歐洲心臟病學會（ESC）于2014年更新了主動脈疾病指南,，并在2014ESC會議期間再次推薦了這一指南?，F(xiàn)概述該指南要點。
一,、前言
本指南專家組全面回顧了已往的研究成果,，并結合最新研究數(shù)據(jù)對舊指南進行了修正、升級,。ESC委員會力求在新指南中提供全面,、詳細、具體的主動脈疾病內容,，同時切實有效的指導臨床治療實踐,。
文中涉及到的證據(jù)效力及指南推薦內容等級，具體內容請見 ACC/AHA 成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更新,。
二,、主動脈解剖學結構
首先，我們有必要了解主動脈的解剖學結構,。詳見下圖,。
以橫膈膜為界，主動脈被分為胸主動脈與腹主動脈,。主動脈壁組織可分為3層,，分別是由內皮細胞覆蓋的血管內膜組織，富含血管平滑肌,、層狀彈性纖維及膠原纖維的血管中膜以及由膠原,、血管滋養(yǎng)血管、淋巴管組成的血管外膜,。
作為血管,，主動脈具有循環(huán)通路的作用。另一方面,，通過位于主動脈弓與升主動脈處的壓力感受器,，主動脈可以起到調節(jié)體循環(huán)血管阻力與心率的作用。主動脈壓力升高引起體循環(huán)血管阻力與心率的降低，而降低會升高體循環(huán)血管阻力與心率,。
主動脈在心臟舒張期扮演著「二級血泵」的功能,，即Windkessel效應。這項功能對于諸如冠脈灌注等在內的多項心血管活動具有重要意義,。
正常成年人的主動脈直徑不超過40 mm,，且隨著下行逐漸變小。包括年齡,、性別,、體型及血壓在內的多種因素都可以影響主動脈直徑。一般來說,，男性每10年主動脈直徑擴張0.9 mm,，女性為0.7 mm。這種生理性擴張造成脈壓升高,，機制或與膠原/彈性纖維比例有關,。
最新研究證明體育鍛煉對于主動脈根部重構的影響十分有限，其影響上限為男性40 mm,，女性34 mm,。
三、評估主動脈病變
1.臨床體檢
雖然臨床上,，主動脈病變多數(shù)情況下無顯著癥狀,，但是若患者出現(xiàn)以下癥狀，臨床醫(yī)生應考慮主動脈疾病的可能性,。
（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動,，伴背部、臀部,、腹股溝或腿部放射痛,，患者或有「破裂感」。應考慮主動脈夾層（AD）或急性主動脈綜合征（AAS）,。
（2）咳嗽,、氣短、吞咽疼痛或吞咽困難,。應考慮胸主動脈瘤（TAA）,。
（3）持續(xù)或短暫性腹部疼痛、腹部不適,，腹部搏動感或少量進食后出現(xiàn)飽食感,。應考慮腹主動脈瘤（AAA）。
（4）卒中,、短暫性腦缺血或跛行,?；驗榭紤]主動脈動脈粥樣硬化引起的繼發(fā)癥狀。
（5）快速進展的主動脈病變或引起左喉返神經(jīng)麻痹,，造成患者聲音嘶啞,。
事實上，臨床醫(yī)生有時可以僅憑一些腹部或胸部的明顯癥狀（聽診,、問診）判斷患者是否存在主動脈病變,。另外，臨床醫(yī)生應關注患者雙上肢血壓是否有差異,，并掌握患者脈搏情況,。
2.實驗室檢查
基礎實驗室檢查包括患者心血管風險因素。雖然實驗室檢查在確診急性主動脈病變方面貢獻不大,，但是我們仍然可以通過生物標記物檢查輔助影像學檢查。
3.影像學檢查
臨床醫(yī)生主要依靠各種影像學手段診斷主動脈病變,，包括經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）,、食管超聲心動圖（TOE）、CT,、MRI及主動脈造影術在內的諸多方法都可以應用于主動脈病變檢測,，表一給出了常用影像學手段的主動脈疾病診斷方面的長處及不足。
