2014年9月23日美國心臟病學(xué)會(huì) (ACC)和美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)在線發(fā)表了2014非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南，該指南是對(duì)2007年 ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后續(xù)更新的首次完整修訂。現(xiàn)編譯要點(diǎn)與讀者分享,。
一,、前言
美國每年都有超過625000人遭受NSTE-ACS影響,，幾乎3/4的急性冠脈綜合征（ACS）患者屬于NSTE-ACS,。初始治療理念也從原來的保守治療態(tài)度轉(zhuǎn)變?yōu)椤溉芩ê笕毖Y狀引導(dǎo)治療」理念,。
本指南的寫作委員會(huì)（GWC）包括了各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域的專家,，集思廣益,，旨在建立一個(gè)符合時(shí)代主流想法的臨床實(shí)踐指南（CPG），為NSTE-ACS患者提供可選擇的治療方案,。
二,、了解ACS
ACS指的是由于冠狀動(dòng)脈血流急劇減少，引起急性心肌缺血或梗死所導(dǎo)致的一系列癥狀（見圖1）,。鑒別要點(diǎn)是心電圖（ECG）上顯示ST段抬高或者左束支傳導(dǎo)阻滯,，需即刻冠狀動(dòng)脈造影以確定有必要采取再灌注治療，再通可能完全閉塞的冠狀動(dòng)脈,。
圖 1 急性冠脈綜合征示意圖
在美國,，ACS發(fā)病的平均年齡是68歲，男女比例為3:2,。部分患者既往有穩(wěn)定型心絞痛病史,，ACS是冠心病（CAD）的初始癥狀,。每年有超過780000個(gè)美國公民會(huì)遭受一次ACS,，其中近70%的人演變成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并癥比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多,。
當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間失衡,，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的,、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí),，即可發(fā)生心絞痛,。
病因通常是冠脈阻塞造成的,，也可由其他原因引起,，如穩(wěn)定型血流限制病變所引起的氧需量增大、各種急性冠脈充盈不足,、非冠脈源性心肌氧供需失衡,、非缺血性心肌損傷等。
三,、初始評(píng)估與治療
1,、臨床評(píng)估和初步評(píng)價(jià)
（1）I類推薦
疑似ACS患者應(yīng)根據(jù)ACS和不良預(yù)后的可能性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以決定是否需要住院治療,，協(xié)助治療方案的抉擇,。（證據(jù)等級(jí)：B）
疑似ACS且有高危特征（如持續(xù)性胸痛,、嚴(yán)重呼吸困難、暈厥/暈厥前狀態(tài)或心悸）的患者應(yīng)即刻轉(zhuǎn)送急診科（ED）,，如果條件允許,，輸送全程需有緊急醫(yī)療設(shè)備支持。（證據(jù)等級(jí)：C）
（2）IIb類推薦
嚴(yán)重癥狀較少的患者可以根據(jù)具體的醫(yī)療環(huán)境,，考慮轉(zhuǎn)送ED,、可做胸片的單位或者有可做充分評(píng)估設(shè)備的單位。（證據(jù)等級(jí)：C）
2,、NSTE-ACS鑒別診斷
（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動(dòng)脈夾層,、主動(dòng)脈瘤擴(kuò)大、心包炎,、肺栓塞等）
（2）源于胸部,、背部或者上腹部不適的非心血管性病因包括：
①肺源性（如肺炎、肋膜炎,、氣胸等）
②胃腸道源性（如胃食管返流,、食管痙攣、消化道潰瘍,、胰腺炎,、膽道疾病等）
③肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）
④精神障礙
⑤其他病因（鏈狀細(xì)胞危象,、帶狀皰疹等）
3,、早期風(fēng)險(xiǎn)分層
（1）對(duì)于預(yù)后的推薦內(nèi)容概要：早期風(fēng)險(xiǎn)分層
推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級(jí) |
