簡介
對于急性冠脈綜合征（ACS）或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者,，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南推薦雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。這些推薦主要來自有關(guān)P2Y12受體抑制劑氯吡格雷,、普拉格雷,、替格瑞洛的III期大型隨機(jī)對照試驗，但這些試驗中只有少部分東亞患者參與,，特別是有關(guān)普拉格雷和替格瑞洛的試驗,。
除此之外，越來越多的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)東亞患者血栓形成和出血的風(fēng)險預(yù)測因素均與白人不同,，而血小板活性不同的“治療窗”或許并不適用于東亞患者,。再者，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了所謂的“東亞悖論”現(xiàn)象,，即：在接受PCI的東亞患者中,，即使雙聯(lián)抗血小板治療期間出現(xiàn)血小板高反應(yīng)性，但患者出現(xiàn)缺血事件與白人相似甚至更低,。
鑒于此,，世界心臟聯(lián)盟（WHF）承擔(dān)了此次循證審查,，并發(fā)布了最適合東亞患者抗血小板治療策略的專家共識。
前言
2012年舉辦的第65屆世界衛(wèi)生大會上,，194個世界衛(wèi)生組織（WHO）成員國一致支持到2025年將非傳染性疾病引發(fā)的過早死亡減少25%,。心血管疾病是非傳染性疾病中致死和致殘的主要原因，因此,，如何有效治療動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾?。òˋCS患者和接受PCI的患者）就顯得尤為重要。
強(qiáng)有力的證據(jù)支持急性冠脈綜合征患者或接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者使用雙聯(lián)抗血小板治療,，而ACC/AHA和ESC指南推薦使用血小板P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林,，這些推薦主要來自有關(guān)藥物的III期大型隨機(jī)對照試驗。此外,，PCI后患者抗血小板藥物應(yīng)答性較差或雙聯(lián)抗血小板期間對血小板對ADP高反應(yīng)活性均會增加缺血事件的風(fēng)險,；而許多證據(jù)則表明，血小板對ADP低反應(yīng)活性與出血風(fēng)險增加有關(guān),。
因此,，有學(xué)者就提出了使用P2Y12抑制劑期間血小板反應(yīng)活性的“治療窗”。然而,，血小板反應(yīng)活性與缺血事件或出血事件的關(guān)系有可能受到患者內(nèi)在血栓形成狀態(tài)或疾病的影響,。
與大多數(shù)心血管藥物一樣，血小板P2Y12受體抑制劑的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)在不同種族間有明顯區(qū)別,。盡管東亞種族人群占據(jù)的人口最多（超過15億人）,，但很少有亞洲的患者參與P2Y12抑制劑的相關(guān)試驗，特別是有關(guān)普拉格雷和替格瑞洛的試驗,。并且有部分研究發(fā)現(xiàn)東亞患者在接受抗血栓治療期間出血性卒中和潛在出血風(fēng)險的增加,，即使在無高血壓的情況下也是如此。
氯吡格雷
20年前,，氯吡格雷取代了噻氯匹定作為雙聯(lián)抗血小板的一部分來預(yù)防支架內(nèi)血栓,，隨后被廣泛地用于大部分植入冠脈支架的患者。氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者有明確的益處,，也是這部分患者推薦治療的一部分,。作為一種噻吩并吡啶類的前體藥物，氯吡格雷需要在肝臟中經(jīng)過兩步代謝才能轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物R-130964,，通過生物轉(zhuǎn)換,，R-130964不可逆性地抑制血小板聚集。
盡管有許多表觀遺傳因子會影響氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和血小板反應(yīng)活性的表型,，但細(xì)胞色素酶P450（CYP）等位基因的變異,，特別是CYP2C19的影響最大，而這些因素在臨床中的重要性也是許多研究和爭論的重點,。
普拉格雷
普拉格雷是另一類不可逆轉(zhuǎn)地抑制血小板聚集的噻吩并吡啶類藥物,，該藥的代謝為活性產(chǎn)物需要一步CYP依賴的氧化激活步驟,。由于普拉格雷可快速高效地轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物，因此,，與氯吡格雷相比，普拉格雷可更快更大程度地抑制血小板,，且對患者之間的差異較小,。
替格瑞洛
替格瑞洛是一種非噻吩并吡啶類藥物，它可直接口服發(fā)揮作用并可逆性地抑制P2Y12受體抑制劑,。替格瑞洛的主要代謝產(chǎn)物AR-C124910XX主要由CYP3A4形成,，與替格瑞洛具有同樣的活性。與氯吡格雷相比,，替格瑞洛可更快更大程度地抑制血小板,，且對患者之間的差異較小（與普拉格雷相似）,。
歐美指南的推薦
ACC/AHA和ESC的指南推薦急性冠脈綜合征患者或PCI患者雙聯(lián)抗血小板治療使用P2Y12受體抑制劑,。但需要強(qiáng)調(diào)的是，這些指南的推薦主要來自有關(guān)P2Y12受體抑制劑氯吡格雷,、普拉格雷,、替格瑞洛的III期大型隨機(jī)對照試驗，而這些試驗中只有少部分東亞患者參與,。目前ACC/AHA和ESC的指南均未對東亞患者做出任何特殊的推薦,。
本共識對中國患者的相關(guān)推薦
在2004年9月至2006年5月期間，估計中國有小于20%的急性冠脈綜合征患者接受了12個月的雙聯(lián)抗血小板治療,。在一項對亞洲多國急性冠脈綜合征患者（大部分為中國人）的大型注冊研究中,，最后診斷為急性冠脈綜合征的患者中有51.4%為ST段抬高型心肌梗死。
COMMIT試驗中,，中國患者中氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板的獲益主要來自于急性心肌梗死,，而且主要是ST段抬高型心肌梗死，而非接受PCI的患者,。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可明顯減少由死亡,、再梗死和卒中組成的主要復(fù)合終點，并且不會明顯增加出血,。
1.在治療急性冠脈綜合征時,，中國的心臟病學(xué)家主要遵循ACC/AHA制定的相關(guān)指南，而中國對急性冠脈綜合征患者抗血小板治療的推薦基本上與ACC/AHA相似,。
2.對于接受雙聯(lián)抗血小板治療的東亞患者,，不推薦常規(guī)監(jiān)測血小板功能。
3.對于東亞國家的急性冠脈綜合征或PCI患者,，雙聯(lián)抗血小板的有效性和安全性仍須進(jìn)一步的評估,，特別需要對替格瑞洛和普拉格雷等強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑的潛在效應(yīng)進(jìn)一步評估,。
4.東亞急性冠脈綜合征或PCI患者使用阿司匹林的推薦與ACC/AHA和ESC的指南推薦度無明顯差異。
5.與西方國家相比,，東亞國家急性ST段抬高型心肌梗死的患病率高于非ST段抬高型心肌梗死,，該發(fā)現(xiàn)對東亞患者的抗血小板治療策略或具有重要啟示作用。
結(jié)語
目前,，除了已發(fā)表的COMMIT試驗外,，很少有隨機(jī)試驗評估東亞急性冠脈綜合征或PCI患者使用P2Y12受體抑制劑的安全性和有效性。對于東亞患者,，目前尚無支持普拉格雷或替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷的試驗數(shù)據(jù),，這也是將來進(jìn)一步研究的重要方向。
關(guān)注“丁香園心血管時間”,，即可瀏覽更多相關(guān)資訊,。
