簡要病史
87 歲男性，因「雙下肢浮腫伴胸悶,、氣急半月」入急診,，胸悶氣急呈陣發(fā)性,，活動耐量較前下降，活動后氣促,，休息后改善,。無夜間陣發(fā)性呼吸，無明顯咳嗽,、咳痰,，無發(fā)熱。
原有糖尿病史十余年,，長期服用二甲雙胍,，否認高血壓病、心臟病史,，無慢性咳喘史,。
查體：T：36.5℃，P：103 次/分,，R：20 次/分,，BP：162/80 mmHg，SPO2?86%,。頸靜脈無怒張,，兩肺濕羅音，心率 103 次/分,，心律欠齊有早搏,，無雜音，下肢明顯浮腫,。
急查血常規(guī)：WBC 6.19*109/L,，N% 55.2%，Hb 110 g/L,。
POCt(point-of-care testing, 即時檢驗) 心梗三項,、NT-proBNP: 均正常；
動脈血氣：pH 7.450,，pCO2?30.0 mmHg,，pO2?73.0 mmHg，HCO3?20.9 mmol/L,；
急診白蛋白 38.7 g/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶 17U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 16U/L,，肌酐 105umol/L,，鉀 3.81 mmol/L；
心電圖：竇性心律,，房早伴差異性傳導,，前側(cè)壁導聯(lián) ST 段壓低,。
床旁心超:1. 左房稍增大。2. 提示二尖瓣,、三尖瓣,、主動脈瓣輕度關閉不全。3. 輕中度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓 50.6 mmHg）,。4. 左心室收縮功能正常低值,。EF 50.7%
雙下肢血管彩超：雙下肢動脈硬化、粥樣斑塊形成,，雙下肢動脈及深靜脈血流通暢,；
胸部平掃診斷: 兩肺炎癥伴兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)下葉為著,，左肺下葉部分膨脹不全,。
CTA：未見肺栓塞
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心內(nèi)科的會診意見：患者無基礎心臟病史，NT-proBNP 正常,，心超 EF 50.7%,，對于 87 歲的年齡尚可接受，并無明顯心力衰竭,，CT 示兩肺滲出炎癥,，目前以肺炎為主，合并有胸腔積液及呼吸衰竭,。
總而言之,，沒啥心內(nèi)科的事。于是請呼吸科會診,。
先分析一下浮腫（edema）的原因
按照上圖水腫的診斷流程逐步考慮,，該患者：
1)??? 雙側(cè)胸腔積液伴雙下肢浮腫，不屬于局部水腫,；
2)??? 白蛋白不低,；
3)??? 無頸靜脈擴張/怒張，查 UCG 的 EF（射血分數(shù)）50.7%,；
4)??? 急查血肌酐,、尿素氮正常，尿常規(guī) WBC,、RBC（-）,，尿蛋白（+），腎衰無依據(jù),；
5)??? 患者有糖尿病史,，長期服用二甲雙胍，查閱說明書,，此藥并無水腫的副作用,，患者近期并無其它服藥史。難道是甲狀腺功能減退癥,？但很快甲狀腺功能檢測出來了,，在正常范圍。
診斷思路陷入了「死循環(huán)」,，是哪個環(huán)節(jié)疏漏了,？
問題一：X 線檢查肺上有滲出一定是肺炎？
根據(jù)《2016 中國 CAP 的診治指南》：
CAP 的診斷必須要除外結(jié)核及其它非感染性疾病,，其中包括肺水腫,，所以肺上有滲出并不能完全確定是肺炎，診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查,。
心衰也可以引起水腫,，難道心衰才是「真兇」？
非急性起病的心衰的診斷流程：
問題二：心超 EF 正常能否排除心衰,？
