眾所周知,，清晨心血管事件多發(fā),，而血壓水平也會(huì)升高。很多研究表明,，血壓晨峰是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一,，且獨(dú)立于 24 小時(shí)血壓水平，但也有研究觀點(diǎn)與之相悖,。為此,，Hypertension 雜志開(kāi)辟專欄邀請(qǐng)專家針對(duì)血壓波動(dòng)對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行辯論。

（一）正方陳述

以下是代表日本自治大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Kario 博士的「正方」觀點(diǎn)：血壓晨峰和血壓波動(dòng)可影響預(yù)后,。

證據(jù)支持

1. JMU-ABPM 研究

研究共納入 811 名高血壓患者,，結(jié)果表明，「睡-谷」血壓晨峰（起床后 2 小時(shí)內(nèi)血壓的平均值減去包括夜間最低血壓在內(nèi)的 1 小時(shí)平均血壓）超過(guò)九十百分位（≥ 55 mmHg）可顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn),，覺(jué)醒前血壓晨峰（起床后 2 小時(shí)內(nèi)血壓平均值減去起床前 2 小時(shí)內(nèi)血壓平均值）也與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。

2. Ohasama 研究

研究共納入 1430 名個(gè)體，結(jié)果表明「睡-谷」血壓晨峰和覺(jué)醒前血壓晨峰均與顱內(nèi)出血相關(guān),。

3. IDACO 研究

研究共納入 5645 名個(gè)體，高血壓患者占 41%,，結(jié)果表明,，「睡-谷」血壓晨峰或覺(jué)醒前血壓晨峰超過(guò)九十百分位的個(gè)體死亡和心血管事件（僅限于心臟事件）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且不受年齡和 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓影響,。

4. PIUMA 研究

研究共納入 3012 名起始未治療高血壓患者,，結(jié)果表明，「睡-谷」血壓晨峰超過(guò)九十百分位與心血管預(yù)后無(wú)關(guān),，另外,，MBPS<19.5 mmHg 是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

5. PAMELA 研究

研究共納入 2011 名個(gè)體,，結(jié)果表明,，10 年或以上隨訪期間，「睡-谷」血壓晨峰超過(guò)九十百分位與全因死亡和心血管死亡相關(guān),，而覺(jué)醒前血壓晨峰與上述兩項(xiàng)終點(diǎn)無(wú)關(guān),。但是，「睡-谷」 血壓晨峰與 24 小時(shí)血壓相關(guān),，校正混雜因素后,，「睡-谷」血壓晨峰與死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性。

矛盾解讀

1. 血壓晨峰定義不同

目前對(duì)于血壓晨峰的定義尚無(wú)共識(shí),。我們最先通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)定義「睡-谷」血壓晨峰和覺(jué)醒前血壓晨峰,，以最小化 24 小時(shí)血壓的影響，但是,，也有學(xué)者采用夜間睡眠血壓平均值定義血壓晨峰,。

2. 新的血壓晨峰測(cè)量方法

盡管「睡-谷」血壓晨峰和覺(jué)醒前血壓晨峰定義以血壓差異為基礎(chǔ),，但理論上而言，到達(dá)峰值速率或可更好預(yù)測(cè)血壓晨峰風(fēng)險(xiǎn),。最近提出的基于血壓晨峰和晝夜血壓變化幅度的血壓晨峰測(cè)量方法或更好明確清晨心血管風(fēng)險(xiǎn),。另外，清晨血壓反應(yīng)性可能反映個(gè)體清晨心血管特性,。使用這些新的測(cè)量方法可能更為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血壓晨峰風(fēng)險(xiǎn),。

3. 病理性血壓晨峰閾值不一

病理性血壓晨峰閾值差異可能影響研究結(jié)果。血壓晨峰隨著年齡增長(zhǎng)以及血壓升高而增加,，在 JMU-ABPM 研究中,，「睡-谷」血壓晨峰九十百分位值最高，為 55 mmHg,，而 Ohasama,、IDACO 和 PAMELA 研究中九十百分位值位于 35-40 mmHg 之間。在 PIUMA 研究中,，血壓晨峰九十百分位值為 44 mmHg,。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步明確病理性血壓晨峰的閾值。

