2014年8月1日,，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲麻醉學會（ESA）聯(lián)合發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾病（CVD）的評估及防治的最新指南,。該指南匯集當今歐洲醫(yī)學界非心臟手術(shù)方面的最新進展,，同時繼承了已往指南的合理內(nèi)容,。
有趣的是,，除了ESC/ESA發(fā)布的最新指南,， ACC/AHA也發(fā)布了非心臟手術(shù)CVD評估防治指南（詳見2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期β受體阻滯劑評估意見），建議讀者綜合兩者長處進行閱讀學習,。
以下為ESC/ESA非心臟手術(shù)CVD評估及防治最新指南要點概述,，其中涉及到的指南內(nèi)容推薦等級及證據(jù)等級參考ACC/AHA成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更新的附表一。另有關ESC/ESA及ACC/AHA指南進一步分析見解讀非心臟手術(shù)防治心血管疾病領域的兩大指南
一,、重視CVD并發(fā)癥
ESC/ESA在新指南指出了當前非心臟手術(shù)中CVD并發(fā)癥帶來的治療損失,，而且統(tǒng)計結(jié)果顯示隨著歐洲老齡化等問題日趨嚴重，非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥比例也相應升高,。
嚴格來說,，非心臟手術(shù)后CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟病（IHD）,、左室功能不全,、心臟瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者,。非心臟手術(shù)引起長時間血液動力學異常及心臟異常負荷,。
造成圍手術(shù)期心肌缺血的機制主要有兩點：
（1）冠脈狹窄引起血液動力學波動，造成血流受限,，進而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào),。
（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥,、血管收縮功能改變及凝血異常,。
指南指出老齡化自身對于非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥的影響較小，急癥或重癥心臟,、肺部及腎臟疾病與CVD并發(fā)癥風險率關聯(lián)性更為顯著,。因此，以上因素也應納入CVD并發(fā)癥的評估指標,。下表為各種介入或手術(shù)治療風險率歸類,。
| 低危（＜1%） | 表淺手術(shù)、胸部,、牙科,、甲狀腺、眼部,、置換型手術(shù),、無癥狀頸動脈手術(shù)、微小整形術(shù)、微小婦科手術(shù),、微小泌尿外科手術(shù),。 |
| 中危（1%至5%） | 腹膜內(nèi)手術(shù)、癥狀型頸動脈手術(shù),、外周動脈成形術(shù),、血管瘤修復術(shù)、頭頸部手術(shù),、大型神經(jīng)手術(shù),、大型婦科手術(shù)、大型整形術(shù),、大型泌尿外科手術(shù),、腎移植、非大型胸腔內(nèi)手術(shù),。 |
| 高危（＞5%） | 主動脈及主要大血管手術(shù),、開放式下肢血運重建術(shù)、開放式下肢截肢術(shù),、開放式下肢血栓栓塞清除術(shù),、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù),、膽管手術(shù),、食管切除術(shù)、腸穿孔修復術(shù),、腎上腺切除術(shù),、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù),、肺或肝移植,。 |
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多數(shù)穩(wěn)定型心臟病患者可以承受低中度風險手術(shù)治療，無需進一步評估,。
對于存在潛在或已知CVD風險且風險因素較為復雜的患者,，必須全面評估其手術(shù)造成的CVD風險。
二,、非心臟手術(shù)術(shù)前評估
ESC/ESA指南術(shù)前評估方面進行了全方面的指導,，下列是術(shù)前評估指南推薦要點：
對于接受低中度危險非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評估期CVD風險率,，優(yōu)化治療,。（Ⅱb，C）
對于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或CVD高風險患者,，建議組合多學科專家組進行會診評估圍手術(shù)期CVD風險率,。（Ⅱa,，C）
