近日,，美國心臟病學會（ACC）聯(lián)合美國心臟協(xié)會（AHA）組成的實踐指南工作組發(fā)布了最新的非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估與治療指南,。相關(guān)全文于 8 月 1 日同步發(fā)布在 JACC 和 Circulation 上。
一,、簡介
該指南的證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗和觀察性研究,，少部分來自前瞻性隨機對照研究，同時也兼顧注冊研究,、隊列研究,、描述性研究以及系統(tǒng)回顧等，指南主要為接受非心臟手術(shù)成人患者的圍手術(shù)期心血管評估和治療提供指導,，包括圍手術(shù)期風險評估,、心血管檢測和圍手術(shù)期藥物治療以及監(jiān)測等，具體包括：1,、圍手術(shù)期風險評估,，指導手術(shù)的選擇或操作；2,、評估相關(guān)治療是否有改變的必要,，為治療的更改作出決策；3,、明確需要長期治療的心血管疾病或危險因素,。
盡管既往的危險分層模式將手術(shù)風險分為低危、中危和高危,，而在最新的指南中,，指南編寫委員會將其簡化歸類為低風險（主要心臟不良事件風險<1%）和風險升高（主要心臟不良事件風險 ≥ 1%）。
編寫委員會認為,，相互合作的「圍手術(shù)期團隊」是圍手術(shù)期評估的基石,，它依賴于外科醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。應(yīng)該讓患者參與這種合作關(guān)系,，尊重患者的選擇權(quán)和目標,，促進決策共享。
二,、臨床危險因素
瓣膜性心臟病
臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者在以下情況應(yīng)進行超聲心動圖檢查：1,、既往 1 年內(nèi)無超聲心動圖檢查；2,、較最近一次評估時體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I,，C）。
在評估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎(chǔ)上,，對于符合瓣膜介入治療適應(yīng)癥的成人,，擇期非心臟手術(shù)前進行瓣膜介入治療可有效降低圍手術(shù)期風險（I，C）,。
對于風險升高的擇期非心臟手術(shù)患者,，以下患者進行術(shù)中和術(shù)后血流動力學監(jiān)測是合理的：
（1）無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄（IIa，B）
（2）無癥狀的嚴重二尖瓣反流（IIa,，C）
（3）無癥狀的嚴重主動脈瓣反流但左室射血分數(shù)正常（IIa,，C）
（4）無癥狀的嚴重二尖瓣狹窄、但瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù)（IIb,，C）
三,、圍手術(shù)期心臟測試方法
1,、多因素危險指數(shù)
驗證有效的風險預測工具可有效預測非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期 MACE 的風險（IIa,，B）。
對于圍手術(shù)期 MACE 低風險的患者,，不推薦計劃手術(shù)前進一步的檢測（III,，C）。
2,、圍手術(shù)期冠心病的心臟評估
第一步：對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者,，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急,，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進行的臨床危險因素,，同時進行合理的監(jiān)測和基于臨床評估的治療策略。
第二步,，如果手術(shù)緊急或擇期,，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有,，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南的指南指導藥物治療（GDMT）進行心臟病學評估和治療,。
第三步，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險因素，結(jié)合臨床或外科風險估計圍手術(shù)期 MACE 的的風險,?？墒褂妹绹饪漆t(yī)師協(xié)會的 NSQIP 風險計算器結(jié)合 RCRI 和估計的外科風險。
比如對于極低手術(shù)風險的手術(shù)（眼科手術(shù)）,，即使合并多種危險因素,，患者 MACE 的風險仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者,，即使合并較少的危險因素也可能使 MACE 的風險升高,。
第四步，如果患者出現(xiàn) MACE 的風險較低,，無須進行進一步檢測,，患者可以開始手術(shù)。
第五步,，如果患者出現(xiàn) MACE 的風險升高,，使用如 DASI 等客觀檢測方法或量表評估心功能容量，如果患者具有中度,、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥ METs）,，無須進一步評估即可進行手術(shù)。
第六步,，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知,，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術(shù)或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依據(jù)檢測的結(jié)果）,。如果會有影響,，藥物負荷試驗是合適的。對于心功能容量未知的患者,，可進行運動負荷試驗,。
如果負荷試驗異常，根據(jù)試驗的異常范圍,，可以考慮冠狀動脈造影和血運重建,；然后患者可在 GDMT 下進行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略,，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療,。如果負荷試驗正常，可根據(jù) GDMT 進行手術(shù),。
第七步,，如果檢測不影響決策選擇或治療，可按 GDMT 進行手術(shù)或考慮替代的治療策略,，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療,。
四,、其它的圍手術(shù)期評估
1、12 導聯(lián)心電圖
對有以下疾病之一：冠心病,、明顯心律失常,、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者,，除低危手術(shù)外,，圍手術(shù)期行靜息 12 導聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）,。
除低危手術(shù)外,，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息 12 導聯(lián)心電圖（IIb，B）,。
對接受低危手術(shù)的無癥狀患者,，無須常規(guī)行靜息 12 導聯(lián)心電圖（III，B）,。
2,、左室功能評估
對于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa,，C）,。
對于出現(xiàn)嚴重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa,，C）,。
對既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1 年內(nèi)未評估左室功能的患者,，可以考慮再次評估（IIb,，C）
不推薦常規(guī)評估圍手術(shù)期左室功能（III，B）,。
3,、運動試驗
對于風險升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者,，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查,，可進行手術(shù)（IIa，B）
對于風險升高但心功能容量未知的患者,，在治療可能改變的情況下,，運動試驗評估心功能容量是合理的（IIb，B）,。
對于風險升高但心功能容量未知的患者,。可以考慮行心肺運動試驗（IIb,，B）,。
對于風險升高但心功能容量中—好（4 ≤ METs＜10）的患者,，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查并進行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）
對于風險升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者,，在治療可能改變的情況下,，可以進一步行運動試驗和心臟影像學檢查評估心肌缺血（IIb，C）,。
對非心臟手術(shù)的低?；颊撸Ｒ?guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查無用（III,，B）,。
4、非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負荷試驗
對于非心臟手術(shù)風險升高且心功能容量差的患者（＜4METs）,，如果治療有可能改變的話,，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像等無創(chuàng)藥物負荷試驗是合理的（IIa，B）,。
對于非心臟手術(shù)低危的患者,，無創(chuàng)負荷試驗的常規(guī)篩查無用（III，B）,。
5,、圍手術(shù)期冠狀動脈造影
不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動脈造影（III，C）,。
五,、圍手術(shù)期治療
1、非心臟手術(shù)前冠脈血運重建