另外,，血壓波動(dòng)與心血管風(fēng)險(xiǎn)并非線性關(guān)系,，血壓晨峰消失（或呈負(fù)值）和血壓晨峰過(guò)高均可能為病理性，兩者之間可能呈 J 型或 U 型關(guān)系,。

4. 年齡差異

不同年齡組,，血壓晨峰的風(fēng)險(xiǎn)可能不同，年老人群大動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈重塑增加,，血壓晨峰的風(fēng)險(xiǎn)也更大,。另外，不同年齡組血壓晨峰增加機(jī)制也存在不同,，年輕人群心臟輸出量增加占主導(dǎo)地位,，而年老人群以血管僵硬程度增加為主。

5. 種族差異

血壓波動(dòng)與行為方式密切相關(guān),，不同生活方式會(huì)影響血壓晨峰程度,，從而導(dǎo)致對(duì)心血管事件的不同臨床影響。日本人群和意大利人群研究結(jié)果矛盾可能部分與環(huán)境因素和生活方式相關(guān),，這兩個(gè)因素也導(dǎo)致了心血管事件種族人口統(tǒng)計(jì)資料的不同,。

器官損傷和危險(xiǎn)因素

獨(dú)立于臨床和 24 小時(shí)血壓水平，血壓晨峰與左心室肥厚,、蛋白尿,、頸動(dòng)脈粥樣硬化、沉默型腦血管疾病以及冠脈血流儲(chǔ)備下降等有關(guān),。即便對(duì)于血壓控制良好的高血壓患者,，血壓晨峰也與左心室肥厚和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加顯著相關(guān),。血壓晨峰過(guò)高的高血壓患者，C 反應(yīng)蛋白,、白介素-6 以及白介素-18 等炎癥標(biāo)志物也升高,，形成惡性循環(huán)。

危險(xiǎn)因素方面,，血壓晨峰可能與凝血酶原片段 1+2 和組織型纖溶酶原激活物抑制劑血漿水平升高相關(guān),，也可能增加高血壓患者血小板聚集。另外,，在糖尿病患者中,，血糖控制不佳和胰島素抵抗與血壓晨峰過(guò)高獨(dú)立相關(guān)。

血壓晨峰和系統(tǒng)性血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈血栓形成綜合征（SHATS）

1. SHATS 概念

SHATS 是一種以血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力和血管疾病之間惡性循環(huán)為特征的綜合征,，是心血管事件和器官損傷的危險(xiǎn)因素,。

2. 靶血管和器官損傷

SHATS 影響不同尺寸的動(dòng)脈和微循環(huán)-器官相互作用。對(duì)于高?；颊?，首當(dāng)其沖的是易損斑塊，血壓晨峰通過(guò)血壓機(jī)械應(yīng)力和血流剪切應(yīng)力促使斑塊破裂,，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生,。其次受損的可能是垂直分支于大動(dòng)脈的小動(dòng)脈，因?yàn)檫@些動(dòng)脈承受壓力較高,。SHATS 可影響腎小球動(dòng)脈和大腦穿通支動(dòng)脈,，引起微量蛋白尿和大腦出血和梗死,。

3. 惡性循環(huán)形成機(jī)制

血壓晨峰受神經(jīng)體液活性控制,，例如交感神經(jīng)系統(tǒng)或 RAS 系統(tǒng)。血壓晨峰和 SHATS 總的潛在機(jī)制可能包括神經(jīng)體液調(diào)控和血管壓力感受器受損,。另外,，小動(dòng)脈重塑進(jìn)一步促進(jìn)血壓波動(dòng)，逐搏血壓波動(dòng)可能是 SHATS 惡性循環(huán)的另一種惡化因素,。

