7 月 31 日,，Circulation 雜志發(fā)布了《2018 年北美房顫患者 PCI 術(shù)后抗栓治療共識》,，筆者將就共識要點進行介紹。
在臨床實踐中,，接受 PCI 支架置入的房顫患者最佳抗栓治療策略仍存在挑戰(zhàn),。接受 PCI 的房顫患者理論上需接受口服抗凝藥（oral anticoagulation OAC）和雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+P2Y12 抑制劑）的三聯(lián)抗栓治療，以降低心源性血栓和冠狀動脈血栓并發(fā)癥的風(fēng)險,。
由于三聯(lián)治療增加出血風(fēng)險,，早在 2016 年，美國和加拿大發(fā)布了房顫患者 PCI 術(shù)后抗栓治療共識,，然而隨著 2016 年的 PIonEER AF-PCI 研究 和 2017 年 RE-DUAL PCI 研究的公布,，此前的抗栓治療策略得以改寫。這兩個 RCT 研究支持 NOAC 聯(lián)合單一抗血小板治療（P2Y12 抑制劑 single antiplatelet therapy SAPT）的策略,，該策略也稱為雙聯(lián)抗栓治療,，其在降低出血并發(fā)癥方面優(yōu)于 VKA+雙聯(lián)抗血小板治療的三聯(lián)抗栓治療。
那么,，最新版《2018 年北美房顫患者 PCI 術(shù)后抗栓治療共識》又有哪些更新呢,，一起看看。
專家共識更新要點
隨著該領(lǐng)域的發(fā)展,，共識更新了接受 PCI 的房顫患者抗栓治療的相關(guān)推薦（見表 1）,。
表 1 2016 年和 2018 年專家共識關(guān)鍵點更新總結(jié)?
該共識中,，明確風(fēng)險（缺血和出血）和這類患者其它管理方面（術(shù)前、術(shù)中,、術(shù)后）的推薦仍未改變 (見圖 1),。鑒于新一代藥物洗脫支架（DES）的安全性，本文抗栓策略的推薦不考慮支架類型,。實際上,，PIonEER AF-PCI 研究和 RE-DUAL PCI 研究一致表明，不管支架類型如何,，都支持雙聯(lián)抗栓治療的獲益,。
圖 1 接受 PCI 的房顫患者管理流程圖
（APT：抗血小板治療；DES：藥物洗脫支架,；INE：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,；NOAC：非維生素 K 拮抗的口服抗凝藥,；NSAID：非甾體抗炎藥,；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；SAPT：單一抗血小板治療,；VKA：維生素 K 拮抗劑）
上圖使用 CHA2DS2-VASc 評分和 HAS-BLED 評分分別評估缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險,。
口服抗凝藥物治療
1. 治療中藥物和持續(xù)時間的選擇
推薦無禁忌證情況下，大多數(shù)患者首選 NOAC,。
PCI 前口服 VKA 的患者,，共識認(rèn)為支架置入后繼續(xù) VKA 治療是合理的，前提是患者 INR 值控制良好且無相關(guān)并發(fā)癥,。
VKA 仍是房顫合并中重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者的唯一治療選擇,，嚴(yán)重腎功能不全患者首選 VKA。
口服抗凝藥物的房顫患者,，無禁忌證下抗凝治療持續(xù)時間是終身的,。
2. 給藥方案
NOAC 應(yīng)根據(jù) RE-DUAL PCI 和 PIonEER AF-PCI 這兩個研究中給藥方式服藥。接受 PCI 的房顫患者予以 NOAC 聯(lián)合抗血小板治療的臨床試驗數(shù)據(jù)適用于達比加群和利伐沙班,。
已試驗兩種 NOAC 藥物方案,，即達比加群 (150 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制劑、110 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制劑),；利伐沙班（15 mg 1 次/日+ P2Y12 抑制劑,、2.5 mg 2 次/日+雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù) 1，6 或 12 個月）,。高血栓風(fēng)險患者優(yōu)先選擇 150 mg 達比加群給藥方案是合理的,，而高出血風(fēng)險患者可能優(yōu)先選擇 110 mg 達比加群給藥方案。
