心源性暈厥是指由心臟疾病致一過性腦供血不足而產(chǎn)生的短暫意識(shí)障礙綜合征,。心源性暈厥的病死率可達(dá) 18%～33%,，故心源性暈厥被認(rèn)為是心臟死亡的先兆，在臨床上應(yīng)引起特別關(guān)注,。其病因主要有以下幾類：
1. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢快綜合征）
竇性心動(dòng)過緩誘發(fā)的暈厥,，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，易造成反射性心動(dòng)過緩或低血壓,，伴或不伴有原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙,，從而導(dǎo)致暈厥。治療須根據(jù)心律失常的性質(zhì),、嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病,。
該類患者如應(yīng)用治療伴發(fā)房性快速性心律失常的藥物（如洋地黃、β受體阻斷藥,、鈣通道拮抗劑和胺碘酮等作用于細(xì)胞膜的抗心律失常藥物）,，會(huì)加重或誘發(fā)竇性心動(dòng)過緩的藥物而導(dǎo)致心臟停搏性暈厥。
這類情況在老年人群中常見。由于老年患者常會(huì)合并多種疾病,，所以停用這些藥物是預(yù)防暈厥的重要手段,。若藥物治療不理想，需進(jìn)行心臟起搏,。目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療發(fā)展快速,，但主要應(yīng)用于慢快綜合征的治療中，而未在暈厥治療中受到重視,。
2. 房室傳導(dǎo)阻滯
嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯與暈厥密切相關(guān),。患者以次級(jí)起搏點(diǎn)維持心律,。次級(jí)起搏點(diǎn)起搏頻率較慢,，一般在 25～40 次/分。當(dāng)次級(jí)起搏點(diǎn)延遲起搏時(shí),，使腦灌注不足而引發(fā)暈厥,。暫時(shí)性嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯除應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素外，還可以采用臨時(shí)心臟起搏,。
有研究表明,，起搏治療可顯著提高心臟阻滯患者的生存率并防止暈厥復(fù)發(fā)，起搏治療有可能挽救束支阻滯和間歇性獲得性房室傳導(dǎo)阻滯而致暈厥的患者,。
3. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速
室上性心動(dòng)過速很少引起暈厥,，但室性心動(dòng)過速常引起暈厥。引起暈厥的主要因素包括心動(dòng)過速的頻率,、血容量,、體位、是否有器質(zhì)性心臟病及外周血管反射性代償作用,、正在應(yīng)用的藥物等。導(dǎo)管消融可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴暈厥者的治療,。
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速導(dǎo)致的暈厥較常見,。藥物引起的 Q-T 間期延長(zhǎng)，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物,。心臟正?；蛴行呐K病心功能輕度受損的患者，發(fā)生室性心動(dòng)過速性暈厥應(yīng)首選藥物治療,，如胺碘酮或其他Ⅲ類抗心律失常藥,；心功能差者則應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）。
消融技術(shù)是少數(shù)幾種室性心動(dòng)過速的首選方法,。特別是右室流出室性心動(dòng)過速,，應(yīng)強(qiáng)烈推薦消融治療，而束支折返性室性心動(dòng)過速和維拉帕米敏感性左心室室性心動(dòng)過速也應(yīng)推薦消融治療，束支折返性室性心動(dòng)過速伴有嚴(yán)重左心功能障礙的患者也植入 ICD,。有前瞻性研究顯示,，相比于傳統(tǒng)藥物治療，ICD 治療室性心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)更低,，雖然該研究并非針對(duì)暈厥,，但室性心動(dòng)過速伴嚴(yán)重的左室障礙導(dǎo)致暈厥者也同樣適用，應(yīng)及早植入 ICD,。
4. 遺傳性離子通道病
遺傳性離子通道病可引發(fā)室性心律失常從而進(jìn)一步導(dǎo)致暈厥和猝死,，最常見的是長(zhǎng) Q-T 間期綜合征（LQTS）和 Brugada 綜合征。
遺傳性長(zhǎng) Q-T 間期綜合征主要與心室交感神經(jīng)張力增強(qiáng),，或與延遲后除極所致的觸發(fā)活動(dòng)有關(guān),，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）。??????