治療靶標(biāo)：清晨血壓

目前尚無(wú)可靠證據(jù)顯示將清晨血壓作為治療靶標(biāo)比臨床血壓相帶來(lái)更大獲益,。但是，清晨血壓似乎是目前高血壓管理臨床實(shí)踐中重要的降壓靶標(biāo),，原因包括以下 6 點(diǎn)：清晨血壓測(cè)量于心血管事件發(fā)生最高危時(shí)段,；清晨血壓波動(dòng)最為劇烈；其它清晨危險(xiǎn)因素加劇血壓晨峰影響,；清晨血壓和血壓晨峰與器官損傷和心血管事件獨(dú)立相關(guān),；清晨血壓是目前每日 1 次降壓藥的盲點(diǎn)；清晨血壓可成為降壓治療靶標(biāo),。

總結(jié)和展望

清晨血壓波動(dòng)最為劇烈,，而清晨心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最高?，F(xiàn)行高血壓管理指南強(qiáng)調(diào)診室外血壓控制的重要性，通過(guò)診室,、家庭或 24 小時(shí)血壓平均值評(píng)估血壓控制情況,。但是，即便血壓平均值低于推薦靶標(biāo),，盲點(diǎn)依舊存在,，血壓晨峰和相關(guān)血壓波動(dòng)仍促進(jìn)器官損傷和心血管事件。

目前采用的間歇血壓測(cè)量或低估了血壓晨峰和血壓波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),，我們應(yīng)通過(guò)明確血壓波動(dòng)表型并評(píng)估 SHATS（尤其是對(duì)于血管疾病高?；颊撸槍?duì)血壓峰值在特定時(shí)間給予特定劑量降壓藥物或調(diào)控神經(jīng)體液和壓力感受器敏感性等途徑更有效地保護(hù)器官并預(yù)防心血管事件,。

（二）反方陳述

與此同時(shí),，目前關(guān)于血壓波動(dòng)對(duì)預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議，有些研究表明血壓波動(dòng)與終末器官損傷,、心血管事件和死亡相關(guān),，但也有研究結(jié)論與之相悖。本文主要闡述比利時(shí)魯汶大學(xué) Staessen 博士的「反方」觀點(diǎn)：血壓波動(dòng)不影響預(yù)后,，全文發(fā)表在 Hypertension 雜志上,。

方法學(xué)問(wèn)題

1. 血壓晨峰：定義未統(tǒng)一且重復(fù)性差

2003 年，有學(xué)者定義了「睡-谷」血壓晨峰和覺(jué)醒前血壓晨峰兩種血壓晨峰,，定義分別為起床后 2 小時(shí)內(nèi)血壓的平均值減去包括夜間最低血壓在內(nèi)的 1 小時(shí)平均血壓和起床后 2 小時(shí)內(nèi)血壓平均值減去起床前 2 小時(shí)內(nèi)血壓平均值,。但也有學(xué)者將覺(jué)醒前血壓晨峰定義為覺(jué)醒前后 1 小時(shí)以外血壓變化或睡眠期間血壓及覺(jué)醒后 2 小時(shí)以外血壓變化。

同一血壓波動(dòng)參數(shù)采用不同定義可導(dǎo)致概念混亂,，并且存在為驗(yàn)證假設(shè)特意設(shè)定某種定義的嫌疑,，影響研究結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。

重復(fù)性方面,，Syst-Eur 亞組試驗(yàn)分析結(jié)果顯示,，「睡-谷」血壓晨峰和覺(jué)醒前血壓晨峰短期重復(fù)系數(shù)（最大變異百分比）為 52%-75%，長(zhǎng)期重復(fù)系數(shù) 76%-83%,，而數(shù)值越高,，代表重復(fù)性越差，該分析示血壓晨峰重復(fù)性差,。

血壓晨峰重復(fù)性差可能與以下因素有關(guān)：個(gè)體快動(dòng)眼睡眠期和非快動(dòng)眼睡眠期血壓存在差異,、周圍環(huán)境溫度和季節(jié)變化、睡眠位置,、覺(jué)醒方式（鬧鐘或自然醒）以及服藥時(shí)間,、劑量和藥效持續(xù)時(shí)間等。

