2014年9月23日美國心臟病學(xué)會 (ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)在線發(fā)表了2014非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南,,該指南是對2007年 ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后續(xù)更新的首次完整修訂。現(xiàn)編譯要點(diǎn)與讀者分享,。
一,、前言
美國每年都有超過625000人遭受NSTE-ACS影響,幾乎3/4的急性冠脈綜合征(ACS)患者屬于NSTE-ACS,。初始治療理念也從原來的保守治療態(tài)度轉(zhuǎn)變?yōu)椤溉芩ê笕毖Y狀引導(dǎo)治療」理念,。
本指南的寫作委員會(GWC)包括了各個相關(guān)領(lǐng)域的專家,集思廣益,,旨在建立一個符合時代主流想法的臨床實(shí)踐指南(CPG),,為NSTE-ACS患者提供可選擇的治療方案。
二,、了解ACS
ACS指的是由于冠狀動脈血流急劇減少,,引起急性心肌缺血或梗死所導(dǎo)致的一系列癥狀(見圖1)。鑒別要點(diǎn)是心電圖(ECG)上顯示ST段抬高或者左束支傳導(dǎo)阻滯,,需即刻冠狀動脈造影以確定有必要采取再灌注治療,,再通可能完全閉塞的冠狀動脈。
圖 1 急性冠脈綜合征示意圖
在美國,,ACS發(fā)病的平均年齡是68歲,,男女比例為3:2,。部分患者既往有穩(wěn)定型心絞痛病史,ACS是冠心?。–AD)的初始癥狀,。每年有超過780000個美國公民會遭受一次ACS,其中近70%的人演變成NSTE-ACS患者,。而且NSTE-ACS患者的合并癥比ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多,。
當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間失衡,冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,,引起心肌急劇的,、暫時的缺血缺氧時,即可發(fā)生心絞痛,。
病因通常是冠脈阻塞造成的,,也可由其他原因引起,如穩(wěn)定型血流限制病變所引起的氧需量增大,、各種急性冠脈充盈不足,、非冠脈源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌損傷等,。
三,、初始評估與治療
1、臨床評估和初步評價
(1)I類推薦
疑似ACS患者應(yīng)根據(jù)ACS和不良預(yù)后的可能性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,,以決定是否需要住院治療,,協(xié)助治療方案的抉擇。(證據(jù)等級:B)
疑似ACS且有高危特征(如持續(xù)性胸痛,、嚴(yán)重呼吸困難,、暈厥/暈厥前狀態(tài)或心悸)的患者應(yīng)即刻轉(zhuǎn)送急診科(ED),如果條件允許,,輸送全程需有緊急醫(yī)療設(shè)備支持,。(證據(jù)等級:C)
(2)IIb類推薦
嚴(yán)重癥狀較少的患者可以根據(jù)具體的醫(yī)療環(huán)境,考慮轉(zhuǎn)送ED,、可做胸片的單位或者有可做充分評估設(shè)備的單位,。(證據(jù)等級:C)
2、NSTE-ACS鑒別診斷
(1)非缺血性心血管源性的胸痛(如主動脈夾層,、主動脈瘤擴(kuò)大,、心包炎、肺栓塞等)
(2)源于胸部,、背部或者上腹部不適的非心血管性病因包括:
①肺源性(如肺炎,、肋膜炎、氣胸等)
②胃腸道源性(如胃食管返流、食管痙攣,、消化道潰瘍,、胰腺炎、膽道疾病等)
③肌肉骨骼源性(肋骨軟骨炎,、頸椎神經(jīng)根病變)
④精神障礙
⑤其他病因(鏈狀細(xì)胞危象,、帶狀皰疹等)
3、早期風(fēng)險(xiǎn)分層
(1)對于預(yù)后的推薦內(nèi)容概要:早期風(fēng)險(xiǎn)分層
推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級 |
對于癥狀顯示為ACS的患者,,應(yīng)快速確定ACS的可能性,,在設(shè)備到手10 min之內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查,。 | I | C |