對(duì)于癥狀顯示為ACS的患者，應(yīng)快速確定ACS的可能性,，在設(shè)備到手10 min之內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查,。 | I | C |
對(duì)于初始無診斷性ECG結(jié)果但有癥狀的患者，每隔15 min到30 min行ECG檢查 | I | C |
對(duì)所有癥狀符合ACS的患者行心肌肌鈣蛋白檢測(cè)（(cTnI or cTnT) | I | A |
對(duì)于癥狀顯示為ACS的患者,，癥狀發(fā)生的時(shí)候和3 h-6 h后,，行心肌肌鈣蛋白檢測(cè)（(cTnI ? or cTnT) | I | A |
運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估NSTE-ACS患者預(yù)后 | I | A |
合理利用風(fēng)險(xiǎn)分層模式制定治療方案 | IIa | B |
對(duì)于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS的患者，需補(bǔ)充做V7,、V8、V9導(dǎo)聯(lián) | IIa | B |
對(duì)于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS的患者,，可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進(jìn)行監(jiān)控 | IIb | B |
對(duì)于疑似ACS的患者,，可以考慮用BNP或NT–pro-BNP評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) | IIb | B |
（2）對(duì)于心臟生物標(biāo)志物和 MI 通用定義的推薦內(nèi)容概要
推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級(jí) |
診斷 | ||
對(duì)于所有疑似ACS的患者，癥狀發(fā)生的時(shí)候和3 h-6 h后,，行心肌肌鈣蛋白檢測(cè)（(cTnI ? or cTnT) | I | A |
對(duì)于有心電圖和/或中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS,，但初始肌鈣蛋白水平正常的患者，6 h后再檢測(cè)肌鈣蛋白水平 | I | A |
? 癥狀不明確時(shí),，需考慮呈現(xiàn)時(shí)間,，以評(píng)估肌鈣蛋白值 | I | A |
運(yùn)用當(dāng)今的肌鈣蛋白檢測(cè)技術(shù)，CK-MB和肌紅蛋白都無益于診斷ACS | III：無益 | A |
預(yù)后 | ||
肌鈣蛋白水平升高有利于短期和長期預(yù)后 | I | B |
對(duì)于MI患者，每隔3-4d重測(cè)1次肌鈣蛋白值,，評(píng)估梗死和壞死情況 | IIb | B |
可考慮檢測(cè)BNP,，進(jìn)一步了解預(yù)后 | IIb | B |
四、早期醫(yī)院護(hù)理
對(duì)于有NSTE-ACS相關(guān)癥狀的患者,，包括癥狀復(fù)發(fā),、心電圖缺血樣改變或者心肌肌鈣蛋白陽性的患者，可收入院治療,。治療目標(biāo)是快速解除缺血狀態(tài),，防止進(jìn)一步演變成心梗和死亡。
1,、規(guī)范化的內(nèi)科藥物治療
早期醫(yī)院護(hù)理的推薦內(nèi)容概要
? 推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級(jí) |
氧氣 | ||
僅在氧飽和度＜90%,、呼吸窘迫或其他低氧血癥的高危特征時(shí)，行輔助供氧 | I | C |
硝酸酯類藥物 | ||
若為持續(xù)缺血性疼痛,，舌下含服硝酸甘油,，每3 min1次，共3次,，接著再評(píng)估靜脈硝酸甘油（IV NTG）的需要 | I | C |
出現(xiàn)持續(xù)缺血,、HF或高血壓，行IV NTG | I | B |
若近期服用過磷酸二酯酶抑制劑,，禁止使用硝酸酯類藥物 | III:有害 | B |
鎮(zhèn)痛治療 | ||
若出現(xiàn)持續(xù)胸痛,，不管目前服用抗缺血藥物的劑量有多大，可考慮行IV 硫酸嗎啡 | IIb | B |
對(duì)于住院治療的NSTE-ACS患者,，使用NSAIDs藥物（除了阿司匹林）會(huì)增加MACE的風(fēng)險(xiǎn),，故不應(yīng)早期使用，住院期間終止給藥 | III:有害 | B |
?β-受體阻滯劑 | ||
? 在無HF,、低輸出量狀態(tài),、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)或其他禁忌癥的情況下，爭(zhēng)取在第1個(gè)小時(shí)內(nèi)早期口服β-受體阻滯劑 | ?I | A |
