一、變異性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛是一回事嗎,？
這兩個(gè)心絞痛還真不完全等同,，有時(shí)會(huì)相互交錯(cuò)，治療上也存在區(qū)別： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
二,、關(guān)于拜阿司匹林服用的幾點(diǎn)問題
1. 餐前服還是餐后服,？
阿司匹林的腸溶片應(yīng)該空腹服用。主要原因是腸衣在強(qiáng)酸性環(huán)境中是不溶解的,?？崭?fàn)顟B(tài)下,，胃內(nèi)呈酸性,，而十二指腸內(nèi)的 pH 值＞7。故不會(huì)對胃黏膜產(chǎn)生直接的刺激與損傷作用,。若餐后服用,，某些食物可以改變胃內(nèi)的酸堿環(huán)境,，可能會(huì)導(dǎo)致藥物在胃內(nèi)溶解，從而加重胃內(nèi)不良反應(yīng),。
2. 早上吃還是晚上吃,？
目前說法不一，個(gè)人認(rèn)為根據(jù)其機(jī)理,，阿司匹林對于血小板的抑制作用是不可逆性的,，一旦達(dá)到穩(wěn)態(tài)，抗血小板作用可以持續(xù) 7～10 天,，所以之后早上服用還是晚上服用或許沒有太大區(qū)別,。
3. 出現(xiàn)出血癥狀是否停用阿司匹林？
假如冠心病特別是植入支架后的患者,，在服用阿司匹林期間出現(xiàn)了出血表現(xiàn)該怎么辦,？這是一個(gè)常見卻又非常棘手的現(xiàn)實(shí)問題。目前對于這個(gè)問題的臨床觀察研究較少,，也可能很少有專家愿意冒著風(fēng)險(xiǎn)去探索這問題,。
近期發(fā)表在 Gastroenterology 雜志上的一項(xiàng)研究，對阿司匹林相關(guān)下消化道出血后,，復(fù)發(fā)性下消化道出血和嚴(yán)重心血管事件的長期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估,。多變量分析顯示，阿司匹林使用是再出血的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子,，但是其可防止心血管事件和患者死亡,。實(shí)際上該文章的意思就是下消化道出血停止后，如果繼續(xù)服用阿司匹林可增加消化道出血的復(fù)發(fā),，但是心血管事件會(huì)減少,。
個(gè)人意見認(rèn)為，在服用阿司匹林時(shí),，如果出現(xiàn)了急性出血應(yīng)立即停用阿司匹林,，但是出血停止后，應(yīng)權(quán)衡利弊,。如果是重要臟器出血,，再出血會(huì)危及生命，那么應(yīng)該停止使用阿司匹林,，如果非重要器官出血停止后,，根據(jù)利害關(guān)系可酌情使用阿司匹林，但應(yīng)密切觀察,。
三,、冠心病應(yīng)用調(diào)脂類藥物需要多長時(shí)間？
按照《2015 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)》要求，使用他汀類藥物使血脂達(dá)標(biāo)后,，應(yīng)堅(jiān)持長期用藥,，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無特殊原因不應(yīng)停藥,。停用他汀類藥物后血脂升高甚至反跳,，使心血管事件及死亡率明顯增加。
指南上似乎已經(jīng)給了我們正確的答案,，那就是一旦確診為冠心病特別是高?；颊撸瑧?yīng)長期服用他汀類藥物,。但是他汀類藥物的不良反應(yīng)也不容忽視,，而且目前他汀類藥物最長的臨床研究也不超過 10 年，或可認(rèn)為 10 年內(nèi)冠心病患者服用他汀類藥物是獲益的,。如何抉擇他汀類藥物的使用時(shí)間,，仍需進(jìn)一步探索，目前來講沒有更有說服力的臨床試驗(yàn)去確定他汀類的使用時(shí)間,，我們至少要求患者服用他汀類藥物 10 年,。
四、硝酸酯類藥物耐藥了怎么辦,？
在冠心病的治療過程中,，硝酸酯類藥物常常被廣泛應(yīng)用。但是硝酸酯類藥物容易耐藥也是臨床醫(yī)生知道卻又易忽略的問題,，如何避免或者減少硝酸酯類藥物耐藥性呢,？
一般認(rèn)為任何硝酸酯類制劑連續(xù)應(yīng)用 48～72 h 后，均可產(chǎn)生耐藥,，而經(jīng)過一個(gè)短的停藥期 (24 h) 后,，耐藥迅速消失。有研究表明,，靜脈硝酸甘油較硝酸異山梨酯更易產(chǎn)生耐藥性,，但是當(dāng)持續(xù)靜脈輸注硝酸異山梨酯產(chǎn)生耐藥性時(shí)，通過追加劑量仍可達(dá)到藥物療效,。另外有研究表明,，巰基供體類藥物、β受體阻滯劑,、他汀,、ACEI 或 ARB 以及肼苯噠嗪等藥物可能對預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益。
五,、室性心律失常都可以用胺碘酮治療嗎,？
胺碘酮不但是個(gè)「萬人迷」，而且是心律失常領(lǐng)域的「常勝將軍」，由于在臨床上胺碘酮對大多數(shù)快速心律失常都有顯著療效,，深受大家喜歡，也被認(rèn)為該藥副作用較小,、安全,。
實(shí)際上胺碘酮副作用較多，目前已經(jīng)被列為二線抗心律失常藥物,，（胺碘酮的副作用在丁香園四葉蟲版主論述的「胺碘酮的 16 種死法」中也曾詳細(xì)敘述）,，因此嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證非常重要。需要說明的一點(diǎn),，胺碘酮并不是所有室性心律失常都可以應(yīng)用,，沒有器質(zhì)性心臟病的功能性室性早搏是不推薦應(yīng)用胺碘酮的。
參考文獻(xiàn)
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