對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有癥狀的患者,,每隔15 min到30 min行ECG檢查 | I | C |
對所有癥狀符合ACS的患者行心肌肌鈣蛋白檢測((cTnI or cTnT) | I | A |
對于癥狀顯示為ACS的患者,癥狀發(fā)生的時候和3 h-6 h后,,行心肌肌鈣蛋白檢測((cTnI ? or cTnT) | I | A |
運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評分評估NSTE-ACS患者預(yù)后 | I | A |
合理利用風(fēng)險(xiǎn)分層模式制定治療方案 | IIa | B |
對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS的患者,,需補(bǔ)充做V7、V8,、V9導(dǎo)聯(lián) | IIa | B |
對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS的患者,,可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進(jìn)行監(jiān)控 | IIb | B |
對于疑似ACS的患者,可以考慮用BNP或NT–pro-BNP評估風(fēng)險(xiǎn) | IIb | B |
(2)對于心臟生物標(biāo)志物和 MI 通用定義的推薦內(nèi)容概要
推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級 |
診斷 | ||
對于所有疑似ACS的患者,,癥狀發(fā)生的時候和3 h-6 h后,,行心肌肌鈣蛋白檢測((cTnI ? or cTnT) | I | A |
對于有心電圖和/或中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS,但初始肌鈣蛋白水平正常的患者,,6 h后再檢測肌鈣蛋白水平 | I | A |
? 癥狀不明確時,,需考慮呈現(xiàn)時間,以評估肌鈣蛋白值 | I | A |
運(yùn)用當(dāng)今的肌鈣蛋白檢測技術(shù),,CK-MB和肌紅蛋白都無益于診斷ACS | III:無益 | A |
預(yù)后 | ||
肌鈣蛋白水平升高有利于短期和長期預(yù)后 | I | B |
對于MI患者,,每隔3-4d重測1次肌鈣蛋白值,評估梗死和壞死情況 | IIb | B |
可考慮檢測BNP,,進(jìn)一步了解預(yù)后 | IIb | B |
四,、早期醫(yī)院護(hù)理
對于有NSTE-ACS相關(guān)癥狀的患者,包括癥狀復(fù)發(fā),、心電圖缺血樣改變或者心肌肌鈣蛋白陽性的患者,,可收入院治療。治療目標(biāo)是快速解除缺血狀態(tài),,防止進(jìn)一步演變成心梗和死亡,。
1、規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療
早期醫(yī)院護(hù)理的推薦內(nèi)容概要
? 推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級 |
氧氣 | ||
僅在氧飽和度<90%,、呼吸窘迫或其他低氧血癥的高危特征時,,行輔助供氧 | I | C |
硝酸酯類藥物 | ||
若為持續(xù)缺血性疼痛,舌下含服硝酸甘油,每3 min1次,,共3次,,接著再評估靜脈硝酸甘油(IV NTG)的需要 | I | C |
出現(xiàn)持續(xù)缺血、HF或高血壓,,行IV NTG | I | B |
若近期服用過磷酸二酯酶抑制劑,,禁止使用硝酸酯類藥物 | III:有害 | B |
鎮(zhèn)痛治療 | ||
若出現(xiàn)持續(xù)胸痛,不管目前服用抗缺血藥物的劑量有多大,,可考慮行IV 硫酸嗎啡 | IIb | B |
對于住院治療的NSTE-ACS患者,,使用NSAIDs藥物(除了阿司匹林)會增加MACE的風(fēng)險(xiǎn),故不應(yīng)早期使用,,住院期間終止給藥 | III:有害 | B |
?β-受體阻滯劑 | ||
? 在無HF,、低輸出量狀態(tài)、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)或其他禁忌癥的情況下,,爭取在第1個小時內(nèi)早期口服β-受體阻滯劑 | ?I | A |
