雖然動(dòng)脈粥樣硬化型心血管疾病（ASCVD）防治領(lǐng)域已經(jīng)取得巨大進(jìn)展,，但是ASCVD每年的發(fā)病率及死亡率依然居各項(xiàng)疾病之首。而人們對(duì)于他汀安全性,，療效及醫(yī)療成本的顧慮限制了他汀在低危人群初級(jí)預(yù)防的普及,。
美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)嚴(yán)格系統(tǒng)的研究回顧，新的成人控脂指南中推薦在低危人群應(yīng)用他汀初級(jí)預(yù)防,，該建議同時(shí)也被英國(guó)國(guó)家臨床評(píng)價(jià)研究所（NICE）采納,。
本文為Robinson博士對(duì)新指南的解讀：他肯定了新指南的推廣他汀的積極作用,，但是在臨床實(shí)踐中新指南略顯保守，我們或許可以使用更為積極的他汀初級(jí)預(yù)防方案,。其編者按見(jiàn)反思“普適性”他汀初級(jí)預(yù)防的合理性。
一,、新指南回顧
2013年ACC/AHA指南推薦在無(wú)糖尿病的患者群體開(kāi)展初級(jí)預(yù)防,，三個(gè)有關(guān)他汀初級(jí)預(yù)防的大型meta研究結(jié)果是該指南的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
基于上述研究,，指南推薦中高強(qiáng)度的他汀初級(jí)預(yù)防適用于年齡40歲至75歲ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,、LDL-C水平在70至189mg/dl的健康人群；中等強(qiáng)度他汀初級(jí)預(yù)防可以考慮用于ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)在5%至7.5%的人群,。
新指南所指的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要以下風(fēng)險(xiǎn)因素：非致死性心肌梗死（MI）,、冠心病（CHD）,、死亡事件,、卒中事件。新指南有關(guān)他汀的內(nèi)容基于一次理論外推,，即他汀十年ASCVD治療收益大于十年可能造成的不良事件,。
NICE初級(jí)預(yù)防指南推薦20mg阿托伐他汀適用于心血管疾病（CVD）十年風(fēng)險(xiǎn)＞10%的人群,，其風(fēng)險(xiǎn)模型為QRISK公式,。事實(shí)上，上述CVD風(fēng)險(xiǎn)閾值相當(dāng)于ACC/AHA新指南的ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)7.5%的水平,。而QRISK公式還包括心絞痛,、血運(yùn)重建和短暫性腦缺血發(fā)作等“非硬性”項(xiàng)目。
二,、低危人群與他汀的meta分析
通過(guò)整合試驗(yàn)或個(gè)體水平的試驗(yàn)數(shù)據(jù),，兩篇meta分析研究得到的結(jié)論是他汀治療方案可以應(yīng)用于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)比以往更低的人群，而且他汀可以降低低危人群的總體死亡率,。
2012年一項(xiàng)名為CTT的meta分析研究入組了27個(gè)他汀相關(guān)試驗(yàn),，其中12個(gè)試驗(yàn)入組個(gè)體無(wú)ASCVD。其中最有趣的結(jié)果是CTT研究顯示,，給予LDL-C為基線(xiàn)水平的患者群體他汀初級(jí)預(yù)防,，5年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜10%人群LDL-C每降低1mmol/L而獲得風(fēng)險(xiǎn)降低效果優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)＞10%人群。
因?yàn)镃TT統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示50%的主要ASCVD終點(diǎn)事件是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,，所以5%至10%的五年主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)大致相當(dāng)于5%至10%的十年“硬性”ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)率（心梗,、卒中），后者是ACC/AHA2013新指南使用指標(biāo),。因此,，CTT研究結(jié)果支持在低危人群使用他汀初級(jí)預(yù)防。
三、膽固醇領(lǐng)域的流行病學(xué)研究