1.手術(shù)引起的CVD風險
手術(shù)引起機體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應激反應,，這些應激導致心肌供氧需求增高,，增加CVD風險。
手術(shù)可導致凝血功能及纖溶功能紊亂,，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài),。
減少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率,，限制圍手術(shù)期CVD并發(fā)癥,。
2.手術(shù)方式CVD風險率差異
若患者需接受開放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù),，建議評估患者CVD風險率,。（Ⅰ，C）
若腹主動脈瘤（AAA）患者病變≥55mm,，且適宜血管內(nèi)主動脈瓣重建術(shù)（EAVR）,，在可風險評估結(jié)果理想基礎上，開放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復均可,。（Ⅰ,，A）
若無癥狀型AAA患者不適宜開放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎上進行EAVR,。 （Ⅱb,，B）
若下肢動脈疾病患者需進行血運重建術(shù)，臨床專家組應在綜合考慮患者解剖因素,、合并癥,、及當?shù)刂委煑l件的基礎上制定最優(yōu)方案。（Ⅱa,，B）
3.評估患者功能能力
ESC/ESA新指南明確提出評估患者功能能力（Functional capacity,，F(xiàn)C）是評估圍手術(shù)期CVD風險率的重要一步，具體方式為,，借助代謝當量（METs）進行FC評估,。
若患者MET＜4，F(xiàn)C較差,，患者圍手術(shù)期CVD事件發(fā)生率較高,。
僅胸外科手術(shù)可見FC降低與患者預后死亡率升高存在相關性，其他非心臟手術(shù)未見,。
FC升高與預后理想相關,，即使患者有IHD或其他風險因素。
4.風險指標
ESC/ESA匯總研究結(jié)果,，根據(jù)修正后風險指標,，下列因素為CVD風險因素：IHD,、心衰、卒中或短暫性腦缺血,、腎功能不全,、糖尿病且需胰島素治療。
推薦臨床使用風險指標進行患者術(shù)前風險分層,。（Ⅰ,，B）
在圍手術(shù)期心臟事件風險率分層方面，推薦使用NSQIP模型或Lee風險指標,。（Ⅰ,，B）
對于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后48至72小時內(nèi)進行肌鈣蛋白檢測,。（Ⅱb,，B）
對于高危組患者,，可考慮檢測NT-proBNP和BNP以獲得有關患者圍手術(shù)期及長期的獨立預后信息,。（Ⅱb，B）
不推薦使用普適性常規(guī)圍手術(shù)期生物標志物進行風險分層及CVD預防,。（Ⅲ,，C）
5.無創(chuàng)性檢測——心電圖（ECG）
若患者存在風險因素（見4. 風險指標）且接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前ECG,。（Ⅰ,，C）
若患者存在風險因素且接受低危手術(shù)，可考慮術(shù)前ECG,。（Ⅱb,，C）
若患者無風險因素，但年齡超過65歲且接受中度風險手術(shù),，可考慮術(shù)前ECG,。（Ⅱb，C）
若患者無風險因素,，且接受低危手術(shù),，不推薦將ECG作為術(shù)前常規(guī)檢查。（Ⅲ,，B）
6. 無創(chuàng)性檢測——心臟超聲
若患者無癥狀且無心臟病指征或心電圖異常,，指南如下：
若患者接受高危手術(shù)，可考慮靜息超聲心動圖,。（Ⅱb,，C）
若患者接受低中危手術(shù)，不推薦將超聲心動圖最為術(shù)前常規(guī)檢查,。（Ⅲ,，B）
7.影像學應激試驗
若患者存在兩個以上風險因素，F(xiàn)C＜4,，且近期接受高危手術(shù),，推薦影像學應激試驗。（Ⅰ,，C）
若患者存在1或2個風險因素，F(xiàn)C＜4,，且近期接受中高危手術(shù),，可考慮影像學應激試驗。（Ⅱb,，C）
無論患者是否存在臨床風險，不推薦在低危手術(shù)前行影像學應激試,。（Ⅲ,，C）
8.有創(chuàng)性冠狀動脈造影
圍手術(shù)期患者接受冠脈造影及血運重建的適應癥與非手術(shù)背景的患者相同,。（Ⅰ，C）
若患者存在急性ST抬高型心肌梗死,，且接受非急診、非心臟手術(shù),，推薦行急診冠脈造影,。（Ⅰ，A）
若NSTE-ACS患者接受非急診,、非心臟手術(shù),，根據(jù)風險評估推薦行急診或早期介入治療。（Ⅰ,，B）
若患者診斷有心肌缺血伴不穩(wěn)定胸痛,，且接受適宜治療，近期接受非急診,、非心臟手術(shù),，推薦行術(shù)前冠脈造影。（Ⅰ,，C）
