簡要病史
87 歲男性,，因「雙下肢浮腫伴胸悶,、氣急半月」入急診，胸悶氣急呈陣發(fā)性,，活動(dòng)耐量較前下降,，活動(dòng)后氣促,，休息后改善。無夜間陣發(fā)性呼吸,，無明顯咳嗽,、咳痰，無發(fā)熱,。
原有糖尿病史十余年,，長期服用二甲雙胍，否認(rèn)高血壓病,、心臟病史,，無慢性咳喘史。
查體：T：36.5℃,，P：103 次/分,，R：20 次/分，BP：162/80 mmHg,，SPO2?86%,。頸靜脈無怒張，兩肺濕羅音,，心率 103 次/分,，心律欠齊有早搏，無雜音,，下肢明顯浮腫,。
急查血常規(guī)：WBC 6.19*109/L，N% 55.2%,，Hb 110 g/L,。
POCt(point-of-care testing, 即時(shí)檢驗(yàn)) 心梗三項(xiàng)、NT-proBNP: 均正常,；
動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.450,，pCO2?30.0 mmHg，pO2?73.0 mmHg,，HCO3?20.9 mmol/L,；
急診白蛋白 38.7 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 17U/L,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 16U/L,，肌酐 105umol/L,，鉀 3.81 mmol/L,；
心電圖：竇性心律，房早伴差異性傳導(dǎo),，前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,。
床旁心超:1. 左房稍增大,。2. 提示二尖瓣、三尖瓣,、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全,。3. 輕中度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓 50.6 mmHg）。4. 左心室收縮功能正常低值,。EF 50.7%
雙下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化,、粥樣斑塊形成，雙下肢動(dòng)脈及深靜脈血流通暢,；
胸部平掃診斷: 兩肺炎癥伴兩側(cè)胸腔積液,，左側(cè)下葉為著，左肺下葉部分膨脹不全,。
CTA：未見肺栓塞
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心內(nèi)科的會診意見：患者無基礎(chǔ)心臟病史,，NT-proBNP 正常，心超 EF 50.7%,，對于 87 歲的年齡尚可接受,，并無明顯心力衰竭，CT 示兩肺滲出炎癥,，目前以肺炎為主,，合并有胸腔積液及呼吸衰竭。
總而言之,，沒啥心內(nèi)科的事,。于是請呼吸科會診。
先分析一下浮腫（edema）的原因
按照上圖水腫的診斷流程逐步考慮,，該患者：
1)??? 雙側(cè)胸腔積液伴雙下肢浮腫,，不屬于局部水腫；
2)??? 白蛋白不低,；
3)??? 無頸靜脈擴(kuò)張/怒張,，查 UCG 的 EF（射血分?jǐn)?shù)）50.7%；
4)??? 急查血肌酐,、尿素氮正常,，尿常規(guī) WBC,、RBC（-）,，尿蛋白（+），腎衰無依據(jù),；
5)??? 患者有糖尿病史,，長期服用二甲雙胍,，查閱說明書，此藥并無水腫的副作用,，患者近期并無其它服藥史,。難道是甲狀腺功能減退癥,？但很快甲狀腺功能檢測出來了，在正常范圍,。
診斷思路陷入了「死循環(huán)」,，是哪個(gè)環(huán)節(jié)疏漏了？
問題一：X 線檢查肺上有滲出一定是肺炎,？
根據(jù)《2016 中國 CAP 的診治指南》：
CAP 的診斷必須要除外結(jié)核及其它非感染性疾病,，其中包括肺水腫，所以肺上有滲出并不能完全確定是肺炎,，診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,。
心衰也可以引起水腫，難道心衰才是「真兇」,？
非急性起病的心衰的診斷流程：
問題二：心超 EF 正常能否排除心衰,？
射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比,，是個(gè)容積比率指標(biāo),。心衰的描述主要基于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。