若伴隨出現(xiàn)NSTE-ACS,、穩(wěn)定型HF和收縮功能降低,，則推薦使用琥珀酸美托洛爾、卡維地洛,、比索洛爾的緩釋劑 | I | C |
對(duì)初始有禁忌癥的患者重新評(píng)估,，確定后續(xù)是否有使用意義 | I | C |
對(duì)于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)用藥 | IIa | C |
當(dāng)出現(xiàn)休克的高危因素時(shí),，使用Iv給藥有風(fēng)險(xiǎn) | III:有害 | B |
鈣通道阻滯劑CCBs | ||
若復(fù)發(fā)缺血癥狀,，則行非二氫砒啶類CCBs治療，禁忌癥為LV功能不全,、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加,、PR間期＞0.24s或者2度/3度房室傳導(dǎo)阻滯（無起搏器） | I | B |
在無相關(guān)禁忌癥情況下,，使用β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后復(fù)發(fā)缺血癥狀，給予口服非二氫砒啶類治療 | I | C |
若出現(xiàn)缺血癥狀,，但服用β-受體阻滯劑無效,、有禁忌癥或引起嚴(yán)重的副作用，則給予CCBs治療 | I | C |
對(duì)于冠狀動(dòng)脈痙攣的患者,，推薦使用長效CCBs和硝酸酯類藥物 | I | C |
在無β-受體阻滯劑的情況下,，禁止使用釋劑型硝苯地平 | III:有害 | B |
膽固醇治療 | ||
對(duì)無禁忌癥的患者，在早期或持續(xù)使用高強(qiáng)度的他啶類藥物治療 | I | A |
行空腹血脂檢查,，最好是在24 h之內(nèi) | IIa | C |
2,、對(duì)確診或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦內(nèi)容概要
推薦內(nèi)容 | 劑量和特殊禁忌癥 | 推薦類別 | 證據(jù)等級(jí) |
阿司匹林 | |||
起病后盡快給予所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者非腸溶型阿司匹林咀嚼片 | 162 mg–325 mg | I | A |
無限期使用阿司匹林維持劑量 | 81 ? mg/d–162 mg/d | I | A |
P2Y12抑制劑 | |||
無法應(yīng)用阿司匹林的患者，應(yīng)給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療,，并繼以每日維持劑量治療 | I | B | |
對(duì)于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療,，且無禁忌癥的患者，推薦應(yīng)用P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月 -氯吡格雷 ? -替卡格雷 | I | B | |
負(fù)荷劑量300-600 mg后以75 mg/d維持 | I | B | |
負(fù)荷劑量180 mg后以90 mg/d維持 | I | B | |
對(duì)于行PCI冠脈支架手術(shù)的患者,，維持P2Y12抑制劑治療（氯吡格雷,、普拉格雷、替卡格雷）至少12個(gè)月 | I | B | |
對(duì)于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略的患者,，替卡格雷優(yōu)于氯吡格雷 | IIa | B | |
GP IIb/IIIa抑制劑 | |||
對(duì)接受早期侵入性治療和DAPT治療且有中高危特征（如肌鈣蛋白陽性）的患者應(yīng)用GP IIb/IIIa抑制劑 | 優(yōu)先考慮依替巴肽或替羅非班 | IIb | B |
非口服的抗凝和纖溶治療 | |||
住院期間或PCI術(shù)后給予皮下注射（SC）依諾肝素 | 每12 h皮下注射1 mg/kg（肌酐清除率＜30 mL/min的患者減少劑量至1 mg/kg/d）,，初始IV劑量為30 mg | I | A |
僅對(duì)行診斷性血管造影或PCI的患者給予比伐盧定治療 | 負(fù)荷劑量為0.10 mg/kg（遵循0.25 mg/kg/h），對(duì)同時(shí)DAPT治療的患者僅限臨時(shí)應(yīng)用GP IIb/IIIa抑制劑治療 | I | B |
住院期間或PCI術(shù)前給予皮下注射磺達(dá)肝素 | 每日2.5 mg | I | B |