阿哌沙班和依度沙班聯(lián)合 SAPT 的兩聯(lián)治療預(yù)防卒中的相關(guān)研究正在進行中,。
使用 VKA 的患者,，INR 目標(biāo)值為治療范圍的低端（eg,2.0-2.5）
抗血小板治療
1. 藥物選擇
325 mg 負(fù)荷劑量（未服用阿司匹林患者）的阿司匹林使用后,，接受 PCI 的房顫患者予以 OAC+阿司匹林維持劑量 75-100 mg 治療。
普拉格雷和替格瑞洛的出血風(fēng)險高于氯吡格雷,。因此氯吡格雷是 P2Y12 抑制劑的選擇,。600 mg 負(fù)荷劑量的氯吡格雷使用后，應(yīng)予以維持劑量 75 mg/d,。
專家共識建議根據(jù)缺血/血栓風(fēng)險,，選擇 P2Y12 抑制劑。因此,，高缺血/血栓（eg,，ACS）和低出血風(fēng)險的患者，替格瑞洛可能是合理的治療選擇,。替格瑞洛的使用為負(fù)荷劑量 180 mg,，維持劑量 90 mg 2 次/日，維持劑量 60 mg 2 次/日尚未研究,。若替格瑞洛作為 P2Y12 抑制劑的選擇,，則不予以阿司匹林（避免三聯(lián)治療)，這在 RE-DUAL PCI 研究中得以體現(xiàn),。
普拉格雷聯(lián)合 NOAC 的治療數(shù)據(jù)有限,，但有一項小研究發(fā)現(xiàn)含普拉格雷三聯(lián)治療的出血風(fēng)險增加 4 倍。
反對常規(guī)使用血小板功能或基因檢測指導(dǎo)抗血小板治療的選擇,。
2. 治療的策略和持續(xù)時間
RCT 研究表明,，與三聯(lián)治療相比，出院后使用 OAC+P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療顯著降低了出血風(fēng)險,。
推薦大多數(shù)患者使用雙聯(lián)抗栓治療（默認(rèn)策略見圖 2）,。
圖 2 接受 PCI 的房顫患者抗栓治療管理：2018 年北美專家共識更新
（SAPT：單一抗血小板治療；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療,；OAC：口服抗凝藥物）
考慮兩聯(lián)治療的患者,，推薦 PCI 術(shù)前使用阿司匹林。在高缺血/血栓和低出血風(fēng)險的患者,，出院后繼續(xù)使用阿司匹林（ie,，三聯(lián)治療）一段時間是合理的。雖然阿司匹林治療持續(xù)時間由治療醫(yī)師決定,，但在這些患者 PCI 術(shù)后延長阿司匹林至 1 個月是合理的且很少超過 1 個月,。
兩聯(lián)治療方案持續(xù)時間和 SAPT 中止時機需考慮患者的缺血/血栓和出血風(fēng)險。
大多數(shù)患者在 1 年時應(yīng)考慮中止 SAPT,。而對于低血栓和高出血風(fēng)險的患者,，PCI 術(shù)后 6 個月中止 SAPT 是合理的。SAPT 中止后,，應(yīng)繼續(xù)予以卒中預(yù)防劑量的 OAC,。
對于高缺血/血栓和低出血風(fēng)險的患者,，繼續(xù)予以 SAPT（聯(lián)合 OAC）可能是合理的。
SAPT 治療 1 年后的選擇由治療醫(yī)師決定,，維持患者此前服用的抗血小板藥物是合理的,，而不是轉(zhuǎn)換抗血小板藥物。
參考文獻：
Dominick J. Angiolillo, Shaun G. Goodman, Deepak L. Bhatt, John W. Eikelboom, Matthew J. Price, David J. Moliterno, Christopher P. Cannon, Jean-Francois Tanguay, Christopher B. Granger, Laura Mauri, David R. Holmes, C. Michael Gibson, David P. Faxon,. Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective–2018 Update. Circulation. 2018; 138:527–536.