射血分數(shù)（ejection fraction,，EF）是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，是個容積比率指標,。心衰的描述主要基于左室射血分數(shù)（LVEF）,。
LVEF<40% 的心衰稱為射血分數(shù)降低性心衰（HF with reduced EF,HFrEF）;
LVEF ≥ 50% 的心衰稱為射血分數(shù)保留性心衰（HF with preserved EF,HFpEF）;
LVEF40%～49% 之間者稱為中間范圍射血分數(shù)心衰（HF with mid-range EF,HFmrEF）。
基于 EF 的心衰（HF）定義：
HFpEF 的診斷仍然是個挑戰(zhàn),，LVEF 正常時心衰的癥狀體征常無特異性,，很難與其它疾病鑒別。對于老年人,，特別是有合并癥的,，若無明顯的中心性液體過負荷的體征，診斷慢性 HFpEF 比較困難,，目前還沒有可用的金標準,。
LVEF<40% 對于心衰的診斷價值較大，但 EF 正常并不能完全排除心衰,，此患者 EF 雖然有 50.7%,，但是 NT-proBNP 升高，心超有結(jié)構(gòu)性改變,，結(jié)合臨床還是可以診斷為 HFpEF,。
問題三：NT-proBNP 正常能否排除心衰？
利鈉肽生物標志物結(jié)合臨床判斷,，有助于急慢性心衰的診斷,，特別是對于不明原因呼吸困難的診斷。在急診情況下,，利鈉肽生物標志物水平的敏感性要比特異性更高,，相比之下或許更有助于用于心衰的排除診斷,。
利鈉肽偏低有利于排除心衰，利鈉肽偏高對于診斷心衰有更高的陽性預計價值,，但臨床上應注意心源性與非心源性因素均可使血漿利鈉肽升高（其中非心源性因素有：年齡增長,、貧血、腎衰,、阻塞性呼吸睡眠暫停,、嚴重肺炎、肺高壓,、危重病,、細菌性膿毒癥與嚴重燒傷）。
心衰時利鈉肽偏低的原因：
1）迅速出現(xiàn)的肺水腫,、急性二尖瓣返流,、二尖瓣狹窄、心房肌瘤與經(jīng)治療的輕度心衰,。
2）某些藥物可降低 BNP 與 NT-proBNP,，包括保鉀利尿劑、ACEI,、血管緊張素 II 受體阻滯劑等,，當然上述藥物常規(guī)用于治療心衰，不排除經(jīng)治療心衰好轉(zhuǎn)而 BNP 下降的可能性,。
3）BNP 與 NT-proBNP 對于診斷急慢性心衰的準確性,，2014 年 C. Madamanchi 等做了相應研究：
（表 1：伴呼吸困難的急慢性心衰時 BNP 與 NT-proBNP 的各自截點）
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根據(jù)上表，我們可以發(fā)現(xiàn) BNP 與 NT-proBNP 用于診斷或排除急慢性心衰,，其特異性與陰性預測值相對較低,，說明 BNP 與 NT-proBNP 即便正常也不能完全排除心衰的可能性。
回到本病例,，入院后第二天,，患者的 NT-proBNP 8520 pg/ml（正常值<450）。此患者第一天 POCT 測 NT-proBNP 正常,，而第二天放射免疫測 NT-proBNP 明顯升高,，排除 POCT 設備故障或檢測時操作不當，可考慮為上述心衰時利鈉肽偏低的原因,。
總結(jié)
心衰與肺炎的臨床表現(xiàn)可有很多相似之處,，且臨床診斷心衰比較困難，因為心衰的諸多癥狀并無特異性,，典型癥狀并不常見,，特別是心衰較輕時。當懷疑心衰時，應仔細評估與檢查,。
根據(jù)病史,、癥狀體征、炎癥指標,、心衰的生物標志物,、心電圖、影像學表現(xiàn),、心超等檢查有助于鑒別，當然有部分患者肺炎與心衰同時存在,，此時應分析以哪個為主,。心衰與肺炎的治療原則完全不同，必須仔細分析,，避免誤診誤治,。
參考文獻：
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