雖然動脈粥樣硬化型心血管疾?。ˋSCVD）防治領(lǐng)域已經(jīng)取得巨大進(jìn)展，但是ASCVD每年的發(fā)病率及死亡率依然居各項(xiàng)疾病之首,。而人們對于他汀安全性,，療效及醫(yī)療成本的顧慮限制了他汀在低危人群初級預(yù)防的普及。
美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）專家組經(jīng)過嚴(yán)格系統(tǒng)的研究回顧,，新的成人控脂指南中推薦在低危人群應(yīng)用他汀初級預(yù)防,，該建議同時(shí)也被英國國家臨床評價(jià)研究所（NICE）采納,。
本文為Robinson博士對新指南的解讀：他肯定了新指南的推廣他汀的積極作用,，但是在臨床實(shí)踐中新指南略顯保守，我們或許可以使用更為積極的他汀初級預(yù)防方案,。其編者按見反思“普適性”他汀初級預(yù)防的合理性,。
一、新指南回顧
2013年ACC/AHA指南推薦在無糖尿病的患者群體開展初級預(yù)防,，三個有關(guān)他汀初級預(yù)防的大型meta研究結(jié)果是該指南的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),。
基于上述研究，指南推薦中高強(qiáng)度的他汀初級預(yù)防適用于年齡40歲至75歲ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,、LDL-C水平在70至189mg/dl的健康人群,；中等強(qiáng)度他汀初級預(yù)防可以考慮用于ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)在5%至7.5%的人群。
新指南所指的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估需要以下風(fēng)險(xiǎn)因素：非致死性心肌梗死（MI）,、冠心?。–HD）、死亡事件,、卒中事件,。新指南有關(guān)他汀的內(nèi)容基于一次理論外推，即他汀十年ASCVD治療收益大于十年可能造成的不良事件,。
NICE初級預(yù)防指南推薦20mg阿托伐他汀適用于心血管疾?。–VD）十年風(fēng)險(xiǎn)＞10%的人群，其風(fēng)險(xiǎn)模型為QRISK公式,。事實(shí)上,，上述CVD風(fēng)險(xiǎn)閾值相當(dāng)于ACC/AHA新指南的ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)7.5%的水平。而QRISK公式還包括心絞痛,、血運(yùn)重建和短暫性腦缺血發(fā)作等“非硬性”項(xiàng)目,。
二,、低危人群與他汀的meta分析
通過整合試驗(yàn)或個體水平的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，兩篇meta分析研究得到的結(jié)論是他汀治療方案可以應(yīng)用于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)比以往更低的人群,，而且他汀可以降低低危人群的總體死亡率,。
2012年一項(xiàng)名為CTT的meta分析研究入組了27個他汀相關(guān)試驗(yàn)，其中12個試驗(yàn)入組個體無ASCVD,。其中最有趣的結(jié)果是CTT研究顯示,，給予LDL-C為基線水平的患者群體他汀初級預(yù)防，5年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜10%人群LDL-C每降低1mmol/L而獲得風(fēng)險(xiǎn)降低效果優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)＞10%人群,。
因?yàn)镃TT統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示50%的主要ASCVD終點(diǎn)事件是冠狀動脈血運(yùn)重建,，所以5%至10%的五年主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)大致相當(dāng)于5%至10%的十年“硬性”ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)率（心梗、卒中）,，后者是ACC/AHA2013新指南使用指標(biāo),。因此，CTT研究結(jié)果支持在低危人群使用他汀初級預(yù)防,。
三,、膽固醇領(lǐng)域的流行病學(xué)研究