表一
| 優(yōu)勢/劣勢 | TTE | TOE | CT | MRI | 主動脈造影 |
| 易于使用度 | +++ | ++ | +++ | ++ | + |
| 診斷可靠性 | + | +++ | +++ | +++ | ++ |
| 床旁/介入治療適用 | ++ | ++ | － | － | ++ |
| 連續(xù)檢測 | ++ | + | ++ | +++ | － |
| 主動脈壁可視度 | + | +++ | +++ | +++ | － |
| 花費 | － | － | －－ | －－－ | －－－ |
| 輻射 | 0 | 0 | －－－ | － | －－ |
| 腎毒性 | 0 | 0 | －－－ | －－ | －－－ |
ESC2014指南推薦內容如下：
（1）推薦在臨床已知的解剖學標志處,，垂直其縱軸檢測主動脈直徑,。（Ⅰ，C）
（2）若需要反復多次進行主動脈影像學檢查以觀察其半徑動態(tài)變化,，推薦使用醫(yī)源性損害程度最小的影像學手段（詳見表二）,。（Ⅰ，C）
（3）若需要反復多次進行主動脈影像學檢查以觀察其半徑動態(tài)變化,，推薦盡可能使用相同或原理相似的影像學手段,。（Ⅰ，C）
（4）在檢測過程中,，推薦分別評估相關主動脈節(jié)段的直徑及病變情況,。（Ⅰ，C）
（5）除非是急診環(huán)境,，否則推薦評估患者腎功能,、妊娠情況、造影劑過敏史等相關病史,，以便為患者選擇輻射暴露程度的影像學檢查方式,。（Ⅰ，C）
（6）應評估輻射暴露風險程度,，這點對于年輕患者或需接受反復影像學檢查的患者尤為重要（Ⅱa,，B）
（7）特殊情況（如身材體型處于離群值的患者）,，可通過患者體表面積估算主動脈直徑。（Ⅱb,，B）
四,、評估主動脈僵硬度
隨年齡不斷增大的主動脈僵硬度是主動脈血管壁病變中可以最先檢測出的臨床表現(xiàn)之一。該指標是心血管疾病風險及預后的獨立預測指標,。臨床上通過脈搏波傳導速度及反射波增強指數(shù)評估主動脈僵硬度,。
頸動脈-股動脈脈搏波傳導速度是評估主動脈僵硬度的「金標準」。根據(jù)ESC2013高血壓指南,，該指標正常閾值應大于10 m/s,。但是，臨床檢測中應該特別注意的是脈搏波傳導速度易受血壓影響,。
五,、治療方案
1.非手術治療原則
（1）藥物治療的主要目的是通過控制患者血壓及心肌收縮，減輕患者主動脈病變處的層流剪切力損傷,。
（2）相當一部分主動脈病變患者伴有糖尿病,、冠心病、高脂血癥等疾病,，因此,，治療過程中應對癥治療相應伴發(fā)疾病。
（3）戒煙對于主動脈病變患者意義重大,，已有研究指出吸煙可加劇AAA顯著擴大,。
（4）適度運動可以減緩主動脈粥樣硬化進程，但是應避免激烈的競技運動以防血壓陡升,。
（5）AD患者可服用β受體阻滯劑,，達到減慢心率及血壓的目的。
（6）慢性主動脈病變患者的血壓宜控制在140/90 mmHg以下,。
（7）對于馬方綜合征患者,，預防性使用β受體阻滯劑、ACEI,、ARB等藥物可以減緩主動脈擴張或相關并發(fā)癥的進程,。
2.血管內治療
胸主動脈腔內修復術（TEVAR）及腹主動脈腔內修復術是主動脈病變手術治療中常用的方式，有關兩者技術原理不做贅述,，以下為ESC2014指南推薦要點,。
（1）推薦使用多學科評估患者個體情況以確定患者是否適宜接受TEVAR或主動脈腔內修復術（EVAR），包括解剖學,、病理學,、發(fā)病率以及療效預期持續(xù)時間等因素。（Ⅰ,，C）
