2014年8月1日,，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）聯(lián)合發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾?。–VD）的評(píng)估及防治的最新指南,。該指南匯集當(dāng)今歐洲醫(yī)學(xué)界非心臟手術(shù)方面的最新進(jìn)展,，同時(shí)繼承了已往指南的合理內(nèi)容,。

有趣的是，除了ESC/ESA發(fā)布的最新指南,， ACC/AHA也發(fā)布了非心臟手術(shù)CVD評(píng)估防治指南（詳見(jiàn)2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期β受體阻滯劑評(píng)估意見(jiàn)）,，建議讀者綜合兩者長(zhǎng)處進(jìn)行閱讀學(xué)習(xí)。

以下為ESC/ESA非心臟手術(shù)CVD評(píng)估及防治最新指南要點(diǎn)概述,，其中涉及到的指南內(nèi)容推薦等級(jí)及證據(jù)等級(jí)參考ACC/AHA成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更新的附表一,。另有關(guān)ESC/ESA及ACC/AHA指南進(jìn)一步分析見(jiàn)解讀非心臟手術(shù)防治心血管疾病領(lǐng)域的兩大指南

一、重視CVD并發(fā)癥

ESC/ESA在新指南指出了當(dāng)前非心臟手術(shù)中CVD并發(fā)癥帶來(lái)的治療損失,，而且統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示隨著歐洲老齡化等問(wèn)題日趨嚴(yán)重,，非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥比例也相應(yīng)升高。

嚴(yán)格來(lái)說(shuō),，非心臟手術(shù)后CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無(wú)癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全,、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。非心臟手術(shù)引起長(zhǎng)時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷,。

造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：

（1）冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào),。

（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS）,，常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常,。

指南指出老齡化自身對(duì)于非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥的影響較小,，急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與CVD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率關(guān)聯(lián)性更為顯著,。因此,，以上因素也應(yīng)納入CVD并發(fā)癥的評(píng)估指標(biāo)。下表為各種介入或手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)率歸類(lèi),。

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多數(shù)穩(wěn)定型心臟病患者可以承受低中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估,。

對(duì)于存在潛在或已知CVD風(fēng)險(xiǎn)且風(fēng)險(xiǎn)因素較為復(fù)雜的患者,，必須全面評(píng)估其手術(shù)造成的CVD風(fēng)險(xiǎn)。

二,、非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估

ESC/ESA指南術(shù)前評(píng)估方面進(jìn)行了全方面的指導(dǎo),，下列是術(shù)前評(píng)估指南推薦要點(diǎn)：

對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評(píng)估期CVD風(fēng)險(xiǎn)率,，優(yōu)化治療,。（Ⅱb，C）

對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者,，建議組合多學(xué)科專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)率,。（Ⅱa,，C）

1.手術(shù)引起的CVD風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng),，這些應(yīng)激導(dǎo)致心肌供氧需求增高,，增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)可導(dǎo)致凝血功能及纖溶功能紊亂,，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài),。

減少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率,，限制圍手術(shù)期CVD并發(fā)癥,。

2.手術(shù)方式CVD風(fēng)險(xiǎn)率差異

若患者需接受開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者CVD風(fēng)險(xiǎn)率,。（Ⅰ,，C）

若腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（EAVR）,，在可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上,，開(kāi)放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可。（Ⅰ,，A）

若無(wú)癥狀型AAA患者不適宜開(kāi)放手術(shù),，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行EAVR。 （Ⅱb,，B）

若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù),，臨床專(zhuān)家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥,、及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案,。（Ⅱa，B）

3.評(píng)估患者功能能力

ESC/ESA新指南明確提出評(píng)估患者功能能力（Functional capacity,，F(xiàn)C）是評(píng)估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步,，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行FC評(píng)估,。

若患者M(jìn)ET＜4,，F(xiàn)C較差，患者圍手術(shù)期CVD事件發(fā)生率較高,。

僅胸外科手術(shù)可見(jiàn)FC降低與患者預(yù)后死亡率升高存在相關(guān)性,，其他非心臟手術(shù)未見(jiàn)。

FC升高與預(yù)后理想相關(guān),，即使患者有IHD或其他風(fēng)險(xiǎn)因素,。

4.風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

ESC/ESA匯總研究結(jié)果，根據(jù)修正后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，下列因素為CVD風(fēng)險(xiǎn)因素：IHD,、心衰,、卒中或短暫性腦缺血、腎功能不全,、糖尿病且需胰島素治療,。

推薦臨床使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層。（Ⅰ,，B）

在圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)率分層方面,，推薦使用NSQIP模型或Lee風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。（Ⅰ,，B）

對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后48至72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè),。（Ⅱb,，B）

對(duì)于高危組患者，可考慮檢測(cè)NT-proBNP和BNP以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息,。（Ⅱb,，B）