2.? 血壓波動(dòng)：與血壓水平相關(guān)

目前許多研究的主要問(wèn)題之一在于,，血壓波動(dòng)對(duì)終末靶器官或心血管事件的影響高度取決于血壓水平,。早期研究表明血壓標(biāo)準(zhǔn)差（評(píng)估血壓波動(dòng)指標(biāo)之一）與血壓水平高度相關(guān),，而如今，研究人員仍采用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)衡量血壓波動(dòng),。

另外,，加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差、最大和最小血壓差（MMD）以及平均真實(shí)變異（ARV）等測(cè)量血壓波動(dòng)的指標(biāo)均高度取決于血壓水平,。

針對(duì)血壓晨峰的研究

1. 初步研究

Kario 等研究了 519 名真實(shí)高血壓患者的卒中預(yù)后,，結(jié)果表明，血壓晨峰超過(guò)九十百分位的患者卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的 2.71 倍,。然而,，隨后的 Ohasama 研究并未證實(shí) Kario 的結(jié)果，該研究發(fā)現(xiàn)覺(jué)醒前血壓晨峰在預(yù)測(cè)顱內(nèi)出血方面有一定價(jià)值,，但預(yù)測(cè)缺血性卒中價(jià)值微不足道,。

2. 近期證據(jù)

Verdecchia 等研究了 3012 名未進(jìn)行治療的原發(fā)性高血壓患者，結(jié)果表明較高的「睡-谷」血壓晨峰（血壓值?>36 mmHg ）和覺(jué)醒前血壓晨峰（ 血壓值 >27.5 mmHg） 均不增加死亡或心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，相反,，較低的「睡-谷」血壓晨峰（血壓值 ≤ 19.5 mmHg）和覺(jué)醒前血壓晨峰（血壓值 ≤ 9.5 mmHg）和心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

另外,，IDACO 研究表明「睡-谷」血壓晨峰超過(guò)九十百分位（≥ 37 mmHg）顯著增加全因死亡,、心臟死亡、非心臟死亡和心血管事件的發(fā)生,。覺(jué)醒前血壓晨峰超過(guò)九十百分位的結(jié)果與之相似,。PAMELA 研究表明覺(jué)醒前血壓晨峰與心血管死亡無(wú)關(guān)，「睡-谷」血壓晨峰與心血管死亡呈正相關(guān),，但校正協(xié)變量之后,，兩者相關(guān)性消失。

總結(jié)

關(guān)于血壓晨峰預(yù)后價(jià)值的近期研究給我們?nèi)缦聠⑹荆菏紫?，不管血壓晨峰確切定義為何,，其對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較小,，只有在超過(guò)九十百分位值人群中具有顯著意義,；其次，血壓晨峰相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)受晝夜血壓差異和服用降壓藥物時(shí)間等混雜因素影響,；最后,，評(píng)估血壓晨峰風(fēng)險(xiǎn)需充分記錄睡眠血壓并區(qū)分日間睡眠后覺(jué)醒血壓。因此,，血壓晨峰似乎是 24 小時(shí)血壓波動(dòng)的附帶現(xiàn)象,，其僅代表全天血壓波動(dòng)很小的一部分。

就血壓波動(dòng)整體而言,，最近研究支持同時(shí)進(jìn)行靶標(biāo)血壓波動(dòng)和血壓水平可進(jìn)一步減少卒中事件的發(fā)生,，故優(yōu)先選擇鈣離子拮抗劑減少血壓波動(dòng),，但這尚未獲得指南認(rèn)可。目前指南仍以血壓水平,，而非血壓波動(dòng)作為血壓相關(guān)性心血管并發(fā)癥的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防要點(diǎn),。盡管這不妨礙臨床研究繼續(xù)探索控制血壓波動(dòng)，但目前研究仍不支持在臨床實(shí)踐中將血壓波動(dòng)作為高血壓管理的首要目標(biāo),。

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