（2）為了手術安全及TEVAR手術效果的持久性,，推薦預留充足的近端及遠端支架放置區(qū)域（至少2 cm）,。（Ⅰ，C）
（3）對于動脈瘤患者,，推薦支架移植物的直徑大于支架放置區(qū)域直徑,，兩者差距不小于主動脈支架參考值的10%至15%。（Ⅰ,，C）
（4）在支架移植期間,，推薦血壓監(jiān)測及適時調控。（Ⅰ,，C）
（5）對于高?；颊撸煽紤]預防性腦脊液（CSF）引流,。（Ⅱa,，C）
3.手術治療
臨床醫(yī)生應根據(jù)患者情況及主動脈病變的節(jié)段位置制定主動脈手術治療方案，包括升主動脈,、主動脈弓,、降主動脈、胸腹主動脈及腹主動脈,。以下為2014ESC指南要點。
（1）若患者接受胸腹主動脈手術,，推薦同時給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風險率,。（Ⅰ，B）
（2）若患者較年輕,，且存在主動脈根部擴張及主動脈瓣膜三尖瓣病變,，推薦使用主動脈瓣膜修復術（依托重新植入技術或主動脈瓣膜成形術）。（Ⅰ,，C）
（3）若患者罹患急性A類AD,，且接受修復術，推薦使用開放式遠端吻合術,，避免主動脈阻斷,。（Ⅰ，C）
（4）若患者罹患結締組織疾病,，且接受主動脈手術,，推薦使用主動脈竇置換術。（Ⅰ,，C）
（5）對于接受主動脈根手術的患者,，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中,。（Ⅱa,，B）
（6）對于主動脈根部手術或主動脈夾層手術治療,，腋動脈是套管插入的首選位置。（Ⅱa,，C）
（7）對于降主動脈或胸腹主動脈修復術,，可考慮左心分流術，保證遠端器官灌注,。（Ⅱa,，C）
六、急性胸主動脈綜合征
1.定義
急性主動脈綜合征（AAS）的定義為累計主動脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病,，而這些臨床表現(xiàn)都通過同一條通路影響內膜及中膜,。AAS會導致血管壁內血腫（IMH）、主動脈穿透性潰瘍（PAU）,，甚至引發(fā)AD及胸主動脈破裂,。
由于AAS包含的疾病種類較多，以下將分別進行論述,。
2.病理
以下兩種情況為AAS病理學原因：
（1）主動脈撕裂或潰瘍導致血流自主動脈管腔進入中膜,。
（2）滋養(yǎng)血管破裂導致血流進入中膜。
由于中膜入血造成的炎癥反應可導致主動脈擴張或破裂,。
3.主動脈夾層
主動脈夾層（AD）是指血液通過主動脈內膜裂口,，進入主動脈壁并造成正常動脈壁的分離，形成真假腔的一種兇險疾病,。臨床多使用斯坦福AD分型（分為A,、B、C三型）,。AD主要臨床表現(xiàn),，見下方表二。
表二
| A 型 | B 型 | |
| 胸部疼痛 | 80% | 70% |
| 背部疼痛 | 40% | 70% |
| 突發(fā)疼痛 | 85% | 85% |
| 轉移性疼痛 | ＜15% | 20% |
| 主動脈瓣關閉不全 | 40-75% | N/A |
| 心包填塞 | ＜20% | N/A |
| 心肌缺血或梗死 | 10-15% | 10% |
| 心衰 | ＜10% | ＜5% |
| 胸腔積液 | 15% | 20% |
| 暈厥 | 15% | ＜5% |
| 主要神經(jīng)功能缺損（昏迷/卒中） | ＜10% | ＜5% |
| 脊髓損傷 | ＜1% | 未報道 |
| 腸系膜缺血 | ＜5% | 未報道 |
| 急性腎衰 | ＜20% | 10% |
| 下肢缺血 | ＜10% | ＜10% |