若伴隨出現(xiàn)NSTE-ACS,、穩(wěn)定型HF和收縮功能降低,則推薦使用琥珀酸美托洛爾,、卡維地洛,、比索洛爾的緩釋劑 | I | C |
對初始有禁忌癥的患者重新評估,確定后續(xù)是否有使用意義 | I | C |
對于LV功能正常的NSTE-ACS患者,,可以考慮持續(xù)用藥 | IIa | C |
當(dāng)出現(xiàn)休克的高危因素時,,使用Iv給藥有風(fēng)險(xiǎn) | III:有害 | B |
鈣通道阻滯劑CCBs | ||
若復(fù)發(fā)缺血癥狀,則行非二氫砒啶類CCBs治療,,禁忌癥為LV功能不全,、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加、PR間期>0.24s或者2度/3度房室傳導(dǎo)阻滯(無起搏器) | I | B |
在無相關(guān)禁忌癥情況下,,使用β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后復(fù)發(fā)缺血癥狀,,給予口服非二氫砒啶類治療 | I | C |
若出現(xiàn)缺血癥狀,但服用β-受體阻滯劑無效,、有禁忌癥或引起嚴(yán)重的副作用,,則給予CCBs治療 | I | C |
對于冠狀動脈痙攣的患者,推薦使用長效CCBs和硝酸酯類藥物 | I | C |
在無β-受體阻滯劑的情況下,,禁止使用釋劑型硝苯地平 | III:有害 | B |
膽固醇治療 | ||
對無禁忌癥的患者,,在早期或持續(xù)使用高強(qiáng)度的他啶類藥物治療 | I | A |
行空腹血脂檢查,最好是在24 h之內(nèi) | IIa | C |
2,、對確診或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要
推薦內(nèi)容 | 劑量和特殊禁忌癥 | 推薦類別 | 證據(jù)等級 |
阿司匹林 | |||
起病后盡快給予所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者非腸溶型阿司匹林咀嚼片 | 162 mg–325 mg | I | A |
無限期使用阿司匹林維持劑量 | 81 ? mg/d–162 mg/d | I | A |
P2Y12抑制劑 | |||
無法應(yīng)用阿司匹林的患者,,應(yīng)給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療,并繼以每日維持劑量治療 | I | B | |
對于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療,,且無禁忌癥的患者,,推薦應(yīng)用P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個月 -氯吡格雷 ? -替卡格雷 | I | B | |
負(fù)荷劑量300-600 mg后以75 mg/d維持 | I | B | |
負(fù)荷劑量180 mg后以90 mg/d維持 | I | B | |
對于行PCI冠脈支架手術(shù)的患者,,維持P2Y12抑制劑治療(氯吡格雷、普拉格雷,、替卡格雷)至少12個月 | I | B | |
對于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略的患者,,替卡格雷優(yōu)于氯吡格雷 | IIa | B | |
GP IIb/IIIa抑制劑 | |||
對接受早期侵入性治療和DAPT治療且有中高危特征(如肌鈣蛋白陽性)的患者應(yīng)用GP IIb/IIIa抑制劑 | 優(yōu)先考慮依替巴肽或替羅非班 | IIb | B |
非口服的抗凝和纖溶治療 | |||
住院期間或PCI術(shù)后給予皮下注射(SC)依諾肝素 | 每12 h皮下注射1 mg/kg(肌酐清除率<30 mL/min的患者減少劑量至1 mg/kg/d),初始IV劑量為30 mg | I | A |
僅對行診斷性血管造影或PCI的患者給予比伐盧定治療 | 負(fù)荷劑量為0.10 mg/kg(遵循0.25 mg/kg/h),,對同時DAPT治療的患者僅限臨時應(yīng)用GP IIb/IIIa抑制劑治療 | I | B |
住院期間或PCI術(shù)前給予皮下注射磺達(dá)肝素 | 每日2.5 mg | I | B |
當(dāng)PCI術(shù)后應(yīng)用磺達(dá)肝素治療時,,附加抗凝治療降低IIa因子活性 | I | B | |