不推薦使用普適性常規(guī)圍手術(shù)期生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及CVD預(yù)防。（Ⅲ,，C）

5.無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)——心電圖（ECG）

若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素（見(jiàn)4. 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)）且接受中高危手術(shù),，推薦術(shù)前ECG。（Ⅰ,，C）

若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素且接受低危手術(shù),，可考慮術(shù)前ECG。（Ⅱb,，C）

若患者無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素,，但年齡超過(guò)65歲且接受中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可考慮術(shù)前ECG,。（Ⅱb,，C）

若患者無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素，且接受低危手術(shù),，不推薦將ECG作為術(shù)前常規(guī)檢查,。（Ⅲ，B）

6. 無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)——心臟超聲

若患者無(wú)癥狀且無(wú)心臟病指征或心電圖異常,，指南如下：

若患者接受高危手術(shù),，可考慮靜息超聲心動(dòng)圖。（Ⅱb,，C）

若患者接受低中危手術(shù),，不推薦將超聲心動(dòng)圖最為術(shù)前常規(guī)檢查。（Ⅲ,，B）

7.影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)

若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素,，F(xiàn)C＜4,，且近期接受高危手術(shù)，推薦影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn),。（Ⅰ,，C）

若患者存在1或2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)C＜4,，且近期接受中高危手術(shù),，可考慮影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn)。（Ⅱb,，C）

無(wú)論患者是否存在臨床風(fēng)險(xiǎn),，不推薦在低危手術(shù)前行影像學(xué)應(yīng)激試。（Ⅲ,，C）

8.有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影

圍手術(shù)期患者接受冠脈造影及血運(yùn)重建的適應(yīng)癥與非手術(shù)背景的患者相同,。（Ⅰ，C）

若患者存在急性ST抬高型心肌梗死,，且接受非急診,、非心臟手術(shù)，推薦行急診冠脈造影,。（Ⅰ,，A）

若NSTE-ACS患者接受非急診、非心臟手術(shù),，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦行急診或早期介入治療,。（Ⅰ，B）

若患者診斷有心肌缺血伴不穩(wěn)定胸痛,，且接受適宜治療,，近期接受非急診、非心臟手術(shù),，推薦行術(shù)前冠脈造影,。（Ⅰ，C）

若患者心臟狀況穩(wěn)定,，且接受非急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù),，可考慮行術(shù)前冠脈造影。（Ⅱb,，B）

若患者心臟狀況穩(wěn)定,，且接受低危手術(shù)，不推薦術(shù)前冠脈造影,。（Ⅲ,，C）

三、降CVD風(fēng)險(xiǎn)率的措施

1.β受體阻滯劑

若患者近期正在服用β受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用,。（Ⅰ,，B）

若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或ASA評(píng)分≥3，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療,。（Ⅱb,，B）

若患者診斷有IHD或心肌缺血，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療,。（Ⅱb,，B）

可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者的術(shù)前口服用藥。（Ⅱb,，B）

不推薦術(shù)前使用不加滴定的大劑量β受體阻滯劑治療,。（Ⅲ，C）

不推薦接受低危手術(shù)的患者術(shù)前使用β受體阻滯劑治療,。（Ⅲ,，C）

2.他汀

若患者服用他汀為長(zhǎng)半衰期或緩釋型，推薦術(shù)前繼續(xù)使用,。（Ⅰ，C）

若患者接受血管手術(shù),，可考慮至少在術(shù)前2周開(kāi)始他汀治療,。（Ⅱa，B）

3. ACEIs 及ARBs藥物

若患者存在左室功能不全及心衰,，但狀況穩(wěn)定,，可考慮在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用ACEIs 及ARBs藥物治療,。（Ⅱa,，C）

若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定,，至少應(yīng)在術(shù)前1周開(kāi)始ACEIs 及ARBs藥物治療,。（Ⅱa，C）

若患者有高血壓,，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用ACEIs 及ARBs藥物,。（Ⅱa，C）

注：新指南討論了煙酸類(lèi)藥物,、鈣離子通道拮抗劑,、α2激動(dòng)劑及利尿劑的現(xiàn)階段研究進(jìn)展，但認(rèn)為尚不足以構(gòu)成合理的指南推薦內(nèi)容,。

4.抗血小板治療

除非阿司匹林造成嚴(yán)重出血事件,，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個(gè)月。（Ⅰ，C）

若患者已往服用阿司匹林,，可在權(quán)衡利弊,，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用。（Ⅱa,，B）

若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制,，可考慮停用阿司匹林。（Ⅱa,，B）

除非造成嚴(yán)重出血事件,，否則P2Y12阻滯劑應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個(gè)月。（Ⅱa,，C）