當(dāng)PCI術(shù)后應(yīng)用磺達(dá)肝素治療時(shí),，附加抗凝治療降低IIa因子活性 | I | B | |
給予IV UFH48 h或者持續(xù)到行PCI | 初始負(fù)荷劑量60IU/kg (最大4000 IU),，初始輸注12 IU/kg/h (最大1000 IU/ h) | I | B |
對(duì)于NSTE-ACS患者不推薦使用靜脈纖溶治療 | III:有害 | A | |
五、心肌血管重建
關(guān)于冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)癥,、優(yōu)勢(shì)和重建手術(shù)的抉擇（PCI或CABG）等的指南推薦,，已經(jīng)發(fā)布在2011年P(guān)CI指南、2011年CABG指南和2012年穩(wěn)定型缺血性心臟病指南,，本文不再贅述,。2014年的指南主要更新了心臟病指南的部分內(nèi)容。
其中,，穩(wěn)定型缺血性心臟病和NSTE-ACS患者的治療方案主要不同點(diǎn)在于,，NSTE-ACS患者更適合采用血管重建治療。因?yàn)锳CS所引起的心肌缺血更容易演變成心梗,，甚至死亡,。另外，ACS患者用血管重建治療比藥物治療更能有效地減少心絞痛的發(fā)生,。
在血管重建術(shù)式的選擇上，也存在許多影響因素,。一般而言,，多血管疾病的范圍和復(fù)雜程度越大,，CABG的預(yù)后會(huì)比多血管PCI的預(yù)后更好一些。
六,、后期醫(yī)院護(hù)理,、出院以及出院后的護(hù)理
NSTE-ACS患者的治療目標(biāo)是盡可能地恢復(fù)患者日常活動(dòng)能力,，根據(jù)情況調(diào)整治療方案,，糾正不良生活方式和危險(xiǎn)因素。有NSTE-ACS癥狀的患者即高危人群,，后續(xù)的心血管疾病預(yù)防工作便顯得特別有效,。
一般而言，即使患者出院,，住院期間的抗缺血藥物治療方案也應(yīng)該繼續(xù)維持,，而抗血小板或抗凝治療藥物則應(yīng)該調(diào)整為門診治療方案。
出院后的治療目標(biāo)也應(yīng)該調(diào)整為改善預(yù)后為主,，如控制缺血癥狀,、處理主要危險(xiǎn)因素，如吸煙,、高血壓,、血脂異常、肥胖等,。治療方案也應(yīng)該根據(jù)住院期間的檢查結(jié)果,、CAD的危險(xiǎn)因素、藥物耐受性和近期的手術(shù)情況而采用個(gè)體化治療,。
簡單易記的「ABCDE」治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療：
A——阿司匹林,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
B——降壓、β-受體阻滯劑
C——戒煙,、降低膽固醇
D——合理飲食,、控制糖尿病
E——運(yùn)動(dòng)、教育
七,、特殊病患群體
特殊病患群體的推薦內(nèi)容概要
推薦內(nèi)容 | 推薦類別 | 證據(jù)等級(jí) |
老年NSTE-ACS患者（≥ 75歲） | ||
對(duì)于老年患者（≥ 75歲）,，合理應(yīng)用藥物治療、早期侵入性治療和血管重建治療 | I | A |
個(gè)體化藥物治療,，根據(jù)老年患者的體重和肌酐清除率調(diào)整劑量,，減少各種原因引起的不良事件 | I | A |
制定以老年患者為中心的治療方案，充分考慮患者的個(gè)人意愿,、并發(fā)癥,、功能和認(rèn)知狀態(tài)以及預(yù)期壽命 | I | B |
應(yīng)用比伐盧定加普通肝素，有著近似于GP IIb/IIIa的效果,，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低 | IIa | B |
血管重建治療更適合選用CABG,，特別是有糖尿病和多血管病變的患者,，有利于提高生存率，減少心血管疾病事件 | IIa | B |
心衰（HF）患者 | ||
和無HF患者的風(fēng)險(xiǎn)分層指南和推薦內(nèi)容一樣 | I | B |
綜合考慮CAD程度,、相關(guān)的心臟病變,、左室功能不全和已行的血管重建治療 | I | B |
心源性休克 | ||
由于出現(xiàn)心臟泵衰竭，早期行血管重建治療 | I | B |
糖尿?。―M）患者 | ||
采用與無DM患者類似的藥物治療,、輔助檢查和血管重建治療 | I | A |
CABG術(shù)后患者 | ||
采用抗血小板和抗凝治療以及早期侵入性治療策略 | I | B |
手術(shù)所致NSTE-ACS患者 | ||
對(duì)于非心臟手術(shù)所導(dǎo)致的患者采用藥物治療方案 | I | C |
對(duì)手術(shù)所致NSTE-ACS患者直接采用根除病因的治療方案 | I | C |