若患者心臟狀況穩(wěn)定,，且接受非急診頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，可考慮行術(shù)前冠脈造影,。（Ⅱb,，B）
若患者心臟狀況穩(wěn)定,，且接受低危手術(shù)，不推薦術(shù)前冠脈造影,。（Ⅲ,，C）
三、降CVD風險率的措施
1.β受體阻滯劑
若患者近期正在服用β受體阻滯劑,，推薦術(shù)前繼續(xù)服用,。（Ⅰ，B）
若患者存在兩個以上風險因素或ASA評分≥3,，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療,。（Ⅱb，B）
若患者診斷有IHD或心肌缺血,，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療,。（Ⅱb，B）
可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者的術(shù)前口服用藥,。（Ⅱb,，B）
不推薦術(shù)前使用不加滴定的大劑量β受體阻滯劑治療。（Ⅲ,，C）
不推薦接受低危手術(shù)的患者術(shù)前使用β受體阻滯劑治療,。（Ⅲ，C）
2.他汀
若患者服用他汀為長半衰期或緩釋型,，推薦術(shù)前繼續(xù)使用,。（Ⅰ，C）
若患者接受血管手術(shù),，可考慮至少在術(shù)前2周開始他汀治療,。（Ⅱa，B）
3. ACEIs 及ARBs藥物
若患者存在左室功能不全及心衰,，但狀況穩(wěn)定,，可考慮在密切觀察病情的基礎上，繼續(xù)使用ACEIs 及ARBs藥物治療,。（Ⅱa,，C）
若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定,，至少應在術(shù)前1周開始ACEIs 及ARBs藥物治療,。（Ⅱa，C）
若患者有高血壓,，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用ACEIs 及ARBs藥物,。（Ⅱa，C）
注：新指南討論了煙酸類藥物,、鈣離子通道拮抗劑,、α2激動劑及利尿劑的現(xiàn)階段研究進展，但認為尚不足以構(gòu)成合理的指南推薦內(nèi)容,。
4.抗血小板治療
除非阿司匹林造成嚴重出血事件,，否則推薦阿司匹林應在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個月。（Ⅰ,，C）
若患者已往服用阿司匹林,，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎上考慮術(shù)前繼續(xù)使用,。（Ⅱa,，B）
若預計患者術(shù)后血流動力學狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林,。（Ⅱa,，B）
除非造成嚴重出血事件，否則P2Y12阻滯劑應在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個月,。（Ⅱa,，C）
若患者服用P2Y12阻滯劑，且需行手術(shù)治療,，除非有嚴重缺血事件,，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手術(shù)，或停用普拉格雷7天后再手術(shù),。（Ⅱa,，C）
5.根據(jù)介入史擇期手術(shù)
若患者已往6年間曾接受CABG治療,，除非風險率較高,，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無須行血管造影評估,。（Ⅰ,，B）
若患者接受過BMS治療，則至少4周后,，最佳3個月后可考慮非急診,、非心臟手術(shù)。（Ⅱa,，B）
若患者接受過DES治療,，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少12個月后進行,，對于二代DES,，此數(shù)值為6個月。（Ⅱa,，B）
若患者近期接受球囊擴張術(shù),，則非心臟手術(shù)至少宜推遲2周,。（Ⅱa，B）
6.血運重建（預防型）
若患者為穩(wěn)定型冠心病,，推薦遵照適用指南行心肌血運重建術(shù),。（Ⅰ，B）
若患者為穩(wěn)定型冠心病,，且適應癥符合ESC指南,，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運重建術(shù)。（Ⅰ,，C）
根據(jù)手術(shù)應激造成的灌流缺損程度,，可考慮高危術(shù)前行預防型血運重建術(shù)。（Ⅱb,，B）
不推薦為確診IHD的患者行低中危術(shù)前預防型血運重建,。（Ⅲ，B）
7.血運重建（常規(guī)）
若NSTE-ACS患者非心臟手術(shù)可安全延期實施,，推薦依照NSTE-ACS指南診治,。（Ⅰ，A）
極其特殊情況下需分析討論NSTE-ACS血運重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序,。（Ⅱa,，C）
