014 年 AHA/ACC/HRS 指南：推薦采用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估,。當(dāng)評(píng)分 ≥ 2 分時(shí),，推薦 OAC 治療；當(dāng)評(píng)分為 0 分時(shí),，無(wú)需治療,；當(dāng)為 1 分時(shí),，推薦為「無(wú)需治療、阿司匹林或 OAC」,。?
5. 2014 年 NICE 指南：推薦采用 CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 評(píng)分進(jìn)行卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。建議首先明確那些不需要任何抗凝藥物治療的低危患者,；CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 2 分時(shí),，推薦 OAC 治療，評(píng)分為 1 分的男性患者推薦 OAC 治療,。如果使用 VKA 治療,，TTR 需>65%。該指南明確指出不應(yīng)使用阿司匹林作為 AF 患者卒中預(yù)防用藥,。
6. 2014 年 CCS 指南：提出了簡(jiǎn)單的 4 步法：第一步是明確 ≥ 65 歲老年人群均需接受 OAC 治療,；第二步是明確<65 歲伴有 CHADS2 危險(xiǎn)因素的老年人需接受 OAC 治療；第三步是<65 歲 CHADS2 評(píng)分為 0,，但伴有動(dòng)脈性疾病患者推薦阿司匹林治療；最后是不符合前三種條件患者無(wú)需抗栓治療,。
總之,，卒中風(fēng)險(xiǎn)分層以及治療決策已經(jīng)大大簡(jiǎn)化了，盡管不同的指南推薦不同的方法,。首先是明確無(wú)需抗栓和抗凝治療的低風(fēng)險(xiǎn)人群,；其次是伴有至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該給予 OAC 治療。
特殊人群治療選擇
1. 慢性腎衰竭：伴有腎功能不全的 AF 患者其卒中,、心肌梗死以及大出血的風(fēng)險(xiǎn)更高,。大部分 AF 卒中預(yù)防的 RCT 研究排除了這部分患者，因?yàn)樗械?OAC 具有不同程度的腎毒性作用,。一些觀察性研究表明,，華法林的卒中預(yù)防作用被高的出血發(fā)生率所抵消。最近的一項(xiàng)研究表明,，在平衡卒中預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)之后,，華法林的使用還是具有臨床凈獲益的。
2. 急性冠脈綜合征以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：許多 AF 患者伴有急性冠脈綜合征（ACS）或需要進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,。這種患者風(fēng)險(xiǎn)很高,，處理起來(lái)較為復(fù)雜。近期由歐洲共識(shí)小組進(jìn)行的觀察性研究數(shù)據(jù)表明,，推薦起始采用三聯(lián)治療（OAC,、阿司匹林、氯吡格雷），接著使用 OAC 聯(lián)合單個(gè)抗血小板藥物治療（首選氯吡格雷）,；1 年后患者可僅采用 OAC 治療,。
3. 橋接抗凝治療：橋接抗凝治療指的是在使用長(zhǎng)效口服抗凝藥間期使用一種短效的抗凝藥，比如低分子肝素治療,。通常用于圍手術(shù)期處理,，但可能導(dǎo)致出血和不良事件發(fā)生率增加,；因此并不推薦常規(guī)使用,，只考慮在極高危人群中使用（比如機(jī)械瓣膜的患者中）。
4. 左心耳封堵術(shù)：既往研究顯示左心耳封堵術(shù)（LAA）在療效和安全性方面并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（華法林）,。因此,，目前僅推薦用于高危患者并且 OAC 治療有禁忌的患者中,。
5. 心臟電復(fù)律：在電復(fù)律之前至少需要服用 OAC 治療 3 周,，在電復(fù)律期間以及之后均需接受 OAC 治療,。近期的數(shù)據(jù)也支持使用 NOAC 用于電復(fù)律治療期間,。不論患者是否接受了成功的心律控制治療,，只要其卒中風(fēng)險(xiǎn)增高，均需一直接受 OAC 治療,。
總結(jié)?
卒中預(yù)防是房顫治療的核心,，在這方面,，近期出現(xiàn)了大量的進(jìn)展和證據(jù),。首先需要采用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分明確低危患者,，然后對(duì)伴有至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的患者采用有效的抗凝治療。不推薦使用阿司匹林進(jìn)行卒中的預(yù)防,。通過(guò)這些方法,，臨床醫(yī)生可改善 AF 患者的預(yù)后，并減少 AF 相關(guān)的卒中發(fā)生,。