一項(xiàng)meta分析納入了61個(gè)前瞻性研究,，入組了90000例患者,。該meta分析清晰的證實(shí)了特定年齡階段的膽固醇水平與動(dòng)脈粥樣硬化型冠心病死亡率的關(guān)系——血脂每升高1mmol/L，40至49,、50至59年齡組風(fēng)險(xiǎn)率升高水平明顯高于老年組,。
另外有研究發(fā)現(xiàn)，如果個(gè)體長(zhǎng)時(shí)間保持LDL-C低水平,，其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,。PCSK-9突變?nèi)巳旱腖DL-C人均下降28%，但其CHD發(fā)病率降低88%,。而且在其他高危因素存在時(shí),，這種CHD降低效果依然顯著。該研究或可支持新指南倡導(dǎo)的低危人群他汀初級(jí)預(yù)防治療,。
四,、他汀與動(dòng)脈粥樣硬化
影像學(xué)研究顯示他汀有穩(wěn)定斑塊的作用，而且具有劑量依賴(lài)性消退斑塊作用,。因此,，我們有理由相信在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)盡早啟動(dòng)他汀治療，進(jìn)而在疾病進(jìn)展前穩(wěn)定并消退斑塊,。而且影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)他汀或可顯著影響動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程,。另外，他汀似乎也可以減緩血管重塑進(jìn)程,。
與之相反的是,，如果患者動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，纖維斑塊覆蓋廣泛,，此時(shí)不適用他汀相關(guān)的穩(wěn)定或消退斑塊治療,。
五、權(quán)衡他汀治療利弊
正確分析他汀的治療收益與不良事件可以幫助我們?yōu)榛颊叽_定最優(yōu)他汀劑量及最佳他汀治療方式,?？梢酝ㄟ^(guò)預(yù)防1個(gè)ASCVD事件的需治數(shù)（NNT）反映他汀的絕對(duì)治療收益，而NNT引起1個(gè)不良事件的數(shù)量可反映他汀的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn),，即致風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（NNH）,。
1.肌不良事件
2012年CTT研究顯示五年每1000例他汀治療患者肌病及恒溫肌溶解的比例為0.6，相當(dāng)于NNH數(shù)1667,；五年每1000例他汀治療患者LDL-C水平降低1mmol/L引發(fā)的出血型卒中風(fēng)險(xiǎn)數(shù)為0.5,，NNH=2000，但是在亞洲人群等出血型卒中高危群體中,，該項(xiàng)可能升高,。
2.糖尿病
在糖尿病方面,，有研究指出中等他汀治療強(qiáng)度下，五年每1000例患者2型糖尿病5例,，NNH=200,；高強(qiáng)度下，五年每1000例患者2型糖尿病15例,，NNH=66,。另一方面，CTT研究證實(shí)了五年他汀治療對(duì)于ASCVD預(yù)防來(lái)說(shuō),，利大于弊，而且高強(qiáng)度他汀治療比中等強(qiáng)度效果好,，安全性也無(wú)顯著差異,。
3.十年總體情況
2013年ACC/AHA將ASCVD風(fēng)險(xiǎn)推算至十年，新指南指出中等強(qiáng)度他汀治療的十年NNH為100,，而5%,、7.5%及10%的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)人群中，預(yù)防1個(gè)ASCVD事件NNT分別為67,、44及33,。相同的項(xiàng)目在高強(qiáng)度下NNH為33，不同風(fēng)險(xiǎn)人群NNT分別為44,、30,、22。
4.被夸大的不良事件
綜上所述,，我們可以得到低危人群他汀初級(jí)預(yù)防的合理性,，而且即使是新指南，其內(nèi)容也高估了他汀不良事件的情況,。
以糖尿病來(lái)看,，與研究已經(jīng)指出他汀引發(fā)糖尿病的人群自身就存在至少一個(gè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素，而無(wú)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群服用他汀并未出現(xiàn)糖尿病,。另一方面,，糖尿病人群服用瑞舒伐他汀后，依然有顯著的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低作用,。
事實(shí)上,，如果我們將他汀應(yīng)用于一個(gè)更為廣泛的人群樣本，其不良事件率會(huì)大大降低,。例如,，有研究入組了兩百萬(wàn)例患者，發(fā)現(xiàn)肌痛現(xiàn)象遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述研究結(jié)果,。