AD 的診斷主要依靠實驗室檢查及影像學檢查,，下方表三匯總了實驗室檢查要點,，表四為包括 AD 在內的主動脈疾病影像學檢查特點及注意細節(jié)。
表三
| 實驗室檢查項目 | 檢測目的及目標征象 |
| 紅細胞數(shù)量計數(shù) | 失血,、出血,、貧血 |
| 白細胞數(shù)量計數(shù) | 感染、炎癥（SIRS） |
| C 反應蛋白 | 炎癥反應 |
| 原降鈣素 | 鑒別診斷 SIRS 與敗血癥 |
| 肌酸激酶 | 再灌注損傷,、橫紋肌溶解 |
| 肌鈣蛋白 T 或Ⅰ | 心肌缺血,、心肌梗死 |
| D-二聚體 | 主動脈夾層、肺栓塞,、肺部血栓 |
| 肌酸酐 | 腎衰 |
| 天冬氨酸轉氨酶/丙氨酸轉氨酶 | 肝缺血,、肝臟疾病 |
| 乳酸鹽 | 小腸缺血、代謝紊亂 |
| 葡萄糖 | 糖尿病 |
| 血氣 | 代謝紊亂,、氧氣供給情況 |
表四
| 疾病情況 | 影像學檢查要點及注意細節(jié) |
| 主動脈狹窄 | 是否存在內膜片,；根據(jù)主動脈解剖學結構評估疾病程度,；鑒別真假管腔；觀察侵入性撕裂傷位置,；鑒別病變是順行性,，還是逆行性；鑒別主動脈瓣關閉不全的程度及機理,；是否累及側支循環(huán),；是否有灌裝不良；是否存在器官缺血,；是否有心包積液及其程度,；是否有胸腔積液；是否存在主動脈周圍出血,；觀察有無縱隔出血征象,。 |
| 主動脈壁內血腫 | 定位主動脈壁增厚位置，并判斷其程度,；是否伴動脈粥樣硬化病變,；是否存在內膜撕裂小型病變。 |
| 主動脈穿透性潰瘍 | 病變位置,、長度及深度,；是否存在主動脈壁內血腫；是否累及主動脈周圍組織并造成出血,；剩余主動脈血管壁厚度,。 |
| 主動脈疾病（普適） | 是否存在其他主動脈病變,，如主動脈瘤,、斑塊及炎癥性疾病等,。 |
另一方面,，診斷或排除 AD 的診斷檢查很大程度上依賴于 AD 相關的前設風險。對于不同的驗前概率,，相同的診斷手段會得到不同的結論,。ACC/AHA2010 指南推薦從誘發(fā)條件、疼痛特點及臨床檢查三個方面考察患者的 AD 驗前概率,，詳細評分標準見 ACC/AHA 指南,。
下方表五為影響AD驗前概率因素的高危表現(xiàn)。
表五
| 高危病情 | 馬方綜合征（或其他結締組織疾?。?、主動脈疾病家族史、確診主動脈瓣疾病,、確診胸主動脈瘤,、既往主動脈手術史 |
| 高危疼痛特征 | 胸,、背或腹部疼痛有如下特點：突發(fā)性、重度疼痛,、撕裂性疼痛 |
| 高危檢測特征 | 灌注不良證據(jù)：脈搏短絀,、收縮壓差、局限性神經(jīng)功能缺損,；主動脈舒張期雜音,；低血壓或休克 |
以下為 ESC2014 指南有關 AAS 診斷工作的推薦內容，其中亦涉及 AD 診斷內容,。
（1）對于所有疑似AAS的患者,，推薦根據(jù)患者病情、癥狀及臨床特點評估其疾病驗前概率,。（Ⅰ,，B）
（2）對于疑似AAS的患者，推薦根據(jù)其疾病驗前概率,，解讀其實驗室生物標記物檢查結果,。（Ⅱa，C）
（3）若患者AAS驗前概率較低,，那么D-二聚體陰性結果可排除AAS的可能性,。（Ⅱa，B）
（4）若患者AAS驗前概率適中,，且D-二聚體陽性結果,，那么需考慮進一步的影像學檢查。（Ⅱa,，B）
（5）若患者AAS驗前概率較大（ACC/AHA風險評分2或3）,，不推薦進行D-二聚體檢查。（Ⅲ,，C）
（6）推薦使用TTE作為AAS影像學檢查的首選方式,。（Ⅰ，C）
（7）對于疑似AAS且病情不穩(wěn)定的患者,，推薦使用TOE及CT診斷,。（Ⅰ，C）