如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應(yīng)癥,，非心臟手術(shù)前可行血運重建（I,，C）。
如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件,，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運重建（III,，B）。
2,、既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時機
對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者,，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天（I，B）,。
對植入藥物洗脫支架（DES）的患者,，擇期非心臟手術(shù)最好延遲 365 天（I，B）,。
對于需要行非心臟手術(shù)的患者,，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風險的共同決定是有效的（IIa，C）,。
如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風險大于預期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風險,，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 天（IIb,，B）。
對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者,，裸金屬支架植入 30 天內(nèi),、藥物洗脫支架植入 12 個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）,。
對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者,，不推薦球囊擴張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）,。
3,、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用
長期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）,。
術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的,，無關(guān)何時開始使用（IIa，B）,。
對于心肌缺血中高危的患者,，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）,。
對于有 3 項或 3 項以上 RCRI 危險因素（糖尿病,、心力衰竭、冠心病,、腎功能不全及腦血管意外）的患者,，術(shù)前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）,。
對于有長期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無其它 RCRI 危險因素的患者,，圍手術(shù)期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風險的獲益尚不明確（IIb，B）
對于開始使用β受體阻滯劑的患者,，提前評安全性和耐受性是合理的,，最好是在 1 天之前（IIb，B）,。
不推薦手術(shù)當天開始使用β受體阻滯劑（III,，B）。
4,、圍手術(shù)期他汀使用
近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I,，B）。
血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開始服用他汀是合理的（IIa,，B）。
對于手術(shù)風險升高,、根據(jù) GDMT 有使用他汀的適應(yīng)癥的患者,，可以考慮在圍手術(shù)期開始使用他?。↖Ib，C）,。
5,、α2 受體激動劑
不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2 受體激動劑預防心臟事件。
6,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa,，B）。
如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑,，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重現(xiàn)開始服用（IIa,，C）。
7,、抗血小板藥物
對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者,，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I,，C）,。
對于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林,，術(shù)后應(yīng)盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I,，C）。
在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風險的基礎(chǔ)上,，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師,、麻醉師、心臟病學家和患者共同決定（I,，C）,。
對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當可能增加心臟事件的風險超過出血增加風險時,，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb,，B）。
對于未植入冠脈支架的患者,，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III,，B），除非缺血事件的風險超過外科出血的風險（III,，C）,。
8、植入心臟電子設(shè)備患者的管理
對于圍手術(shù)期計劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器患者,，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測,，體外除顫儀隨時可用，在停止心電監(jiān)測和出院前,，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器重新開始激活工作（I,，C）,。
六、麻醉及術(shù)中管理
1,、 麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇
對于非心臟手術(shù)患者,，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素,，而不是預防心肌缺血或心肌梗死（IIa,，A）。
使用軸索麻醉可有效緩解腹主動脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛,，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生,。（IIa，B）,。
對于髖骨骨折的患者,，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）,。
2,、術(shù)中管理
對于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的患者，如果專業(yè)知識可用,，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下,，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動圖是合理的（IIa，C）
對于行非心臟手術(shù)的患者,，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb,，B）。
當需要在急性嚴重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術(shù)時,，可以考慮使用血流動力學輔助裝置（IIb,，C）。
當基礎(chǔ)疾病會顯著影響血流動力學但術(shù)前又難以糾正時,，可以考慮率使用肺動脈導管（IIb,，C）。
不推薦常規(guī)使用肺動脈導管,，即使對風險升高的患者（III,，A）。
對于非心臟手術(shù)患者,，預防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III,，B）。
對于無危險因素或無明顯血流動力學,、肺或神經(jīng)危害風險的患者,，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動圖篩查心臟異常或檢測心肌缺血（III，C）,。
七,、圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測和治療
當出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時,，推薦檢測肌鈣蛋白的水平（I,，A）。
當出現(xiàn)心肌缺血,、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時,，推薦描記心電圖（I，B）,。
對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者,，在未明確的風險和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb,，B）,。
對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀和體征的非選擇性患者，常規(guī)術(shù)后篩查肌鈣蛋白指導圍手術(shù)期管理無用處（III,，B）,。
