近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）組成的實(shí)踐指南工作組發(fā)布了最新的非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估與治療指南,。相關(guān)全文于 8 月 1 日同步發(fā)布在 JACC 和 Circulation 上,。
一、簡(jiǎn)介
該指南的證據(jù)主要來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)和觀察性研究,，少部分來(lái)自前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,，同時(shí)也兼顧注冊(cè)研究、隊(duì)列研究,、描述性研究以及系統(tǒng)回顧等,，指南主要為接受非心臟手術(shù)成人患者的圍手術(shù)期心血管評(píng)估和治療提供指導(dǎo)，包括圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,、心血管檢測(cè)和圍手術(shù)期藥物治療以及監(jiān)測(cè)等,，具體包括：1、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，指導(dǎo)手術(shù)的選擇或操作,；2、評(píng)估相關(guān)治療是否有改變的必要,，為治療的更改作出決策,；3、明確需要長(zhǎng)期治療的心血管疾病或危險(xiǎn)因素,。
盡管既往的危險(xiǎn)分層模式將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危,、中危和高危，而在最新的指南中,，指南編寫委員會(huì)將其簡(jiǎn)化歸類為低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)<1%）和風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn) ≥ 1%）,。
編寫委員會(huì)認(rèn)為，相互合作的「圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)」是圍手術(shù)期評(píng)估的基石,，它依賴于外科醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。應(yīng)該讓患者參與這種合作關(guān)系,，尊重患者的選擇權(quán)和目標(biāo),，促進(jìn)決策共享。
二,、臨床危險(xiǎn)因素
瓣膜性心臟病
臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者在以下情況應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查：1,、既往 1 年內(nèi)無(wú)超聲心動(dòng)圖檢查；2,、較最近一次評(píng)估時(shí)體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I,，C）,。
在評(píng)估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎(chǔ)上，對(duì)于符合瓣膜介入治療適應(yīng)癥的成人,，擇期非心臟手術(shù)前進(jìn)行瓣膜介入治療可有效降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)（I,，C）。
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高的擇期非心臟手術(shù)患者,，以下患者進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是合理的：
（1）無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（IIa,，B）
（2）無(wú)癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流（IIa，C）
（3）無(wú)癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流但左室射血分?jǐn)?shù)正常（IIa,，C）
（4）無(wú)癥狀的嚴(yán)重二尖瓣狹窄,、但瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù)（IIb，C）
三,、圍手術(shù)期心臟測(cè)試方法
1,、多因素危險(xiǎn)指數(shù)
驗(yàn)證有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可有效預(yù)測(cè)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）,。
對(duì)于圍手術(shù)期 MACE 低風(fēng)險(xiǎn)的患者,，不推薦計(jì)劃手術(shù)前進(jìn)一步的檢測(cè)（III，C）,。
2,、圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估
第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性,。如果情況緊急,，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測(cè)和基于臨床評(píng)估的治療策略,。
第二步,，如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征,，如果有,，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。
第三步,，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素,，結(jié)合臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期 MACE 的的風(fēng)險(xiǎn)?？墒褂妹绹?guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的 NSQIP 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器結(jié)合 RCRI 和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn),。
比如對(duì)于極低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素,，患者 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低,；而對(duì)行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使 MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高,。
第四步,，如果患者出現(xiàn) MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)須進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè),，患者可以開始手術(shù),。
第五步，如果患者出現(xiàn) MACE 的風(fēng)險(xiǎn)升高,，使用如 DASI 等客觀檢測(cè)方法或量表評(píng)估心功能容量,，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥ METs）,，無(wú)須進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù),。
第六步，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知,，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì),，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來(lái)的手術(shù)或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依據(jù)檢測(cè)的結(jié)果）。如果會(huì)有影響,，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的,。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),。
如果負(fù)荷試驗(yàn)異常,，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建,；然后患者可在 GDMT 下進(jìn)行手術(shù),，也可考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療,。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常,，可根據(jù) GDMT 進(jìn)行手術(shù)。
第七步,，如果檢測(cè)不影響決策選擇或治療,，可按 GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療,。
四,、其它的圍手術(shù)期評(píng)估
1、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖
對(duì)有以下疾病之一：冠心病,、明顯心律失常,、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者,，除低危手術(shù)外,，圍手術(shù)期行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）,。
除低危手術(shù)外,，懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb,，B）。
對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者,，無(wú)須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（III,，B）。
2,、左室功能評(píng)估
對(duì)于原因不明的呼吸困難患者,，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）,。
對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者,，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）,。
對(duì)既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定,、1 年內(nèi)未評(píng)估左室功能的患者，可以考慮再次評(píng)估（IIb,，C）
不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III,，B）。
3,、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者,，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa,，B）
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者,，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能容量是合理的（IIb,，B）,。
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb,，B）。
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中—好（4 ≤ METs＜10）的患者,，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb,，B）