對于非心臟手術(shù)后患者，推薦根據(jù)NSTE-ACS指南給予積極的血運重建治療,。（Ⅰ,，B）
若半緊急術(shù)前患者存在PCI指征，推薦二代DES治療,、BMS治療或球囊擴張治療,。（Ⅰ，B）
四,、疾病個論
1心衰
若患者確診或疑似心衰,，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評估左室功能且/或檢測利鈉肽水平,。（Ⅰ,，A）
若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù),，推薦遵照ESC指南,，在使用β受體阻滯劑、ACEIs 或ARBs藥物,、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎上,，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）
若患者最近確診心衰,，推薦至少在心衰治療3月后,，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能,。（Ⅰ,，C）
推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術(shù)前早晨應根據(jù)患者血壓,，決定是否停用ACEIs 或ARBs藥物,，若決定使用，應監(jiān)測患者血液動力學情況并及時調(diào)整劑量,。（Ⅰ,，C）
除非有充足的劑量滴定時間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑,。（Ⅲ,，B）
2.高血壓
若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風險因素,。（Ⅰ,，C）
避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動。（Ⅱa,，B）
若患者收縮壓＜180mmHg,，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時間,。（Ⅱb,，B）
3.瓣膜心臟病（VHD）
若VHD換接受擇期中高危手術(shù),，推薦行心臟超聲檢查評估心功能,。（Ⅰ，C）
若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重,，且可以排除手術(shù)高危因素,，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進行主動脈瓣置換術(shù)。（Ⅰ,，B）
若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且可以排除手術(shù)高危因素,，則可以考慮在擇期高危危非心臟手術(shù)前進行主動脈瓣置換術(shù)（Ⅱa,，C）
若主動脈瓣狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動脈瓣手術(shù)史,，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術(shù)前進行主動脈瓣置換術(shù),。（Ⅱa，C）
若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且瓣膜手術(shù)風險過高,，則可以考慮在專家組指導下行主動脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）,。（Ⅱa，C）
若患者存在嚴重瓣膜反流,，無嚴重左室功能異常及心衰,，可以考慮行擇期非心臟手術(shù)。（Ⅱa,，C）
若患者存在嚴重二尖瓣狹窄及肺動脈高壓癥狀,，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術(shù)。（Ⅱa,，C）
4.室性心律失常
推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ,，C）
推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物,。（Ⅰ，C）
不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療,。（Ⅲ,，C）
5.室上性心律失常
推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ,，C）
若患者血流動力學不穩(wěn)定,，推薦電復律治療。（Ⅰ,，C）
若室上速患者血流動力學穩(wěn)定,，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（Ⅰ,，C）
6.緩慢型心律失常及起搏器
術(shù)前臨時起搏器適應癥與永久起搏器相同,。（Ⅰ，C）
推薦醫(yī)院委派專人負責圍手術(shù)期起搏器事宜,。（Ⅰ,，C）
若患者有植入型心臟除顫器，但已停用,，則推薦術(shù)中監(jiān)測患者心功能,，并準備體外除顫裝置。（Ⅰ,，C）