LVEF<40% 的心衰稱為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF with reduced EF,HFrEF）;
LVEF ≥ 50% 的心衰稱為射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF with preserved EF,HFpEF）;
LVEF40%～49% 之間者稱為中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HF with mid-range EF,HFmrEF）,。
基于 EF 的心衰（HF）定義：
HFpEF 的診斷仍然是個(gè)挑戰(zhàn),，LVEF 正常時(shí)心衰的癥狀體征常無特異性，很難與其它疾病鑒別,。對于老年人,，特別是有合并癥的，若無明顯的中心性液體過負(fù)荷的體征,，診斷慢性 HFpEF 比較困難,，目前還沒有可用的金標(biāo)準(zhǔn)。
LVEF<40% 對于心衰的診斷價(jià)值較大,，但 EF 正常并不能完全排除心衰,，此患者 EF 雖然有 50.7%，但是 NT-proBNP 升高,，心超有結(jié)構(gòu)性改變,，結(jié)合臨床還是可以診斷為 HFpEF。
問題三：NT-proBNP 正常能否排除心衰,？
利鈉肽生物標(biāo)志物結(jié)合臨床判斷,，有助于急慢性心衰的診斷，特別是對于不明原因呼吸困難的診斷,。在急診情況下,，利鈉肽生物標(biāo)志物水平的敏感性要比特異性更高，相比之下或許更有助于用于心衰的排除診斷。
利鈉肽偏低有利于排除心衰,，利鈉肽偏高對于診斷心衰有更高的陽性預(yù)計(jì)價(jià)值，但臨床上應(yīng)注意心源性與非心源性因素均可使血漿利鈉肽升高（其中非心源性因素有：年齡增長,、貧血,、腎衰、阻塞性呼吸睡眠暫停,、嚴(yán)重肺炎,、肺高壓、危重病,、細(xì)菌性膿毒癥與嚴(yán)重?zé)齻?/p>
心衰時(shí)利鈉肽偏低的原因：
1）迅速出現(xiàn)的肺水腫,、急性二尖瓣返流、二尖瓣狹窄,、心房肌瘤與經(jīng)治療的輕度心衰,。
2）某些藥物可降低 BNP 與 NT-proBNP，包括保鉀利尿劑,、ACEI,、血管緊張素 II 受體阻滯劑等，當(dāng)然上述藥物常規(guī)用于治療心衰,，不排除經(jīng)治療心衰好轉(zhuǎn)而 BNP 下降的可能性,。
3）BNP 與 NT-proBNP 對于診斷急慢性心衰的準(zhǔn)確性，2014 年 C. Madamanchi 等做了相應(yīng)研究：
（表 1：伴呼吸困難的急慢性心衰時(shí) BNP 與 NT-proBNP 的各自截點(diǎn)）
（點(diǎn)擊圖片即可查看大圖）
根據(jù)上表,，我們可以發(fā)現(xiàn) BNP 與 NT-proBNP 用于診斷或排除急慢性心衰,，其特異性與陰性預(yù)測值相對較低，說明 BNP 與 NT-proBNP 即便正常也不能完全排除心衰的可能性,。
回到本病例,，入院后第二天，患者的 NT-proBNP 8520 pg/ml（正常值<450）,。此患者第一天 POCT 測 NT-proBNP 正常,，而第二天放射免疫測 NT-proBNP 明顯升高，排除 POCT 設(shè)備故障或檢測時(shí)操作不當(dāng),，可考慮為上述心衰時(shí)利鈉肽偏低的原因,。
總結(jié)
心衰與肺炎的臨床表現(xiàn)可有很多相似之處，且臨床診斷心衰比較困難,，因?yàn)樾乃サ闹T多癥狀并無特異性,，典型癥狀并不常見，特別是心衰較輕時(shí),。當(dāng)懷疑心衰時(shí),，應(yīng)仔細(xì)評估與檢查。
根據(jù)病史、癥狀體征,、炎癥指標(biāo),、心衰的生物標(biāo)志物、心電圖,、影像學(xué)表現(xiàn),、心超等檢查有助于鑒別，當(dāng)然有部分患者肺炎與心衰同時(shí)存在,，此時(shí)應(yīng)分析以哪個(gè)為主,。心衰與肺炎的治療原則完全不同，必須仔細(xì)分析,，避免誤診誤治,。
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