近期 Circulation 雜志刊登了 ?Wichmann 學(xué)者等的文章，通過故事進行引入,，對造影劑腎病做了綜述，一起來了解下吧,。
小故事
患者為 48 歲中年男性,，因突發(fā)胸痛入急診治療?；颊呒韧形鼰熓?、高脂血癥、2 型糖尿病,、慢性腎臟?。ㄑ◆?SCr 1.7 mg/dL; 腎小球濾過率?eGFR 47 mL/min/1.73m2）。行冠脈造影發(fā)現(xiàn),，左前降支近端有 >75% 的狹窄,。之后患者在左前降支狹窄 80% 的地方放置了藥物涂層支架?；颊邇纱谓邮芰?211 mL 造影劑（320 mgI/mL,；67.52 g 碘）?；颊?PCI 術(shù)后血肌酐 SCr 峰值達到了 2.4 mg/mL,，72 小時之后又恢復(fù)基線水平。主診醫(yī)師對他診斷為造影劑腎病,。
造影劑腎病的定義
碘造影劑問世以來就和急性腎損傷（AKI）相聯(lián)系,，急性腎損傷（AKI）是指腎功能的迅速惡化，如在靜注造影劑之后的短時間段內(nèi)發(fā)生則稱之為造影劑腎病。造影劑腎病的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)該在應(yīng)用造影劑 48 小時內(nèi)滿足以下 3 個條件中的至少 1 個：（1）和基線水平相比血肌酐 SCr 的絕對增幅 ≥ 0.3 mg/dL,；（2）和基線水平相比 SCr 的相對增幅 ≥ 50%,；（3）尿量減少至 ≤ 0.5 mL/kg/h，且持續(xù)至少 6 個小時,。
造影劑腎病的危險因素
目前廣泛接受的理論是注射造影劑前患者存在腎功能不全，其他因素還包括糖尿病,、患者脫水,、先天性心臟病、嚴(yán)重暫時性低血壓,、高齡>80 歲等,。造影劑是劑量相關(guān)的獨立危險因素，有研究建議使用單腎造影劑用量來監(jiān)測造影劑毒性,。
造影劑入路：動脈 VS. 靜脈
研究表明,，不同術(shù)式和造影劑入路不同，發(fā)生 AKI 的機率也不同,。經(jīng)導(dǎo)管動脈注入造影劑后,，出現(xiàn) AKI 的幾率高于靜脈注入。 造成上述差異的原因如下：行導(dǎo)管造影的患者一般患有進展期血管疾病,，因此發(fā)生急性腎損傷的幾率高,；導(dǎo)管造影操作本身會導(dǎo)致急性腎損傷，而后者可能會被誤診為造影劑腎病,，膽固醇結(jié)晶,、動脈斑塊碎片、血栓等可能導(dǎo)致腎髓質(zhì)微環(huán)境的變化,。
此外,，導(dǎo)管操作可能會導(dǎo)致短暫性低血壓或者心排血量減低，出現(xiàn)介入后 AKI,，也會被誤診為造影劑腎?。唤?jīng)導(dǎo)管動脈注入造影劑會導(dǎo)致腎動脈造影劑濃度過高,，增加 AKI 風(fēng)險,。
使用增強造影劑會導(dǎo)致不良后果嗎？
研究表明,，出現(xiàn)造影劑相關(guān) AKI 的患者短期和長期不良事件發(fā)生率均較高,。一年死亡率較未出現(xiàn) AKI 者高 2～5 倍。但是研究也指出這和靜脈注射造影劑無關(guān),，僅表明 AKI 能預(yù)測不良結(jié)局,。
預(yù)防措施
為此，作者對《造影劑腎病的預(yù)防建議》進行總結(jié)，主要有五點內(nèi)容,，如下：
1. 識別造影劑腎病的危險因素
1）腎小球濾過率 eGFR<30 mL/min/1.73 m2
a . 水化不佳
b. 計劃經(jīng)動脈注射造影劑
造影劑量較大
潛在心血管疾病患者或可造成更大負(fù)擔(dān)
可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定
可能導(dǎo)致動脈血栓形成
c. 已知或者疑似急性腎衰竭
2. 對腎小球濾過率?eGFR<30 mL/min/1.73 m2 又將在動脈導(dǎo)管使用造影劑者,，應(yīng)該：
1）藥物管理
避免使用諸如氨基糖甙類等腎毒性抗生素、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,、抗排斥類藥物,。
2）血容量管理
心血管狀態(tài)允許的情況下，術(shù)前 3 小時至術(shù)后 6-8 小時應(yīng)滴注 1L 的等滲生理鹽水,。
3）或選擇其他的檢查方式
3.? 使用造影劑期間應(yīng)該：
使用最小劑量,，使用?(mL)/eGFR 來評估。
使用等滲透壓顯影劑,。
4. 術(shù)后隨訪
監(jiān)測術(shù)后 48 小時的血肌酐?SCr 值,。
避免使用腎毒性藥物，直到腎功能恢復(fù),。
5. 一旦出現(xiàn)造影劑腎病,，采取緊急措施，同時注意心血管不良事件發(fā)生,。
新技術(shù)的問世帶給我們怎樣的獲益?