若雙束支或三束支傳導阻滯患者無癥狀,，則不推薦將術(shù)前臨時起搏作為常規(guī)治療。（Ⅲ,，C）
7.腎功能不全
若患者接受對比劑影像學檢查,，需評估患者對比劑導致腎損傷的風險。（Ⅱa，C）
（1）以下適用于中度或中高度慢性腎?。–KD）患者,。
在給予患者對比劑前，推薦注射生理鹽水,，通過水合作用降低損傷,。（Ⅰ，A）
推薦低滲或等滲對比劑,。（Ⅰ,，A）
盡可能以最小有效劑量使用對比劑。（Ⅰ,，A）
在給予患者對比劑前,，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過水合作用降低損傷,。（Ⅱa,，A）
可考慮短期大劑量他汀治療。（Ⅱa,，B）
（2）嚴重CKD患者
若患者為4或5期CKD,，推薦在中高危手術(shù)前行透析治療。（Ⅱb,，B）
若患者為3期以下CKD,，不推薦行術(shù)前透析。（Ⅲ,，B）
8.頸動脈疾病
若患者在術(shù)前6個月內(nèi)有短暫性腦缺血（TIA）或卒中發(fā)作,，推薦術(shù)前腦部及頸動脈影像學檢查。（Ⅰ,，C）
若患者接受血管外科手術(shù),，可考慮行術(shù)前常規(guī)頸動脈影像學檢查。（Ⅱb,，C）
頸動脈疾病患者應在圍手術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療,。（Ⅱa，C）
接受非心臟手術(shù)的頸動脈疾病患者血運重建術(shù)適應癥與一般人群相同,。（Ⅱa,，C）
不推薦將頸動脈影像學檢查作為頸動脈疾病的非心臟手術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查。（Ⅲ,，C）
9.外周動脈疾?。≒AD）
若PAD患者存在超過2個CVD風險因素，應該評估其IHD風險,，并考慮術(shù)前應激試驗或影像學檢查。（Ⅱa，C）
10.肺部疾病
推薦肺動脈高壓（PAH）患者在專業(yè)機構(gòu)擇期手術(shù),。（Ⅰ,，C）
高危PAH患者的介入治療應征詢多個學科專家意見。（Ⅰ,，C）
術(shù)前盡可能優(yōu)化PAH治療方案,。（Ⅰ，C）
保證PAH治療在術(shù)前,、術(shù)中及術(shù)后順利實施,。（Ⅰ，C）
PAH患者術(shù)后檢測時間不少于24小時,。（Ⅰ,，C）
若PAH患者術(shù)后出現(xiàn)右心衰，推薦使用利尿藥,，并在需要的情況下給予血管活性藥物,。（Ⅰ，C）
推薦COPD患者術(shù)前至少戒煙2月,。（Ⅰ,，C）
若PAH患者術(shù)后右心衰嚴重，推薦給予短效肺動脈擴張藥物治療,。（Ⅰ,，C）
肥胖低通氣綜合征患者大型擇期手術(shù)前，需進行全面身體狀況評估,。（Ⅱa,，C）
五、其他診療方式
1. 經(jīng)食管超聲心動圖（TOE）
（1）預防心肌缺血
若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)ST抬高,，可考慮TOE檢查,。（Ⅱa，C）
若患者心肌缺血風險高,，可考慮高危非心臟手術(shù)前行TOE檢查,。（Ⅱb，C）
（2）監(jiān)測血流動力學
若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴重血流動力學紊亂,，推薦TOE監(jiān)測,。（Ⅰ，C）
若患者有明顯的血流動力學紊亂趨勢,，可考慮在高危非心臟手術(shù)期間及術(shù)后行TOE監(jiān)測,。（Ⅱb，C）
若患者存在嚴重瓣膜病變伴明顯血流動力學異常,，可考慮在高危非心臟手術(shù)期間行TOE監(jiān)測,。（Ⅱb,，C）
2.血糖監(jiān)測
若患者經(jīng)高危手術(shù)后送ICU護理，推薦術(shù)后給予靜脈胰島素注射,，預防高血糖癥,。（Ⅰ，B）
若患者手術(shù)風險較高,，應考慮在大型手術(shù)前監(jiān)測糖化血紅蛋白是否升高,，以期控制患者術(shù)前血糖水平。（Ⅱa,，C）
可考慮術(shù)中胰島素治療控制血糖,。（Ⅱa，C）
不推薦將血糖<6.1mmol/L 作為術(shù)后目標,。（Ⅲ,，A）
3.麻醉
應給與心臟高危及手術(shù)高危患者目標導向治療,。（Ⅱa,，B）
對于高危患者,，可考慮檢測利鈉肽及高敏感性肌鈣蛋白,，提高風險分層水平。（Ⅱb,，B）
與全身麻醉相比,，椎管內(nèi)麻醉可降低圍手術(shù)期患病率及死亡率。（Ⅱb,，B）
避免術(shù)中低血壓（平均動脈壓＜60mmHg）累計時間超過30分鐘,。（Ⅱb，B）
若無禁忌癥,，可考慮以椎管內(nèi)麻醉作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,。（Ⅱb，B）
避免使用非甾體抗炎藥（特別是COX-2抑制劑）作為IHD或卒中患者一線鎮(zhèn)痛藥物,。（Ⅱb,，B）
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