（8）對于疑似AAS且病情穩(wěn)定的患者,，推薦使用CT,、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa,，C）診斷,。
（9）對于檢查結果陰性但依然疑似AAS的患者，推薦使用CT或MRI再次檢查。（Ⅰ,，C）
（10）若患者AAS驗前概率較低,，可考慮胸片檢查。（Ⅱb,，C）
（11）對于已接受藥物治療的簡單B型AD,，推薦治療后早期再行CT或MRI檢查。（Ⅰ,，C）
在AD治療方面,，ESC2014指南要點如下。
（1）對于所有AD患者,，推薦使用緩解疼痛,、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ,，C）
（2）對于A型AD患者,，推薦急診手術。（Ⅰ,，B）
（3）若患者罹患A型AD且出現(xiàn)器官低灌注,，推薦采用混合手術方案治療。（Ⅱa,，B）
（4）對于簡單B型AD,，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（Ⅰ,，C）
（5）對于復雜B型AD,，可考慮TEVAR治療。（Ⅱa,，B）
（6）對于復雜B型AD,，可考慮手術治療。（Ⅱb,，C）
（7）對于復雜B型AD,，推薦TEVAR治療。（Ⅰ,，C）
4.壁內血腫
主動脈壁內血腫（IMH）是AAS疾病家族中的一種,，表現(xiàn)為中膜內血腫進行性擴大,，但缺乏假腔及內膜撕裂,。IMH占到AAS的10%至25%，IMH好發(fā)于升主動脈,、主動脈弓（A型IMH）及降胸主動脈（B型IMH）,，其比例分別為30%、10%與60%。
在診斷方面,，若患者出現(xiàn)表八中的癥狀,，應考慮IMH的可能性。
ESC2014指南針對IMH的治療推薦要點如下,。
（1）對于所有出現(xiàn)IMH的患者,，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療,。（Ⅰ,，C）
（2）對于A型IMH，推薦使用手術治療,。（Ⅰ,，C）
（3）對于B型IMH，推薦在密切監(jiān)測的基礎上使用藥物治療,。（Ⅰ,，C）
（4）對于簡單B型IMH，可進行再次影像學檢查,。（Ⅰ,，C）
（5）對于復雜B型IMH，應考慮TEVAR,。（Ⅱa,，C）
（6）對于復雜B型IMH，應考慮手術治療,。（Ⅱb,，C）
5.主動脈穿透性潰瘍
主動脈穿透性潰瘍（PAU）指的是穿透內膜彈性纖維累計中膜的主動脈動脈粥樣硬化斑塊。PAU占到AAS的2%至7%,。診斷方面,，推薦使用造影劑增強CT加以診斷。
PAU的治療目的是預防下一步可能出現(xiàn)的急性AD,，因此推薦在診斷后,，及時進行手術治療。由于現(xiàn)階段PAU缺乏足夠研究數(shù)據(jù),，根據(jù)臨床經(jīng)驗,，TEVAR可治療多數(shù)PAU。
以下為ESC2014指南PAU推薦要點,。
（1）對于所有出現(xiàn)PAU的患者,，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療,。（Ⅰ,，C）
（2）對于A型PAU,，推薦使用手術治療。（Ⅱa,，C）
（3）對于B型PAU,，推薦在密切監(jiān)測的基礎上使用藥物治療。（Ⅰ,，C）
（4）對于簡單B型PAU,，可進行再次影像學檢查。（Ⅰ,，C）
（5）對于復雜B型PAU,，應考慮TEVAR。（Ⅱa,，C）
（6）對于復雜B型PAU,，應考慮手術治療。（Ⅱb,，C）
6.主動脈假性動脈瘤（略）
7.主動脈竇瘤破裂