慢性腎疾病（CKD）患者 | ||
評(píng)估肌酐清除率,，根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)整藥物劑量 | I | B |
對(duì)行冠脈和左室血管造影的患者,，充分補(bǔ)液 | I | C |
對(duì)輕度（2期）和中度（3期）CKD患者考慮侵入性治療策略治療 | IIa | B |
女性患者 | ||
采用和男性同樣的藥物治療，注意抗血小板和抗凝藥物劑量 | I | B |
對(duì)于有NSTE-ACS癥狀和高危特征（如肌鈣蛋白陽性）的女性患者,，采用早期侵入性治療 | I | A |
對(duì)于孕婦,，若缺血指導(dǎo)策略無法應(yīng)付威脅生命的合并癥，則考慮心肌血管重建治療 | IIa | C |
對(duì)于低危特征的女性患者,，不應(yīng)采用早期侵入性治療 | III:無益 | B |
貧血,、出血和輸血患者 | ||
評(píng)估所有患者的出血風(fēng)險(xiǎn) | I | C |
根據(jù)體重制定抗凝和抗血小板治療，并為CKD患者調(diào)整用藥 | I | B |
對(duì)于血流動(dòng)力正常且血紅蛋白水平＞8 g/dL的患者,，常規(guī)輸血無益 | III:無益 | B |
服用可卡因和甲基苯丙胺的患者 | ||
對(duì)近期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者,，采用常規(guī)治療。急性中毒征兆者和應(yīng)用β-受體阻滯劑者例外,。 | I | C |
對(duì)于有急性中毒征兆,、高血壓和心動(dòng)過速的患者，可單獨(dú)應(yīng)用苯二氮卓類藥物或者聯(lián)合使用硝酸甘油治療 | IIa | C |
對(duì)于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆的患者,，不應(yīng)使用β-受體阻滯劑治療 | III:有害 | C |
血管痙攣性心絞痛（變異型心絞痛）患者 | ||
單獨(dú)使用CCBs或者聯(lián)合使用硝酸酯類藥物 | I | B |
應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑,、戒煙和糾正動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素 | I | B |
對(duì)偶發(fā)胸痛和短暫ST段抬高的患者，應(yīng)用冠脈造影檢測(cè)嚴(yán)重的冠脈疾病 | I | C |
對(duì)疑似變異性心絞痛,，但臨床條件和非侵入性檢查無法確診時(shí),，可以考慮在冠脈造影期間做激發(fā)試驗(yàn) | IIb | B |
冠脈血管造影正常的ACS患者 | ||
若疑似內(nèi)皮功能不全，但造影正常,，可以考慮考慮應(yīng)用侵入性的生理評(píng)估（如冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)） | IIb | B |
應(yīng)激性心肌?。ㄕ卖~壺心肌病）患者 | ||
對(duì)于有ACS和非阻塞性CAD癥狀的患者,，考慮壓力誘導(dǎo)型心肌病 | I | C |
行心室造影術(shù),、超聲心動(dòng)圖或MRI，確診或排除診斷 | I | B |
若血液動(dòng)力學(xué)檢查正常,，則常規(guī)治療（ACE抑制劑,、β-受體阻滯劑、阿司匹林和利尿劑） | I | C |
若有左室血栓，抗凝治療 | I | C |
對(duì)于有癥狀的低血壓患者,，在無左室流出通道阻塞的前提下,，給予兒茶酚胺類藥物治療 | IIa | C |
對(duì)于頑固性休克的患者，考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療 | IIa | C |
對(duì)于左室流出通道阻塞患者,，考慮使用β-受體阻滯劑和甲型腎上腺素受體阻滯劑 | IIa | C |
為防止左室血栓形成，可以考慮行預(yù)防性抗凝治療 | IIb | C |
八,、結(jié)語
雖然所有指南都是經(jīng)過精心研制和嚴(yán)格遵從循證醫(yī)學(xué)原則,，但從根本上來講，仍然無法囊括所有臨床情況,，也不能替代臨床醫(yī)生個(gè)體化診治患者,。醫(yī)學(xué)是一門循證學(xué)科，醫(yī)學(xué)的藝術(shù)即來自于每個(gè)患者獨(dú)有的臨床證據(jù),。
在忠于以上原則的基礎(chǔ)之上,，該指南可作為診治NSTE-ACS患者的最佳方案。
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