研究表明降低 X 線管電壓,，可減少造影劑用量，結(jié)合先進的重建技術(shù),，獲得和之前一樣甚至更清晰的影像資料,，見下圖 1 和 2。
圖 1：上圖顯示的是 84 歲老年婦女的 CTA,，A 圖可見左前降支處明顯鈣化,；B 圖是重建的平面，可見雖然鈣化嚴(yán)重,，但是狹窄并不嚴(yán)重,。以上采用第三代 CT 顯像技術(shù)，有效放射量降低至 0.31 mSv?,，造影劑用量降低至 40 ml
圖 2：上圖顯示的是 90 歲老年男性胸腹部 CT 重建影像,，患者患有主動脈瘤（白色箭頭所示）。A 為五年前影像,，管電壓 120 kV,、造影劑 100 ml; B 為五年后影像，管電壓 80 kV,、造影劑 40 ml,。有效放射量由 13.39 mSv? 降到 3.32?mSv。兩者質(zhì)量均達到診斷級別
治療
造影劑腎病重在預(yù)防,，對于有高危因素的患者,，應(yīng)盡量避免作造影檢查，如原有腎功能不全者、老年人,、脫水,、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤及高尿酸血癥等患者,。如果無替代診斷手段,，則應(yīng)在造影前補充鹽水，糾正脫水,、低血壓,、電解質(zhì)紊亂后再作造影檢查。一旦出現(xiàn) AKI ,，應(yīng)該立即治療,，筆者整理了這方面的資料如下,，供各位參考,。
1. 積極治療急性腎衰：一旦發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭，經(jīng)擴容,、利尿等仍無效者,，應(yīng)緊急透析治療并按急性腎衰處理。?
2. 他汀類：大鼠實驗中表明他汀類藥物能夠顯著抑制注射造影劑導(dǎo)致的血肌酐上升,，能夠?qū)勾笫蟮娜毖俟嘧p傷,，多項臨床隊列研究表明，造影術(shù)前服用他汀類藥物可明顯降低造影劑腎病的發(fā)生率,。
3. 維生素 C 和維生素 E：研究表明維 C 和 E 可減輕慶大霉素和順鉑造成的腎損傷,，同樣可通過抗氧化應(yīng)激來預(yù)防和治療造影劑腎病。?
4. 鈣通道阻滯藥：有動物實驗證實,，鈣通道阻滯藥能抑制造影劑所致的腎內(nèi)血管收縮,。鈣拮抗藥通過抑制細(xì)胞內(nèi)鈣的內(nèi)流防止腎缺血，并能阻斷腎血管收縮,、防止腎小管細(xì)胞死亡,。?
5. 房鈉肽（ANP）：對 CAN 具預(yù)防作用，可阻斷造影劑所致的腎血流和 GFR 降低,。在主動脈內(nèi) ANP 能減輕造影劑所致的肌酐清除率及腎血流量的降低,。?
6. 茶堿：作為一種腺苷拮抗劑，有學(xué)者認(rèn)為茶堿能夠拮抗內(nèi)源性腺苷的生成,，對造影劑引起的腎內(nèi)血管收縮具一定保護作用,。
7. 多巴胺：造影劑導(dǎo)致前列腺素釋放增加，引起血管強烈收縮,，導(dǎo)致腎小管缺血缺氧,。研究表明多巴胺可通過擴張腎血管、增加腎動脈血流來對抗造影劑引起的血流減少，降低造影劑腎病發(fā)生的可能,。?
8. 非諾多泮：和多巴胺作用類似,，可通過增加血壓正常的人的腎動脈血流量預(yù)防治療造影劑腎病。
結(jié)論
造影劑腎病可能會被夸大,，但是我們也必須重視,，因為介入技術(shù)普及面越來越廣。我們要考慮危險因素,，造影劑腎病可防可治,，需要進一步研究。