給予IV UFH48 h或者持續(xù)到行PCI | 初始負(fù)荷劑量60IU/kg (最大4000 IU),初始輸注12 IU/kg/h (最大1000 IU/ h) | I | B |
對于NSTE-ACS患者不推薦使用靜脈纖溶治療 | III:有害 | A |
五,、心肌血管重建
關(guān)于冠狀動脈血管重建的適應(yīng)癥,、優(yōu)勢和重建手術(shù)的抉擇(PCI或CABG)等的指南推薦,已經(jīng)發(fā)布在2011年P(guān)CI指南,、2011年CABG指南和2012年穩(wěn)定型缺血性心臟病指南,,本文不再贅述。2014年的指南主要更新了心臟病指南的部分內(nèi)容,。
其中,,穩(wěn)定型缺血性心臟病和NSTE-ACS患者的治療方案主要不同點(diǎn)在于,,NSTE-ACS患者更適合采用血管重建治療,。因?yàn)锳CS所引起的心肌缺血更容易演變成心梗,甚至死亡,。另外,,ACS患者用血管重建治療比藥物治療更能有效地減少心絞痛的發(fā)生。
在血管重建術(shù)式的選擇上,,也存在許多影響因素,。一般而言,多血管疾病的范圍和復(fù)雜程度越大,,CABG的預(yù)后會比多血管PCI的預(yù)后更好一些,。
六、后期醫(yī)院護(hù)理,、出院以及出院后的護(hù)理
NSTE-ACS患者的治療目標(biāo)是盡可能地恢復(fù)患者日?;顒幽芰Γ鶕?jù)情況調(diào)整治療方案,,糾正不良生活方式和危險(xiǎn)因素,。有NSTE-ACS癥狀的患者即高危人群,后續(xù)的心血管疾病預(yù)防工作便顯得特別有效,。
一般而言,,即使患者出院,住院期間的抗缺血藥物治療方案也應(yīng)該繼續(xù)維持,,而抗血小板或抗凝治療藥物則應(yīng)該調(diào)整為門診治療方案,。
出院后的治療目標(biāo)也應(yīng)該調(diào)整為改善預(yù)后為主,,如控制缺血癥狀、處理主要危險(xiǎn)因素,,如吸煙,、高血壓、血脂異常,、肥胖等,。治療方案也應(yīng)該根據(jù)住院期間的檢查結(jié)果、CAD的危險(xiǎn)因素,、藥物耐受性和近期的手術(shù)情況而采用個體化治療,。
簡單易記的「ABCDE」治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療:
A——阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
B——降壓,、β-受體阻滯劑
C——戒煙,、降低膽固醇
D——合理飲食、控制糖尿病
E——運(yùn)動,、教育
七,、特殊病患群體
特殊病患群體的推薦內(nèi)容概要
推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級 |
老年NSTE-ACS患者(≥ 75歲) | ||
對于老年患者(≥ 75歲),合理應(yīng)用藥物治療,、早期侵入性治療和血管重建治療 | I | A |
個體化藥物治療,,根據(jù)老年患者的體重和肌酐清除率調(diào)整劑量,減少各種原因引起的不良事件 | I | A |
制定以老年患者為中心的治療方案,,充分考慮患者的個人意愿,、并發(fā)癥、功能和認(rèn)知狀態(tài)以及預(yù)期壽命 | I | B |
應(yīng)用比伐盧定加普通肝素,,有著近似于GP IIb/IIIa的效果,,且出血風(fēng)險(xiǎn)較低 | IIa | B |
血管重建治療更適合選用CABG,特別是有糖尿病和多血管病變的患者,,有利于提高生存率,,減少心血管疾病事件 | IIa | B |
心衰(HF)患者 | ||
和無HF患者的風(fēng)險(xiǎn)分層指南和推薦內(nèi)容一樣 | I | B |
綜合考慮CAD程度、相關(guān)的心臟病變,、左室功能不全和已行的血管重建治療 | I | B |
心源性休克 | ||
由于出現(xiàn)心臟泵衰竭,,早期行血管重建治療 | I | B |
糖尿病(DM)患者 | ||
采用與無DM患者類似的藥物治療,、輔助檢查和血管重建治療 | I | A |
CABG術(shù)后患者 | ||
采用抗血小板和抗凝治療以及早期侵入性治療策略 | I | B |
手術(shù)所致NSTE-ACS患者 | ||
對于非心臟手術(shù)所導(dǎo)致的患者采用藥物治療方案 | I | C |
對手術(shù)所致NSTE-ACS患者直接采用根除病因的治療方案 | I | C |
慢性腎疾?。–KD)患者 | ||