以下為ESC2014指南胸主動脈瘤治療指南要點,。
（1）對于疑似胸主動脈瘤（TAA）破裂的患者，推薦使用急診CT輔助診斷,。（Ⅰ,，C）
（2）對于急性局限性TAA破裂患者，推薦進行急診修補術,。（Ⅰ,，C）
（3）若患者病變解剖學情況較好且醫(yī)生具有相應的醫(yī)療專長，則TEVAR比開胸手術更為適合,。（Ⅰ,，C）
8.創(chuàng)傷性主動脈損傷
ESC2014指南詳盡敘述了創(chuàng)傷性主動脈損傷（TAI）相關基礎知識，在此不再贅述,。以下為此次新指南更新要點,。
（1）推薦使用CT確診疑似TAI病例。（Ⅰ,，C）
（2）若CT暫不可用,，可使用TOE替代診斷。（Ⅱa,，C）
（3）若TAI患者病變解剖學情況較好且需介入治療,，則TEVAR比開胸手術更為適合。（Ⅱa,，C）
9.醫(yī)源性主動脈夾層
以下七種情況易造成醫(yī)源性主動脈夾層,，分別為經(jīng)導管冠脈手術、心臟外科手術,、主動脈縮窄內皮術后并發(fā)癥,、主動脈內支架治療、周圍血管介入術,、主動脈內球囊擴張術及經(jīng)導管主動脈瓣植入術,。
七、主動脈瘤
ESC2014指南重點介紹了主動脈瘤治療的最新進展及指南修訂,，具體而言,，指南從TAA及AAA兩個方面闡述了主動脈瘤的相關要點，以下為新指南有關主動脈瘤總體治療的要點,。
一旦確診主動脈瘤,，無論病變位于何處，都有必要評估患者主動脈全部區(qū)域及主動脈瓣的基線情況,，并在隨訪中繼續(xù)評估,。（Ⅰ，C）
對于AAA患者群體,，可考慮進行多普勒超聲檢測患者是否有周圍血管病變或周圍血管瘤,。（Ⅱa，C）
主動脈瘤患者心血管疾病風險升高,，可考慮進行一般性心血管疾病預防治療,。（Ⅱa，C）
1.胸主動脈瘤
胸主動脈瘤中最常見類型為升主動脈退行性病變,，以下為ESC2014指南更新要點,。
（1）對于患有主動脈根部瘤且最大升主動脈直徑 ≥50 mm的馬方綜合征患者，推薦進行手術治療,。（Ⅰ,，C）
（2）對于以下類型的主動脈根部瘤患者可考慮進行手術治療，分別為最大升主動脈直徑 ≥45 mm且存在風險因素的馬方綜合征患者,、最大升主動脈直徑 ≥50 mm且存在風險因素的二尖瓣病變患者,、最大升主動脈直徑 ≥55 mm且無其他彈性組織缺乏癥的患者。（Ⅱa,，C）
（3）對于身處較小的患者,，或是病情進展快、主動脈關閉不全或有妊娠打算的患者,，可考慮根據(jù)患者體表面積適度減低干預治療的閾值,。（Ⅱb，C）
主動脈弓部瘤要點
（4）若主動脈弓部瘤患者主動脈弓部最大直徑 ≥55 mm,，可考慮手術治療,。（Ⅱa，C）
（5）對于在升主動脈或降主動脈臨近主動脈弓部存在動脈瘤且具有手術指征的主動脈弓部瘤患者,，可考慮行主動脈弓部修復術,。（Ⅱb,，C）
降主動脈瘤要點
（6）若患者解剖學狀況良好，相比手術治療,，TEVAR更為理想,。（Ⅱa，C）
（7）若降主動脈瘤患者病變處最大直徑 ≥55 mm,，可考慮治療TEVAR,。（Ⅱa，C）
（8）若降主動脈瘤患者病變處最大直徑 ≥60 mm且TEVAR技術上暫不可行,，可考慮手術治療,。（Ⅱa，C）
（9）對于適宜介入治療的馬方綜合征患者或其他彈性組織缺乏癥患者,，相比TEVAR,，手術治療更為理想。（Ⅱa,，C）
2.腹主動脈瘤
腹主動脈瘤分型較多,，ESC2014指南在多個方面更新了指南內容。
腹主動脈瘤檢測要點如下,。
（1）人群篩查AAA宜采用超聲手段,，具體而言，對于年齡＞65歲男性,，推薦超聲篩查,。（Ⅰ，A）
（2）對于年齡＞65歲且有吸煙史的女性患者,，可考慮行超聲篩查,。（Ⅱb，C）