Brugada 綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病,，胸前導(dǎo)聯(lián) V1-3 ST 段抬高為其表現(xiàn),，易產(chǎn)生多形性室性心動(dòng)過速，心電圖具有特征性改變,，但可為間歇期出現(xiàn),，或需要藥物（如普魯卡因胺）誘發(fā)。Brugada 綜合征伴暈厥者 2 年內(nèi)發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)為 30%,，主要治療手段為植入 ICD,。
5. 永久性起搏器和心臟復(fù)律除顫器故障導(dǎo)致的暈厥
植入永久性起搏器和 ICD 的患者很少引起先兆暈厥或暈厥，即使出現(xiàn)暈厥一般也與之無關(guān),。相關(guān)的暈厥可能是脈沖發(fā)生器電池耗盡,、電極脫位等引起的，應(yīng)及時(shí)采取替換電池,、重置電極等排除故障的措施,。「起搏器綜合征」導(dǎo)致的低血壓引起的患者可重新設(shè)置起搏程序,，即可消除癥狀,，個(gè)別需要更換起搏器。ICD 如果不能有效診斷或及時(shí)治療心律失常會(huì)導(dǎo)致暈厥的發(fā)生,，應(yīng)及時(shí)重新設(shè)置 ICD 程序,。
6. 冠心病導(dǎo)致的暈厥
這類暈厥的死亡風(fēng)險(xiǎn)與左心室功能成正比，反復(fù)缺血發(fā)作導(dǎo)致的暈厥應(yīng)首先考慮心律失常,，需評(píng)估缺血程度,、心臟病變和心律失常以發(fā)現(xiàn)潛在的致命性危害。由于血管重建后不能改善導(dǎo)致心律失常的心肌病變,，因此血管重建后仍需對(duì)心律失常評(píng)估,。但急性心肌梗死時(shí)所產(chǎn)生的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)無須進(jìn)行評(píng)估,，尤其是左室功能正常者。
評(píng)估后冠心病暈厥患者應(yīng)該進(jìn)行電生理檢查以發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過速和評(píng)價(jià)猝死風(fēng)險(xiǎn),。冠心 病暈厥患者若誘發(fā)出單形性室性心動(dòng)過速應(yīng)植入 ICD,，無論左室射血分?jǐn)?shù)高低。
7. 非缺血性擴(kuò)張型心肌病
暈厥可增加非缺血性擴(kuò)張型心肌病的病死率,，由于自限性室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心搏驟停而造成暈厥,。其鑒別診斷包括心律失常、肺栓塞和直立性低血壓等,。
心功能不全導(dǎo)致的心律失常性暈厥較為常見,，此類患者的神經(jīng)反射功能異常，加上抗心力衰竭藥物（ACEI,、β受體阻斷藥）的影響,，易致暈厥的發(fā)生。此類暈厥患者的恰當(dāng)治療方案尚不明確,，沒有證據(jù)支持應(yīng)用抗心律失常藥物,。大規(guī)模研究顯示無暈厥的嚴(yán)重心臟病患者應(yīng)用除顫器治療有效，有利于改善存活率,，顯著降低心源性猝死的危險(xiǎn)性,。由于暈厥可能進(jìn)—步增加非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者心源性猝死的危險(xiǎn)性，因此通過植入 ICD 的治療方案有一定的合理性,。
8. 其他器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的暈厥
1）肥厚型心肌病暈厥是其猝死的重要危險(xiǎn)因素,，特別是反復(fù)發(fā)作或在運(yùn)動(dòng)中發(fā)作者。除自限性室性心動(dòng)過速外,，也可由其他原因引發(fā),，如室上性心動(dòng)過速、緩慢性心律失常,，運(yùn)動(dòng)中血壓不能正常升高,、嚴(yán)重的流出道梗阻和血管迷走反射性暈厥等。頻繁非持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心肌顯著肥厚是決定風(fēng)險(xiǎn)高低的主要因素,?；驒z查有助于發(fā)現(xiàn)高危患者,，有研究顯示高?；颊咧踩?ICD 有效,。
2）致心律失常性右室心肌病
表現(xiàn)為室性心動(dòng)過速,，心室肌由脂肪和纖維組織取代，好發(fā)于右心室游離壁,，為此類疾病的特征性臨床表現(xiàn)和病理改變,。30%～50% 的患者有家族史，也可出現(xiàn)散發(fā)病例，但其臨床過程不同,。心電圖,、心臟超聲和心室造影對(duì)診斷有重要意義。＜35 歲的患者猝死率高達(dá) 20%,，為青少年猝死的主要遺傳性疾病,。猝死可首發(fā)，但多表現(xiàn)為室性期前收縮,、暈厥或伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)性室性心動(dòng)過速,。暈厥是另一個(gè)惡性表現(xiàn)。近幾年研究發(fā)現(xiàn)植入心臟復(fù)律除顫器有效,。
3）其他器質(zhì)性心肺疾?。òǚ嗡ㄈ⒎蝿?dòng)脈高壓,、主動(dòng)脈狹窄,、心臟壓塞、心房粘液瘤,、二尖瓣狹窄等）機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)障礙,、心律失常和神經(jīng)反射性機(jī)制等，呈多源性,，必要時(shí)行手術(shù)治療,。
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