評估肌酐清除率,根據(jù)藥物動力學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)整藥物劑量 | I | B |
對行冠脈和左室血管造影的患者,,充分補(bǔ)液 | I | C |
對輕度(2期)和中度(3期)CKD患者考慮侵入性治療策略治療 | IIa | B |
女性患者 | ||
采用和男性同樣的藥物治療,,注意抗血小板和抗凝藥物劑量 | I | B |
對于有NSTE-ACS癥狀和高危特征(如肌鈣蛋白陽性)的女性患者,采用早期侵入性治療 | I | A |
對于孕婦,,若缺血指導(dǎo)策略無法應(yīng)付威脅生命的合并癥,,則考慮心肌血管重建治療 | IIa | C |
對于低危特征的女性患者,,不應(yīng)采用早期侵入性治療 | III:無益 | B |
貧血、出血和輸血患者 | ||
評估所有患者的出血風(fēng)險(xiǎn) | I | C |
根據(jù)體重制定抗凝和抗血小板治療,,并為CKD患者調(diào)整用藥 | I | B |
對于血流動力正常且血紅蛋白水平>8 g/dL的患者,,常規(guī)輸血無益 | III:無益 | B |
服用可卡因和甲基苯丙胺的患者 | ||
對近期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者,采用常規(guī)治療,。急性中毒征兆者和應(yīng)用β-受體阻滯劑者例外,。 | I | C |
對于有急性中毒征兆、高血壓和心動過速的患者,,可單獨(dú)應(yīng)用苯二氮卓類藥物或者聯(lián)合使用硝酸甘油治療 | IIa | C |
對于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆的患者,,不應(yīng)使用β-受體阻滯劑治療 | III:有害 | C |
血管痙攣性心絞痛(變異型心絞痛)患者 | ||
單獨(dú)使用CCBs或者聯(lián)合使用硝酸酯類藥物 | I | B |
應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑、戒煙和糾正動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素 | I | B |
對偶發(fā)胸痛和短暫ST段抬高的患者,,應(yīng)用冠脈造影檢測嚴(yán)重的冠脈疾病 | I | C |
對疑似變異性心絞痛,,但臨床條件和非侵入性檢查無法確診時,可以考慮在冠脈造影期間做激發(fā)試驗(yàn) | IIb | B |
冠脈血管造影正常的ACS患者 | ||
若疑似內(nèi)皮功能不全,,但造影正常,,可以考慮考慮應(yīng)用侵入性的生理評估(如冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)) | IIb | B |
應(yīng)激性心肌病(章魚壺心肌?。┗颊?/p> | ||
對于有ACS和非阻塞性CAD癥狀的患者,,考慮壓力誘導(dǎo)型心肌病 | I | C |
行心室造影術(shù)、超聲心動圖或MRI,,確診或排除診斷 | I | B |
若血液動力學(xué)檢查正常,,則常規(guī)治療(ACE抑制劑、β-受體阻滯劑,、阿司匹林和利尿劑) | I | C |
若有左室血栓,抗凝治療 | I | C |
對于有癥狀的低血壓患者,,在無左室流出通道阻塞的前提下,,給予兒茶酚胺類藥物治療 | IIa | C |
對于頑固性休克的患者,考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏治療 | IIa | C |
對于左室流出通道阻塞患者,,考慮使用β-受體阻滯劑和甲型腎上腺素受體阻滯劑 | IIa | C |
為防止左室血栓形成,,可以考慮行預(yù)防性抗凝治療 | IIb | C |
八、結(jié)語
雖然所有指南都是經(jīng)過精心研制和嚴(yán)格遵從循證醫(yī)學(xué)原則,,但從根本上來講,,仍然無法囊括所有臨床情況,也不能替代臨床醫(yī)生個體化診治患者,。醫(yī)學(xué)是一門循證學(xué)科,,醫(yī)學(xué)的藝術(shù)即來自于每個患者獨(dú)有的臨床證據(jù)。
在忠于以上原則的基礎(chǔ)之上,,該指南可作為診治NSTE-ACS患者的最佳方案,。
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