簡(jiǎn)介

對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）或接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者,，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。這些推薦主要來自有關(guān)P2Y12受體抑制劑氯吡格雷,、普拉格雷、替格瑞洛的III期大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，但這些試驗(yàn)中只有少部分東亞患者參與,，特別是有關(guān)普拉格雷和替格瑞洛的試驗(yàn)。

除此之外,，越來越多的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)東亞患者血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素均與白人不同,，而血小板活性不同的“治療窗”或許并不適用于東亞患者。再者,，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了所謂的“東亞悖論”現(xiàn)象,，即：在接受PCI的東亞患者中，即使雙聯(lián)抗血小板治療期間出現(xiàn)血小板高反應(yīng)性,，但患者出現(xiàn)缺血事件與白人相似甚至更低,。

鑒于此，世界心臟聯(lián)盟（WHF）承擔(dān)了此次循證審查,，并發(fā)布了最適合東亞患者抗血小板治療策略的專家共識(shí),。

前言

2012年舉辦的第65屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，194個(gè)世界衛(wèi)生組織（WHO）成員國(guó)一致支持到2025年將非傳染性疾病引發(fā)的過早死亡減少25%,。心血管疾病是非傳染性疾病中致死和致殘的主要原因,，因此，如何有效治療動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾?。òˋCS患者和接受PCI的患者）就顯得尤為重要,。

強(qiáng)有力的證據(jù)支持急性冠脈綜合征患者或接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者使用雙聯(lián)抗血小板治療，而ACC/AHA和ESC指南推薦使用血小板P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林,，這些推薦主要來自有關(guān)藥物的III期大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),。此外,，PCI后患者抗血小板藥物應(yīng)答性較差或雙聯(lián)抗血小板期間對(duì)血小板對(duì)ADP高反應(yīng)活性均會(huì)增加缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)；而許多證據(jù)則表明,，血小板對(duì)ADP低反應(yīng)活性與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。

因此，有學(xué)者就提出了使用P2Y12抑制劑期間血小板反應(yīng)活性的“治療窗”,。然而，血小板反應(yīng)活性與缺血事件或出血事件的關(guān)系有可能受到患者內(nèi)在血栓形成狀態(tài)或疾病的影響,。

與大多數(shù)心血管藥物一樣,，血小板P2Y12受體抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)在不同種族間有明顯區(qū)別。盡管東亞種族人群占據(jù)的人口最多（超過15億人）,，但很少有亞洲的患者參與P2Y12抑制劑的相關(guān)試驗(yàn),，特別是有關(guān)普拉格雷和替格瑞洛的試驗(yàn)。并且有部分研究發(fā)現(xiàn)東亞患者在接受抗血栓治療期間出血性卒中和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的增加,，即使在無高血壓的情況下也是如此,。

氯吡格雷

20年前，氯吡格雷取代了噻氯匹定作為雙聯(lián)抗血小板的一部分來預(yù)防支架內(nèi)血栓,，隨后被廣泛地用于大部分植入冠脈支架的患者,。氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征患者有明確的益處，也是這部分患者推薦治療的一部分,。作為一種噻吩并吡啶類的前體藥物,，氯吡格雷需要在肝臟中經(jīng)過兩步代謝才能轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物R-130964，通過生物轉(zhuǎn)換,，R-130964不可逆性地抑制血小板聚集,。

盡管有許多表觀遺傳因子會(huì)影響氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和血小板反應(yīng)活性的表型，但細(xì)胞色素酶P450（CYP）等位基因的變異,，特別是CYP2C19的影響最大,，而這些因素在臨床中的重要性也是許多研究和爭(zhēng)論的重點(diǎn)。

普拉格雷

普拉格雷是另一類不可逆轉(zhuǎn)地抑制血小板聚集的噻吩并吡啶類藥物,，該藥的代謝為活性產(chǎn)物需要一步CYP依賴的氧化激活步驟,。由于普拉格雷可快速高效地轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物，因此,，與氯吡格雷相比,，普拉格雷可更快更大程度地抑制血小板，且對(duì)患者之間的差異較小,。

替格瑞洛

替格瑞洛是一種非噻吩并吡啶類藥物,，它可直接口服發(fā)揮作用并可逆性地抑制P2Y12受體抑制劑。替格瑞洛的主要代謝產(chǎn)物AR-C124910XX主要由CYP3A4形成,，與替格瑞洛具有同樣的活性,。與氯吡格雷相比,，替格瑞洛可更快更大程度地抑制血小板，且對(duì)患者之間的差異較?。ㄅc普拉格雷相似）,。

歐美指南的推薦

ACC/AHA和ESC的指南推薦急性冠脈綜合征患者或PCI患者雙聯(lián)抗血小板治療使用P2Y12受體抑制劑。但需要強(qiáng)調(diào)的是,，這些指南的推薦主要來自有關(guān)P2Y12受體抑制劑氯吡格雷,、普拉格雷、替格瑞洛的III期大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，而這些試驗(yàn)中只有少部分東亞患者參與,。目前ACC/AHA和ESC的指南均未對(duì)東亞患者做出任何特殊的推薦。

本共識(shí)對(duì)中國(guó)患者的相關(guān)推薦

在2004年9月至2006年5月期間,，估計(jì)中國(guó)有小于20%的急性冠脈綜合征患者接受了12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療,。在一項(xiàng)對(duì)亞洲多國(guó)急性冠脈綜合征患者（大部分為中國(guó)人）的大型注冊(cè)研究中，最后診斷為急性冠脈綜合征的患者中有51.4%為ST段抬高型心肌梗死,。

COMMIT試驗(yàn)中,，中國(guó)患者中氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板的獲益主要來自于急性心肌梗死，而且主要是ST段抬高型心肌梗死,，而非接受PCI的患者,。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可明顯減少由死亡、再梗死和卒中組成的主要復(fù)合終點(diǎn),，并且不會(huì)明顯增加出血,。

1.在治療急性冠脈綜合征時(shí)，中國(guó)的心臟病學(xué)家主要遵循ACC/AHA制定的相關(guān)指南,，而中國(guó)對(duì)急性冠脈綜合征患者抗血小板治療的推薦基本上與ACC/AHA相似,。

2.對(duì)于接受雙聯(lián)抗血小板治療的東亞患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板功能,。

3.對(duì)于東亞國(guó)家的急性冠脈綜合征或PCI患者,，雙聯(lián)抗血小板的有效性和安全性仍須進(jìn)一步的評(píng)估，特別需要對(duì)替格瑞洛和普拉格雷等強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑的潛在效應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估,。

4.東亞急性冠脈綜合征或PCI患者使用阿司匹林的推薦與ACC/AHA和ESC的指南推薦度無明顯差異,。

5.與西方國(guó)家相比，東亞國(guó)家急性ST段抬高型心肌梗死的患病率高于非ST段抬高型心肌梗死,，該發(fā)現(xiàn)對(duì)東亞患者的抗血小板治療策略或具有重要啟示作用,。

結(jié)語

目前，除了已發(fā)表的COMMIT試驗(yàn)外,，很少有隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估東亞急性冠脈綜合征或PCI患者使用P2Y12受體抑制劑的安全性和有效性,。對(duì)于東亞患者，目前尚無支持普拉格雷或替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷的試驗(yàn)數(shù)據(jù),，這也是將來進(jìn)一步研究的重要方向,。

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