若患者服用P2Y12阻滯劑,，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件,，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手術(shù),，或停用普拉格雷7天后再手術(shù)。（Ⅱa,，C）

5.根據(jù)介入史擇期手術(shù)

若患者已往6年間曾接受CABG治療,，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診,、非心臟手術(shù)無(wú)須行血管造影評(píng)估,。（Ⅰ，B）

若患者接受過(guò)BMS治療,，則至少4周后,，最佳3個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù),。（Ⅱa,，B）

若患者接受過(guò)DES治療，則非急診,、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少12個(gè)月后進(jìn)行,，對(duì)于二代DES，此數(shù)值為6個(gè)月,。（Ⅱa,，B）

若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少宜推遲2周,。（Ⅱa,，B）

6.血運(yùn)重建（預(yù)防型）

若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù),。（Ⅰ,，B）

若患者為穩(wěn)定型冠心病,，且適應(yīng)癥符合ESC指南，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運(yùn)重建術(shù),。（Ⅰ,，C）

根據(jù)手術(shù)應(yīng)激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術(shù)前行預(yù)防型血運(yùn)重建術(shù),。（Ⅱb,，B）

不推薦為確診IHD的患者行低中危術(shù)前預(yù)防型血運(yùn)重建。（Ⅲ,，B）

7.血運(yùn)重建（常規(guī)）

若NSTE-ACS患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施,，推薦依照NSTE-ACS指南診治。（Ⅰ,，A）

極其特殊情況下需分析討論NSTE-ACS血運(yùn)重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序,。（Ⅱa，C）

對(duì)于非心臟手術(shù)后患者,，推薦根據(jù)NSTE-ACS指南給予積極的血運(yùn)重建治療,。（Ⅰ，B）

若半緊急術(shù)前患者存在PCI指征,，推薦二代DES治療,、BMS治療或球囊擴(kuò)張治療。（Ⅰ,，B）

四,、疾病個(gè)論

1心衰

若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù),，推薦術(shù)前行食管超聲評(píng)估左室功能且/或檢測(cè)利鈉肽水平。（Ⅰ,，A）

若患者確診心衰,，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照ESC指南,，在使用β受體阻滯劑,、ACEIs 或ARBs藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上,，優(yōu)化治療,。（Ⅰ，A）

若患者最近確診心衰,，推薦至少在心衰治療3月后,，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能,。（Ⅰ,，C）

推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑,；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用ACEIs 或ARBs藥物,，若決定使用,，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（Ⅰ,，C）

除非有充足的劑量滴定時(shí)間,，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ,，B）

2.高血壓

若患者最近確診高血壓,，推薦術(shù)前監(jiān)測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（Ⅰ,，C）

避免高血壓患者術(shù)前血壓過(guò)大波動(dòng),。（Ⅱa，B）

若患者收縮壓＜180mmHg,，舒張壓＜110mmHg,，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（Ⅱb,，B）

3.瓣膜心臟?。╒HD）

若VHD換接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲檢查評(píng)估心功能,。（Ⅰ,，C）

若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素,，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù),。（Ⅰ，B）

若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重,，且可以排除手術(shù)高危因素,，則可以考慮在擇期高危危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Ⅱa，C）

若主動(dòng)脈瓣狹窄患者無(wú)明顯癥狀,，既往無(wú)主動(dòng)脈瓣手術(shù)史,，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（Ⅱa,，C）

若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重,，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則可以考慮在專(zhuān)家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）,。（Ⅱa,，C）

若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無(wú)嚴(yán)重左室功能異常及心衰,，可以考慮行擇期非心臟手術(shù),。（Ⅱa,，C）

若患者存在嚴(yán)重二尖瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術(shù),。（Ⅱa,，C）

4.室性心律失常

推薦一般室性心律失常患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物,。（Ⅰ,，C）

推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ,，C）

不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療,。（Ⅲ，C）

5.室上性心律失常

推薦此類(lèi)患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物,。（Ⅰ,，C）

若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療,。（Ⅰ,，C）

若室上速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療,。（Ⅰ,，C）

6.緩慢型心律失常及起搏器

術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。（Ⅰ,，C）

推薦醫(yī)院委派專(zhuān)人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜,。（Ⅰ，C）

若患者有植入型心臟除顫器,，但已停用,，則推薦術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心功能，并準(zhǔn)備體外除顫裝置,。（Ⅰ,，C）

若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無(wú)癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏作為常規(guī)治療,。（Ⅲ，C）

7.腎功能不全

若患者接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查,，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn),。（Ⅱa，C）