（3）不推薦對無吸煙史及家族史的女性患者行超聲篩查,。（Ⅲ,，C）
（4）若患者確診AAA，可考慮對其一級親屬中的兄弟姐妹進行超聲AAA篩查,。（Ⅱa,，B）
TTE檢測中的AAA機會性篩查
（5）對于所有年齡＞65歲的男性患者，都應考慮這種篩查,。（Ⅱa,，B）
（6）對于年齡＞65歲且有吸煙史的女性患者，可考慮這種篩查,。（Ⅱb,，C）
主動脈擴張或腹主動脈瘤無癥狀患者治療要點如下。
（1）若患者腹主動脈直徑在25至29 mm,，可考慮4年后對其進行新型超聲影像學檢查,。（Ⅱa,，B）
（2）若AAA患者腹主動脈最大直徑＜55 mm且進展緩慢（＜10 mm/年），監(jiān)測檢查安全有效,。（Ⅰ,，A）
（3）對于輕度AAA患者（直徑在30至55 mm），應根據(jù)具體情況制定影像學檢查時間表：直徑在30至39 mm,，每3年檢查一次,；直徑在40至44 mm,，每兩年檢查一次,；直徑＞45 mm的患者，每年需檢查AAA病情,。（Ⅱa，B）
（4）對于進展緩慢型AAA患者，推薦戒煙,。（Ⅰ,，B）
（5）為了減少輕度AAA患者的主動脈并發(fā)癥，可考慮使用ACEI類藥物或他汀類藥物,。（Ⅱb,，B）
（6）AAA患者腹主動脈直徑超過55 mm或進展快速（≥10 mm/年）是AAA修復術的適應癥。（Ⅰ,，B）
（7）若AAA瘤變過大,，不適宜EVAR治療，推薦使用開放式主動脈修復術,。（Ⅰ,，C）
（8）若無癥狀型AAA患者不適宜開放式手術治療，可考慮EVAR伴藥物治療方案,。（Ⅱb,，B）
癥狀型AAA患者治療要點如下。
（1）若患者疑似AAA破裂,，推薦立即行腹部CT或腹部超聲診斷,。（Ⅰ，C）
（2）若患者AAA破裂,，推薦行急診修復術,。（Ⅰ，C）
（3）若患者存在癥狀且AAA未破裂,，推薦行緊急修復術,。（Ⅰ，C）
（4）若AAA患者存在癥狀且解剖狀態(tài)適宜EVAR,，開放式修復術及主動脈內修復術皆可,。（Ⅰ,，B）
八、影響主動脈的遺傳學疾病
1. 染色體型及遺傳綜合征型胸主動脈瘤,、夾層
這部分涉及到疾病主要有特納綜合癥,、馬方綜合征、埃勒斯-當洛斯綜合征4型,、洛伊迪茨綜合征,、動脈迂曲綜合征、主動脈—骨關節(jié)炎綜合征,、無癥狀家族遺傳學胸主動脈瘤或夾層以及遺傳性腹主動脈瘤,。
ESC2014指南主動脈疾病遺傳檢測要點如下。
（1）若患者罹患胸主動脈瘤及夾層（TAAD）,，推薦篩查患者一級親屬是否存在主動脈病變,，因為若存在家族性疾病背景，則一級親屬存在50%的染病可能,。（Ⅰ,，C）
（2）若確診患者為家族性TAAD，推薦將患者轉診至遺傳學醫(yī)生進行遺傳分析及分子檢測,。（Ⅰ,，C）
（3）考慮到遺傳學疾病發(fā)病年齡的多變性，所有「健康」但存在患病風險的一級親屬都應每五年接受檢測,，直到疾病確診或排除診斷,。（Ⅰ，C）
（4）對于家族性無癥狀型TAAD,，不僅要檢測胸主動脈病變情況,，也要排查全部動脈系統(tǒng)情況。（Ⅱa,，C）
2.與主動脈二尖瓣病變相關的主動脈疾病
該部分指南更新內容如下,。
（1）確診主動脈二尖瓣病變（BAV）的患者，應行初步TTE評估主動脈根部及升主動脈直徑,。（Ⅰ,，C）
（2）若TTE無法準確及時的評估BAV患者主動脈根部及升主動脈直徑，推薦心臟MRI及CT檢查,。（Ⅰ,，C）
（3）應根據(jù)BAV患者主動脈大小、病變情況及家族史,，進行定期,、連續(xù)的檢查主動脈根部及升主動脈情況。（Ⅰ，C）
（4）若心超顯示患者主動脈根部及升主動脈直徑＞45 mm或每年進展＞3 mm,，推薦每年檢查主動脈直徑,。（Ⅰ，C）