一項(xiàng)meta分析納入了61個前瞻性研究，入組了90000例患者,。該meta分析清晰的證實(shí)了特定年齡階段的膽固醇水平與動脈粥樣硬化型冠心病死亡率的關(guān)系——血脂每升高1mmol/L,，40至49、50至59年齡組風(fēng)險(xiǎn)率升高水平明顯高于老年組,。
另外有研究發(fā)現(xiàn),，如果個體長時(shí)間保持LDL-C低水平，其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,。PCSK-9突變?nèi)巳旱腖DL-C人均下降28%,，但其CHD發(fā)病率降低88%。而且在其他高危因素存在時(shí),，這種CHD降低效果依然顯著,。該研究或可支持新指南倡導(dǎo)的低危人群他汀初級預(yù)防治療。
四,、他汀與動脈粥樣硬化
影像學(xué)研究顯示他汀有穩(wěn)定斑塊的作用，而且具有劑量依賴性消退斑塊作用,。因此,，我們有理由相信在發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化時(shí)盡早啟動他汀治療，進(jìn)而在疾病進(jìn)展前穩(wěn)定并消退斑塊,。而且影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)他汀或可顯著影響動脈粥樣硬化病變進(jìn)程,。另外，他汀似乎也可以減緩血管重塑進(jìn)程,。
與之相反的是,，如果患者動脈粥樣硬化嚴(yán)重,，纖維斑塊覆蓋廣泛，此時(shí)不適用他汀相關(guān)的穩(wěn)定或消退斑塊治療,。
五,、權(quán)衡他汀治療利弊
正確分析他汀的治療收益與不良事件可以幫助我們?yōu)榛颊叽_定最優(yōu)他汀劑量及最佳他汀治療方式?？梢酝ㄟ^預(yù)防1個ASCVD事件的需治數(shù)（NNT）反映他汀的絕對治療收益,，而NNT引起1個不良事件的數(shù)量可反映他汀的絕對風(fēng)險(xiǎn)，即致風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（NNH）,。
1.肌不良事件
2012年CTT研究顯示五年每1000例他汀治療患者肌病及恒溫肌溶解的比例為0.6,，相當(dāng)于NNH數(shù)1667；五年每1000例他汀治療患者LDL-C水平降低1mmol/L引發(fā)的出血型卒中風(fēng)險(xiǎn)數(shù)為0.5,，NNH=2000,，但是在亞洲人群等出血型卒中高危群體中，該項(xiàng)可能升高,。
2.糖尿病
在糖尿病方面,，有研究指出中等他汀治療強(qiáng)度下，五年每1000例患者2型糖尿病5例,，NNH=200,；高強(qiáng)度下，五年每1000例患者2型糖尿病15例,，NNH=66,。另一方面，CTT研究證實(shí)了五年他汀治療對于ASCVD預(yù)防來說,，利大于弊,，而且高強(qiáng)度他汀治療比中等強(qiáng)度效果好，安全性也無顯著差異,。
3.十年總體情況
2013年ACC/AHA將ASCVD風(fēng)險(xiǎn)推算至十年,，新指南指出中等強(qiáng)度他汀治療的十年NNH為100，而5%,、7.5%及10%的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)人群中,，預(yù)防1個ASCVD事件NNT分別為67、44及33,。相同的項(xiàng)目在高強(qiáng)度下NNH為33,，不同風(fēng)險(xiǎn)人群NNT分別為44、30,、22,。
4.被夸大的不良事件
綜上所述，我們可以得到低危人群他汀初級預(yù)防的合理性,，而且即使是新指南,，其內(nèi)容也高估了他汀不良事件的情況,。
以糖尿病來看，與研究已經(jīng)指出他汀引發(fā)糖尿病的人群自身就存在至少一個糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素,，而無糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群服用他汀并未出現(xiàn)糖尿病,。另一方面，糖尿病人群服用瑞舒伐他汀后,，依然有顯著的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低作用,。
事實(shí)上，如果我們將他汀應(yīng)用于一個更為廣泛的人群樣本,，其不良事件率會大大降低,。例如，有研究入組了兩百萬例患者,，發(fā)現(xiàn)肌痛現(xiàn)象遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述研究結(jié)果,。