（1）以下適用于中度或中高度慢性腎?。–KD）患者,。

在給予患者對(duì)比劑前，推薦注射生理鹽水,，通過(guò)水合作用降低損傷,。（Ⅰ,，A）

推薦低滲或等滲對(duì)比劑。（Ⅰ,，A）

盡可能以最小有效劑量使用對(duì)比劑,。（Ⅰ，A）

在給予患者對(duì)比劑前,，可考慮注射碳酸氫鈉溶液,，通過(guò)水合作用降低損傷。（Ⅱa,，A）

可考慮短期大劑量他汀治療,。（Ⅱa，B）

（2）嚴(yán)重CKD患者

若患者為4或5期CKD,，推薦在中高危手術(shù)前行透析治療,。（Ⅱb，B）

若患者為3期以下CKD,，不推薦行術(shù)前透析,。（Ⅲ，B）

8.頸動(dòng)脈疾病

若患者在術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血（TIA）或卒中發(fā)作,，推薦術(shù)前腦部及頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查,。（Ⅰ，C）

若患者接受血管外科手術(shù),，可考慮行術(shù)前常規(guī)頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查,。（Ⅱb，C）

頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍手術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療,。（Ⅱa,，C）

接受非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)癥與一般人群相同。（Ⅱa,，C）

不推薦將頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查作為頸動(dòng)脈疾病的非心臟手術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查,。（Ⅲ，C）

9.外周動(dòng)脈疾?。≒AD）

若PAD患者存在超過(guò)2個(gè)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素,，應(yīng)該評(píng)估其IHD風(fēng)險(xiǎn)，并考慮術(shù)前應(yīng)激試驗(yàn)或影像學(xué)檢查,。（Ⅱa,，C）

10.肺部疾病

推薦肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)擇期手術(shù)。（Ⅰ,，C）

高危PAH患者的介入治療應(yīng)征詢多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家意見(jiàn),。（Ⅰ，C）

術(shù)前盡可能優(yōu)化PAH治療方案,。（Ⅰ,，C）

保證PAH治療在術(shù)前,、術(shù)中及術(shù)后順利實(shí)施。（Ⅰ,，C）

PAH患者術(shù)后檢測(cè)時(shí)間不少于24小時(shí),。（Ⅰ，C）

若PAH患者術(shù)后出現(xiàn)右心衰,，推薦使用利尿藥,，并在需要的情況下給予血管活性藥物。（Ⅰ,，C）

推薦COPD患者術(shù)前至少戒煙2月,。（Ⅰ，C）

若PAH患者術(shù)后右心衰嚴(yán)重,，推薦給予短效肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物治療,。（Ⅰ，C）

肥胖低通氣綜合征患者大型擇期手術(shù)前,，需進(jìn)行全面身體狀況評(píng)估,。（Ⅱa，C）

五,、其他診療方式

1. 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）

（1）預(yù)防心肌缺血

若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)ST抬高,，可考慮TOE檢查。（Ⅱa,，C）

若患者心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)高,，可考慮高危非心臟手術(shù)前行TOE檢查。（Ⅱb,，C）

（2）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)

若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂,，推薦TOE監(jiān)測(cè)。（Ⅰ,，C）

若患者有明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂趨勢(shì),，可考慮在高危非心臟手術(shù)期間及術(shù)后行TOE監(jiān)測(cè)。（Ⅱb,，C）

若患者存在嚴(yán)重瓣膜病變伴明顯血流動(dòng)力學(xué)異常,，可考慮在高危非心臟手術(shù)期間行TOE監(jiān)測(cè)。（Ⅱb,，C）

2.血糖監(jiān)測(cè)

若患者經(jīng)高危手術(shù)后送ICU護(hù)理,，推薦術(shù)后給予靜脈胰島素注射，預(yù)防高血糖癥,。（Ⅰ,，B）

若患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,，應(yīng)考慮在大型手術(shù)前監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白是否升高,，以期控制患者術(shù)前血糖水平,。（Ⅱa，C）

可考慮術(shù)中胰島素治療控制血糖,。（Ⅱa,，C）

不推薦將血糖<6.1mmol/L 作為術(shù)后目標(biāo)。（Ⅲ,，A）

3.麻醉

應(yīng)給與心臟高危及手術(shù)高?；颊吣繕?biāo)導(dǎo)向治療。（Ⅱa,，B）

對(duì)于高?；颊撸煽紤]檢測(cè)利鈉肽及高敏感性肌鈣蛋白,，提高風(fēng)險(xiǎn)分層水平,。（Ⅱb，B）

與全身麻醉相比,，椎管內(nèi)麻醉可降低圍手術(shù)期患病率及死亡率,。（Ⅱb，B）

避免術(shù)中低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg）累計(jì)時(shí)間超過(guò)30分鐘,。（Ⅱb,，B）

若無(wú)禁忌癥，可考慮以椎管內(nèi)麻醉作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,。（Ⅱb,，B）

避免使用非甾體抗炎藥（特別是COX-2抑制劑）作為IHD或卒中患者一線鎮(zhèn)痛藥物。（Ⅱb,，B）

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