（5）若心超顯示患者主動脈根部及升主動脈直徑＞50 mm或每年進展＞3 mm,，應使用其他影像學檢查手段確診,。（Ⅰ，C）
（6）對于BAV患者群體,，以下情況適宜升主動脈手術治療：主動脈根部及升主動脈直徑＞55 mm,；主動脈根部及升主動脈直徑＞50 mm且存在其他風險因素；主動脈根部及升主動脈直徑＞45 mm且準備接受主動脈瓣膜置換術,。（Ⅰ,，C）
（7）若BAV患者擴張后主動脈根部＞40 mm，可考慮使用β受體阻滯劑治療,。（Ⅱb,，C）
（8）應考慮患者一級親屬篩查,。（Ⅱa,，C）
（9）若BAV患者或彈性組織缺乏患者擴張后主動脈根部＞40 mm，不推薦高靜態(tài)復合下的等長收縮訓練,。（Ⅲ,，C）
3.主動脈縮窄
有關主動脈縮窄介入治療的新指南要點如下。
（1）對于上下肢血壓相差＞20 mmHg的患者群體,，無論其是否存在癥狀,，只要出現(xiàn)上肢高血壓（成人＞140/90 mmHg）、運動后腹部血壓異?；蜃笫耶惓７屎?，均應考慮介入治療。（Ⅰ,，C）
（2）若高血壓患者主動脈縮窄超過50%且縮窄不依賴壓力梯度,，可考慮介入治療。（Ⅱa,，C）
（3）若高血壓患者主動脈縮窄超過50%且縮窄不依賴壓力梯度及血壓情況,，可考慮介入治療。（Ⅱb,，C）
九,、主動脈粥樣硬化病變
主動脈粥樣硬化病變具體類型包括血栓栓塞性主動脈疾病、移動型主動脈血栓,、動脈粥樣硬化動脈閉塞,、主動脈鈣化及珊瑚礁主動脈。
ESC2014指南主動脈斑塊治療要點如下,。
（1）若患者出現(xiàn)主動脈粥樣硬化病變,，推薦使用常規(guī)預防措施控制風險因素,。（Ⅰ，C）
（2）若在臨床診斷卒中或周圍血管栓塞過程中發(fā)現(xiàn)主動脈斑塊,，應根據(jù)患者適應癥情況選擇抗凝治療或抗血小板治療,。（Ⅱa，C）
（3）不推薦行預防性手術移除高危主動脈斑塊,。（Ⅲ,，C）
十、主動脈炎（略）
十一,、主動脈腫瘤（略）
十二,、主動脈疾病長期隨訪
ESC2014指南特別強調了主動脈疾病長期隨訪對于患者預后的重要作用，并著重介紹了影像學的隨訪意義,，以下為指南要點,。
慢性主動脈夾層隨訪
（1）推薦使用CT造影或MRI確診慢性主動脈夾層。（Ⅰ,，C）
（2）為了盡快探明患者并發(fā)癥征象,，應采用初始密切影像學監(jiān)測。（Ⅰ,，C）
（3）對于無癥狀型慢性升主動脈夾層患者,，可考慮擇期手術。（Ⅱa,，C）
（4）對于慢性主動脈夾層患者,，應控制其血壓＜130/80 mmHg。（Ⅰ,，C）
（5）對于復雜B型AD,，推薦使用手術治療或TEVAR。（Ⅰ,，C）
主動脈疾病血管內治療后隨訪
（6）在患者接受TEVAR或EVAR治療后,，監(jiān)測時間宜選擇術后1個月、6個月,、12個月,，然后每年進行。若出現(xiàn)異常狀況,，應縮短復查間期,。（Ⅰ，C）
（7）TEVAR或EVAR術后首選CT作為影像學檢查手段,。（Ⅰ,，C）
（8）若患者第一年未出現(xiàn)內漏或AAA囊性擴張，可考慮使用彩色多普勒超聲每年復查，及每五年行CT復查,。（Ⅱa,，C）
（9）若患者TAA＜45 mm，推薦每年復查,；若患者TAA在45至55 mm之間,，推薦每半年行影像學復查。（Ⅰ,，C）
（10）對于TEVAR或EVAR術后的年輕患者,，相比于CT，MRI復查可減少移植物的輻射暴露幅度,。（Ⅱa,，C）
（11）對于開放性主動脈術后的長期隨訪，可考慮每五年行多普勒超聲或CT復查,。（Ⅱb,，C）
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