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下,，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb,，C）。
對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊?，常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無(wú)用（III，B）。
4,、非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)
對(duì)于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（＜4METs）,，如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa,，B）,。
對(duì)于非心臟手術(shù)低危的患者，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)的常規(guī)篩查無(wú)用（III,，B）。
5,、圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影
不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III,，C）。
五,、圍手術(shù)期治療
1,、非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建
如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I,，C）,。
如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III,，B）,。
2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)
對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者,，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天（I,，B）。
對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者,，擇期非心臟手術(shù)最好延遲 365 天（I,，B）。
對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者,，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa,，C）。
如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 天（IIb,，B）。
對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者,，裸金屬支架植入 30 天內(nèi),、藥物洗脫支架植入 12 個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）,。
對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者,，不推薦球囊擴(kuò)張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。
3,、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用
長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I,，B）。
術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的,，無(wú)關(guān)何時(shí)開始使用（IIa,，B）。
對(duì)于心肌缺血中高危的患者,，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb,，C）。
對(duì)于有 3 項(xiàng)或 3 項(xiàng)以上 RCRI 危險(xiǎn)因素（糖尿病,、心力衰竭,、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者,，術(shù)前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb,，B）。
對(duì)于有長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無(wú)其它 RCRI 危險(xiǎn)因素的患者,，圍手術(shù)期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb,，B）
對(duì)于開始使用β受體阻滯劑的患者，提前評(píng)安全性和耐受性是合理的,，最好是在 1 天之前（IIb,，B）。
不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β受體阻滯劑（III,，B）,。
4、圍手術(shù)期他汀使用
近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I,，B）,。
血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開始服用他汀是合理的（IIa，B）,。
對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高,、根據(jù) GDMT 有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開始使用他?。↖Ib,，C）。
5,、α2 受體激動(dòng)劑
不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2 受體激動(dòng)劑預(yù)防心臟事件,。
6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa,，B）,。
如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重現(xiàn)開始服用（IIa，C）,。
7,、抗血小板藥物
對(duì)于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療,，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I,，C）。
對(duì)于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者,，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林,，術(shù)后應(yīng)盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）,。
在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師,、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）,。
對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者,，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb,，B）,。
對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒(méi)有獲益（III,，B）,，除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）,。
8,、植入心臟電子設(shè)備患者的管理
對(duì)于圍手術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè),，體外除顫儀隨時(shí)可用,，在停止心電監(jiān)測(cè)和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作（I,，C）,。
六、麻醉及術(shù)中管理
1,、 麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇
對(duì)于非心臟手術(shù)患者,，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素,，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa,，A）。
使用軸索麻醉可有效緩解腹主動(dòng)脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生,。（IIa,，B）。
對(duì)于髖骨骨折的患者,，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb,，B）。
2,、術(shù)中管理
對(duì)于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,，如果專業(yè)知識(shí)可用，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下,，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是合理的（IIa,，C）
對(duì)于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb,，B）,。
當(dāng)需要在急性嚴(yán)重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術(shù)時(shí)，可以考慮使用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置（IIb,，C）,。
當(dāng)基礎(chǔ)疾病會(huì)顯著影響血流動(dòng)力學(xué)但術(shù)前又難以糾正時(shí)，可以考慮率使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb,，C）,。
不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管，即使對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高的患者（III,，A）,。
對(duì)于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III,，B）,。
對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素或無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險(xiǎn)的患者,，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖篩查心臟異?；驒z測(cè)心肌缺血（III，C）,。
七,、圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測(cè)和治療
當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時(shí)，推薦檢測(cè)肌鈣蛋白的水平（I,，A）,。
當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時(shí),，推薦描記心電圖（I,，B）,。
對(duì)于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的情況下,，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb,，B）。
對(duì)于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀和體征的非選擇性患者,，常規(guī)術(shù)后篩查肌鈣蛋白指導(dǎo)圍手術(shù)期管理無(wú)用處（III,，B）。
